成都市三級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員參與雙向轉(zhuǎn)診的意愿調(diào)查及影響因素分析

蒲欣，李亞群

雙向轉(zhuǎn)診是指以疾病的輕重緩急為參照標(biāo)準(zhǔn)，在三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)院之間對(duì)病人的診療場(chǎng)所進(jìn)行科學(xué)配置，以實(shí)現(xiàn)資源充分利用為目的的醫(yī)院管理制度或方法[1]。完善的雙向轉(zhuǎn)診制度可以有效規(guī)范醫(yī)療流程，提高醫(yī)療資源配置效率，進(jìn)而推進(jìn)分級(jí)診療就醫(yī)模式的實(shí)現(xiàn)，同時(shí)還可緩解由于大型綜合性醫(yī)院承擔(dān)超量常見病、多發(fā)病的診療任務(wù)而造成的衛(wèi)生資源浪費(fèi)，以及基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)供過于求、患者就診量過少等問題。目前雙向轉(zhuǎn)診在實(shí)施過程中存在的主要問題是“上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難”[2]，而三級(jí)醫(yī)院作為醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的龍頭，在醫(yī)療體系中處于技術(shù)壟斷地位，在雙向轉(zhuǎn)診中主要承擔(dān)下轉(zhuǎn)工作，且隨著居民生活水平的不斷提升，對(duì)高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的需求也在不斷提高，三級(jí)醫(yī)院過度擁擠的情況愈加明顯。在患者下轉(zhuǎn)工作中，三級(jí)醫(yī)院掌握著絕對(duì)話語權(quán)，單方面決定不同病情的患者應(yīng)該在何時(shí)進(jìn)行下轉(zhuǎn)。但由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)間利益分配不均、缺乏激勵(lì)機(jī)制等原因，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員對(duì)病情符合轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)的患者選擇了無視，轉(zhuǎn)診制度形同虛設(shè)，下轉(zhuǎn)空泛化現(xiàn)象愈加明顯[1]。三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員作為雙向轉(zhuǎn)診的主要執(zhí)行者，其參與意愿對(duì)推進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診的有效實(shí)施具有重大意義。鑒于此，本研究以成都市某三級(jí)醫(yī)院為例，旨在了解醫(yī)務(wù)人員參與雙向轉(zhuǎn)診下轉(zhuǎn)工作的意愿，并對(duì)影響因素進(jìn)行分析，為進(jìn)一步推進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診的有效實(shí)施提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

以成都市三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員為研究對(duì)象，采取分層隨機(jī)抽樣方法，共抽取10所醫(yī)院，根據(jù)相關(guān)資料在金牛區(qū)、錦江區(qū)、成華區(qū)等6個(gè)區(qū)中各隨機(jī)抽取已實(shí)行分級(jí)診療的1～2所醫(yī)院，每個(gè)醫(yī)院隨機(jī)抽取24名醫(yī)務(wù)人員作為調(diào)查對(duì)象，共發(fā)放問卷240份，回收有效問卷208份，有效回收率為86.7%。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在三級(jí)醫(yī)院工作且具有執(zhí)業(yè)資格；②對(duì)調(diào)查知情且自愿參加。

1.2 研究方法

1.2.1 文獻(xiàn)研究法以“two-way referral” “bidirectional referral”為關(guān)鍵詞檢索PubMed英文數(shù)據(jù)庫，以“雙向轉(zhuǎn)診” “轉(zhuǎn)診現(xiàn)狀”等為篇名或關(guān)鍵詞檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方等中文數(shù)據(jù)庫，收集雙向轉(zhuǎn)診相關(guān)文獻(xiàn)，篩選并列入?yún)⒖嘉墨I(xiàn)。

1.2.2 問卷調(diào)查法參考從紫薇等[3]研究者對(duì)醫(yī)務(wù)人員參與雙向轉(zhuǎn)診的意愿調(diào)查表，以及其他文獻(xiàn)中涉及的醫(yī)務(wù)人員參與雙向轉(zhuǎn)診意愿的影響因素[4]，經(jīng)過相應(yīng)調(diào)整，初步設(shè)計(jì)“成都市三級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員參與雙向轉(zhuǎn)診的意愿調(diào)查表”。首先在三級(jí)醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行小范圍預(yù)調(diào)查，并結(jié)合醫(yī)務(wù)人員的建議進(jìn)行修改，進(jìn)一步調(diào)整相應(yīng)內(nèi)容，形成最終調(diào)查問卷。為了保證調(diào)查表的可靠性，采用Cronbach'sα系數(shù)檢驗(yàn)法，結(jié)果顯示，各變量的Cronbach'sα系數(shù)均在0.7～0.9之間，說明各變量?jī)?nèi)部有較好的一致性，調(diào)查表的問題設(shè)置在一定程度上能夠反映實(shí)際情況。

