楊守東 張衛(wèi)星 盧浩彬 劉廣科 段晴光

【摘要】 目的：分析平掃CT進行三維重建定位穿刺點在經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（PCNL）治療復(fù)雜性腎結(jié)石手術(shù)中的應(yīng)用效果。方法：選定本院2016年1月-2020年1月收治的88例復(fù)雜性腎結(jié)石患者。以雙盲隨機抽樣法分組，對照組和觀察組各44例。對照組采用B超定位下微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療，觀察組平掃CT三維重建定位穿刺PCNL手術(shù)治療。對比兩組臨床指標、結(jié)石清除率、血清炎性因子水平、并發(fā)癥發(fā)生率、GQOL-74評分。結(jié)果：觀察組手術(shù)時間、首次下床時間及住院時間均顯著短于對照組，術(shù)中出血量顯著低于對照組（P<0.05）。觀察組結(jié)石清除率為97.73%，顯著高于對照組的84.09%（P<0.05）。術(shù)后3 d，觀察組的血清PCT、hs-CRP、IL-1β水平均顯著低于對照組（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率4.55%顯著低于對照組的20.45%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術(shù)后3個月，觀察組GQOL-74的各項評分均明顯高于對照組（P<0.05）。結(jié)論：平掃CT三維重建定位穿刺PCNL手術(shù)可有效縮短復(fù)雜性腎結(jié)石患者手術(shù)時間，提高結(jié)石清除率，減輕炎癥反應(yīng)，改善生活質(zhì)量，且術(shù)后并發(fā)癥較少，值得借鑒。

【關(guān)鍵詞】 平掃CT 三維重建定位穿刺點 經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù) 復(fù)雜性腎結(jié)石 生活質(zhì)量

The Effect of Plain CT Three-dimensional Reconstruction and Localization of Puncture Site in the Treatment of Complicated Renal Calculi with PCNL/YANG Shoudong， ZHANG Weixing， LU Haobin， LIU Guangke， DUAN Qingguang. //Medical Innovation of China， 2021， 18（07）： -149

[Abstract] Objective： To analyze the effect of plain CT three-dimensional reconstruction and localization of puncture point in percutaneous nephrolithotripsy （PCNL） for the treatment of complicated renal calculi. Method： A total of 88 patients with complicated renal calculi admitted to our hospital from January 2016 to January 2020 were selected. They were grouped by double-blind random sampling， control group and observation group each had 44 cases. The control group was treated with minimally invasive percutaneous holmium laser lithotripsy under B-ultrasound localization， and the observation group was treated with plain CT three-dimensional reconstruction localization puncture PCNL surgery. Clinical indicators， stone clearance rate， serum inflammatory factor level， complication rate and GQOL-74 score were compared between the two groups. Result： The operation time， the first time of getting out of bed and the hospital stay in the observation group were significantly shorter than those in the control group， and the intraoperative blood loss was significantly lower than that in the control group （P<0.05）. The stone clearance rate of observation group was 97.73%， which was significantly higher than 84.09% of control group （P<0.05）. On day 3 after operation， the levels of serum PCT， hs-CRP and IL-1β in the observation group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）. The incidence of complications in the observation group was 4.55%， significantly lower than 20.45% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Three months after operation， the scores of GQOL-74 in the observation group were significantly higher than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： Plain scan CT three-dimensional reconstruction localization puncture PCNL surgery can effectively shorten the operation time of patients with complicated renal calculi， improve stone clearance rate， reduce inflammatory reaction， improve the quality of life， and fewer postoperative complications， which is worthy of reference.