調(diào)查內(nèi)容主要包括：①醫(yī)務(wù)人員的基本特征，包括性別、年齡、科室、職稱、學(xué)歷；②參與雙向轉(zhuǎn)診的了解程度與意愿；③雙向轉(zhuǎn)診實(shí)施現(xiàn)狀和產(chǎn)生的影響。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析方法

采用Excel錄入數(shù)據(jù)，并雙人輸入對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行一致性檢驗(yàn)。應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)調(diào)查對(duì)象的基本特征和轉(zhuǎn)診意愿進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)一步進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本特征

接受調(diào)查的208名醫(yī)務(wù)人員中，男性146人(70.2%)，女性62人(29.8%)；年齡以31～40歲為主(56.7%)，小于30歲占26.0%，41～50歲占13.9%，大于50歲占3.4%；內(nèi)科、外科分別占60.1%、39.9%；職稱以初級(jí)為主(57.2%)，中級(jí)、副高級(jí)、正高級(jí)分別占26.4%、11.5 %、4.8%；學(xué)歷以本科最多，占39.4 %，?？啤⒋T士、博士分別占12.0%、32.7%、15.9%。

2.2 雙向轉(zhuǎn)診意愿的單因素分析

將調(diào)查對(duì)象的5個(gè)基本特征(性別、年齡、科室、職稱、學(xué)歷)和9個(gè)轉(zhuǎn)診實(shí)施現(xiàn)狀(雙向轉(zhuǎn)診具體流程了解程度、增加工作壓力、影響醫(yī)院業(yè)務(wù)績(jī)效、明確的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)、法律責(zé)任劃分是否明確、是否提高了床位周轉(zhuǎn)、所在科室是否鼓勵(lì)、下級(jí)醫(yī)院是否配合、患者是否配合)作為自變量，以是否愿意轉(zhuǎn)診作為因變量分別進(jìn)行卡方檢驗(yàn)。結(jié)果顯示，科室、學(xué)歷、對(duì)雙向轉(zhuǎn)診具體流程的了解程度、是否影響醫(yī)院業(yè)務(wù)績(jī)效、是否提高床位周轉(zhuǎn)和所在科室是否鼓勵(lì)對(duì)參與雙向轉(zhuǎn)診的意愿方面，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 轉(zhuǎn)診意愿單因素分析 n(%)

2.3 醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)診意愿影響因素的多因素Logistic回歸分析

以是否愿意轉(zhuǎn)診作為因變量(賦值：1=愿意，0=不愿意)，將單因素分析中P<0.05的變量，即科室、學(xué)歷、雙向轉(zhuǎn)診具體流程了解程度、是否影響醫(yī)院業(yè)務(wù)績(jī)效、是否提高床位周轉(zhuǎn)、所在科室是否鼓勵(lì)6個(gè)變量作為自變量，納入雙向轉(zhuǎn)診影響因素的多因素Logistic回歸模型(變量進(jìn)入的顯著性水平α=0.05，變量剔除的顯著性水平α=0.10)。結(jié)果顯示，了解轉(zhuǎn)診流程、能提高床位周轉(zhuǎn)、所在科室鼓勵(lì)是影響醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)診意愿的主要因素，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)診意愿影響因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 醫(yī)務(wù)人員參與雙向轉(zhuǎn)診的意愿現(xiàn)狀

本調(diào)查顯示，有83.2%的醫(yī)務(wù)人員在患者病情合適的情況下愿意進(jìn)行轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)診意愿較高。男性愿意轉(zhuǎn)診的比例高于女性，這可能是因?yàn)檗D(zhuǎn)診流程復(fù)雜、工作量大，男性比女性更愿意承受繁重的工作。年齡為41～50歲(93.1%)的醫(yī)務(wù)人員愿意轉(zhuǎn)診的比例最高，可能是因?yàn)樘幱谠撃挲g階段和職稱的醫(yī)務(wù)人員專業(yè)知識(shí)和工作經(jīng)驗(yàn)更為豐富，對(duì)國家政策比較了解，配合度較高。內(nèi)科醫(yī)務(wù)人員愿意轉(zhuǎn)診的比例高于外科，科室差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在了解雙向轉(zhuǎn)診具體流程的情況下，醫(yī)務(wù)人員參與雙向轉(zhuǎn)診的意愿更高，與從紫薇等[3]的研究結(jié)果一致。醫(yī)務(wù)人員對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的認(rèn)知情況不同，學(xué)歷較高的醫(yī)務(wù)人員對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的認(rèn)知度高于學(xué)歷較低的醫(yī)務(wù)人員，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與陳吉兵等[5]的研究結(jié)果一致。原因可能是，在國家政策的影響和號(hào)召下，醫(yī)院對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的重視程度越來越高，為政策的實(shí)施營造了良好的氛圍。在響應(yīng)國家政策的濃厚氛圍下，醫(yī)務(wù)人員受到了潛移默化的影響，政策配合度較高。孫俐等[6]的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的認(rèn)知度不高，缺乏有針對(duì)性的培訓(xùn)、有效的激勵(lì)政策以及合理的監(jiān)督、管理、約束機(jī)制，是造成這一問題的主要原因。此外，在實(shí)際工作中，學(xué)歷較高的醫(yī)務(wù)人員所接收的宏觀信息比學(xué)歷較低的醫(yī)務(wù)人員更加豐富，再加上專業(yè)知識(shí)技術(shù)培訓(xùn)較多、內(nèi)容水平較高等原因，對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的認(rèn)知也就相對(duì)較高。

3.2 醫(yī)務(wù)人員參與雙向轉(zhuǎn)診意愿的影響因素分析

在醫(yī)務(wù)人員參與雙向轉(zhuǎn)診意愿的13個(gè)影響因素中，科室、學(xué)歷、影響醫(yī)院業(yè)務(wù)績(jī)效、對(duì)雙向轉(zhuǎn)診具體流程了解程度、科室鼓勵(lì)、床位周轉(zhuǎn)的影響尤為顯著。究其原因可能是，內(nèi)科病人多數(shù)為慢性病，疾病周期長且不可治愈，三級(jí)醫(yī)院和下級(jí)醫(yī)院所給予的具體控制措施差異不大，因此醫(yī)務(wù)人員更傾向于將患者下轉(zhuǎn)[7]。學(xué)歷在一定程度上會(huì)影響知識(shí)面的寬度，與學(xué)歷較低的醫(yī)務(wù)人員相比，學(xué)歷較高的醫(yī)務(wù)人員對(duì)國家政策更加熟悉，擁有更多接觸醫(yī)療改革信息的機(jī)會(huì)[8]，能以更加宏觀和長遠(yuǎn)的眼光看待問題，能透過雙向轉(zhuǎn)診目前存在的問題看到其實(shí)施后帶來的長遠(yuǎn)利益，因此參與意愿也相應(yīng)較高；在雙向轉(zhuǎn)診中三級(jí)醫(yī)院主要承擔(dān)下轉(zhuǎn)工作，受經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使，患者被醫(yī)院視為一種寶貴的資源[9]，將患者下轉(zhuǎn)就代表著資源的流失，醫(yī)院業(yè)務(wù)績(jī)效也將受到影響，因此醫(yī)務(wù)人員不愿意主動(dòng)將患者轉(zhuǎn)至下級(jí)醫(yī)院；醫(yī)務(wù)人員在了解具體轉(zhuǎn)診流程的情況下，能夠清楚地意識(shí)到雙向轉(zhuǎn)診是減輕三級(jí)醫(yī)院門診和病床周轉(zhuǎn)壓力的一項(xiàng)重要舉措，有利于提高醫(yī)療資源的利用率，因此參與轉(zhuǎn)診工作的意愿較高；所在科室的鼓勵(lì)不僅能反映出醫(yī)院對(duì)雙向轉(zhuǎn)診政策的重視，也是醫(yī)院決策者對(duì)該項(xiàng)政策合理性的肯定，在一定程度上能提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的認(rèn)可度，有助于激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與轉(zhuǎn)診工作。

4 對(duì)策及建議

4.1 明確統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和流程

雙向轉(zhuǎn)診順利進(jìn)行的基礎(chǔ)是統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和流程，缺乏明確的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，可能會(huì)造成雙向轉(zhuǎn)診的不暢通。目前，我國轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和程序還處于空架結(jié)構(gòu)狀態(tài)，對(duì)轉(zhuǎn)診疾病類型和具體病程尚未有明確標(biāo)準(zhǔn)，難以保證實(shí)施轉(zhuǎn)診工作的醫(yī)務(wù)人員將適合轉(zhuǎn)診的病人及時(shí)下轉(zhuǎn)到定點(diǎn)醫(yī)院。因此，國家相關(guān)部門應(yīng)盡快制定以病種分類的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)[10]，使轉(zhuǎn)診界限更加清晰，從而提高參與轉(zhuǎn)診工作醫(yī)務(wù)人員的工作效率。落實(shí)該項(xiàng)政策的重要前提是清楚劃分相關(guān)主體責(zé)任范圍[11]，與此同時(shí)，還要細(xì)化各部門的責(zé)任范圍，促進(jìn)各部門之間的信息交流與相互合作。因此,明確雙向轉(zhuǎn)診的具體操作流程，清楚劃分每一流程的實(shí)施主體和法律責(zé)任，最大限度地解決醫(yī)務(wù)人員“不知何時(shí)轉(zhuǎn)診”的問題，也有利于分級(jí)診療政策的進(jìn)一步落實(shí)。

4.2 建立轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)間的利益分配機(jī)制

醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的合理分工與合作是雙向轉(zhuǎn)診順利實(shí)施的基礎(chǔ)，機(jī)構(gòu)間合理的利益分配則是合作的核心所在[12]，因此，在轉(zhuǎn)診過程中，要注意維護(hù)下轉(zhuǎn)實(shí)踐者的利益，保證其利益不受到損害。保障參與轉(zhuǎn)診工作醫(yī)務(wù)人員的切身利益，建立激勵(lì)機(jī)制，促使醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)投身于雙向轉(zhuǎn)診工作。為了更有效地協(xié)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的經(jīng)濟(jì)利益，可以通過擬定轉(zhuǎn)診協(xié)議或者轉(zhuǎn)診合同等手段，國內(nèi)一些學(xué)者提出，要達(dá)到資源共享、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的目的，比較切實(shí)可行的辦法是組建醫(yī)院集團(tuán)[13]，同時(shí)設(shè)立利益共同體管理機(jī)構(gòu)，評(píng)估現(xiàn)有政策的落實(shí)效果，并對(duì)存在的問題予以解決[14]。只有協(xié)調(diào)好各級(jí)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)利益，避免利益分配不公平的現(xiàn)象出現(xiàn)，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)進(jìn)一步推行相關(guān)轉(zhuǎn)診政策，才有可能最大限度地激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的參與積極性。

4.3 建立針對(duì)醫(yī)務(wù)人員的激勵(lì)機(jī)制

以事業(yè)單位績(jī)效工資分布實(shí)施要求為依據(jù)，在公立醫(yī)院的績(jī)效工資中，基礎(chǔ)性績(jī)效工資與獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資的比例是7∶3，激勵(lì)性績(jī)效工資占比不高，影響參與雙向轉(zhuǎn)診醫(yī)務(wù)人員的積極性的重要原因之一是難以獲得滿意的報(bào)酬。參與雙向轉(zhuǎn)診工作與否，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的收入影響甚微，這就導(dǎo)致大多數(shù)人抱著“多一事不如少一事”的心態(tài)，不愿意積極參與雙向轉(zhuǎn)診工作。因此，應(yīng)完善薪酬激勵(lì)機(jī)制，提高薪酬水平，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員積極參與雙向轉(zhuǎn)診工作。在注重對(duì)醫(yī)務(wù)人員物質(zhì)激勵(lì)的同時(shí)，也不能忽視精神方面的激勵(lì)。將雙向轉(zhuǎn)診工作參與情況列為榮譽(yù)評(píng)定的具體參考標(biāo)準(zhǔn)之一，以醫(yī)務(wù)人員提供轉(zhuǎn)診服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量作為衡量標(biāo)準(zhǔn)，給予相應(yīng)的榮譽(yù)，增加醫(yī)務(wù)人員對(duì)參與工作的自豪感，充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的自身價(jià)值，促進(jìn)“多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得”局面的實(shí)現(xiàn)[15-16]。

4.4 提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的認(rèn)知

醫(yī)務(wù)工作者是國家實(shí)行醫(yī)療體制改革的重要紐帶，“知識(shí)更新快”是其重要的職業(yè)特點(diǎn)，這就要求其必須熟練掌握分級(jí)診療制度的具體內(nèi)容[17]。雙向轉(zhuǎn)診作為分級(jí)診療的重要環(huán)節(jié)之一，掌握其具體工作流程的重要性不言而喻。國內(nèi)有研究表明，三級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的了解程度明顯低于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員[6]，說明三級(jí)醫(yī)院對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的宣傳力度不夠，醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)知識(shí)存在缺口。因此三級(jí)醫(yī)院應(yīng)制定相應(yīng)措施對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，可通過定期開展學(xué)術(shù)講座或充分利用互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)發(fā)布相關(guān)文件等方式進(jìn)行知識(shí)宣傳，為醫(yī)務(wù)人員提供能夠在業(yè)余時(shí)間汲取新知識(shí)的便利平臺(tái)。同時(shí)，各科室內(nèi)部也可以建立專業(yè)知識(shí)考察制度，以考試的形式來檢驗(yàn)醫(yī)務(wù)人員對(duì)專業(yè)知識(shí)的掌握程度，督促他們真正掌握相關(guān)專業(yè)知識(shí)。使醫(yī)務(wù)人員了解雙向轉(zhuǎn)診的具體流程及實(shí)施的重要性，提高其對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的認(rèn)知度，營造良好的政策實(shí)施氛圍。