[Key words] Plain CT Three-dimensional reconstruction to locate the puncture point Percutaneous nephrolithotomy Complex renal calculi Quality of life

First-authors address： Chashan Hospital of Dongguan， Dongguan 523382， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.07.035

復(fù)雜性腎結(jié)石是一種臨床較為常見、難治的泌尿系結(jié)石之一，具有較高的發(fā)病率，近年來，隨著我國人們生活方式、環(huán)境、飲食結(jié)構(gòu)變化，復(fù)雜性腎結(jié)石的發(fā)生率明顯增高[1-2]。傳統(tǒng)腎切開取石術(shù)創(chuàng)傷性較大，術(shù)后機體炎癥反應(yīng)較重，容易出現(xiàn)感染等并發(fā)癥，一定程度上延長了患者的恢復(fù)時間，綜合治療效果欠佳[3-4]。平掃CT進行三維重建定位可提供結(jié)石、腎盞分支、大小以及形狀等，發(fā)現(xiàn)陰性結(jié)石，具有超聲等不可替代的作用。基于此，本研究選定本院2016年1月-2020年1月收治的88例復(fù)雜性腎結(jié)石患者進行探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選定本院2016年1月-2020年1月收治的88例復(fù)雜性腎結(jié)石患者。（1）納入標準：①均經(jīng)CT、超聲等檢查確診，存在不同程度血尿、腎區(qū)叩擊痛等癥狀;②尿檢可見晶體尿、血尿等;③年齡在18周歲以上;④臨床資料齊全、意識清醒。（2）排除標準：①合并高血壓、糖尿病等疾病者;②合并惡性腫瘤者;③中途從本研究退出者;④合并重大臟器功能障礙、衰竭者;⑤處于哺乳期、妊娠期女性;⑥合并重度貧血、營養(yǎng)不良者;⑦存在酒精、藥物濫用史者;⑧存在麻醉、手術(shù)禁忌證者;⑨合并心力衰竭、呼吸衰竭者;⑩復(fù)發(fā)肝膽結(jié)石者。以雙盲隨機抽樣法分組，對照組和觀察組各44例。患者及家屬均已簽署與本項研究有關(guān)的知情同意書，醫(yī)院倫理委員會已批準本項研究。

1.2 方法 （1）對照組采用B超定位下微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療，在插管全麻下，協(xié)助患者采取截石位，在患側(cè)逆行插管，將5F輸尿管導(dǎo)管放置腎盂部位，持續(xù)滴注生理鹽水直至腎盂充盈、擴張，而后協(xié)助患者采取俯臥位，在B超檢查下確定腎內(nèi)強回聲光團的數(shù)量、大小等，觀察腎積水情況，選擇最佳的穿刺點，成功穿刺后，將穿刺針插入導(dǎo)絲，采用筋膜擴張器從F8擴張到F18，建立經(jīng)皮腎通道，利用經(jīng)皮腎鏡找到結(jié)石，以鈥激光將結(jié)石擊碎，經(jīng)皮腎通道排出結(jié)石，對于體積較大的結(jié)石塊可以采用取石鉗取出。（2）觀察組平掃CT三維重建定位穿刺PCNL手術(shù)治療，①CT平掃、重建方法：協(xié)助患者采取仰臥位，從雙腎上腺掃描直至盆腔，包括整個泌尿系統(tǒng)，5.0 mm掃描間隔，0.9 mm掃描層厚，0.8 mm掃描螺距，300 mAs電流，120 kV管電壓。完成CT掃描后，采用Mimics軟件操作，通過手術(shù)模擬、角度測量、距離測量、三維建模、空洞處理、區(qū)域生長、圖像閾值界定、圖層設(shè)置等獲得三維畫圖，標出脊柱體表投影點，確定目標點，避開肋骨后最近的距離則為進針路徑，穿刺點為與體表的交點，穿刺點一般在11或12肋緣下，兩點連接的方向是穿刺針方向。②手術(shù)方法：在插管全麻下，協(xié)助患者采取截石位，插入輸尿管導(dǎo)管直至患側(cè)的輸尿管中，注水，協(xié)助患者改變臥位，取俯臥位，腰部為拱形，在肩胛下線與腋后線之間，斜向穿刺腎，穿刺成功之后，拔除針芯，置入斑馬導(dǎo)絲，利用筋膜擴張器從F8擴張到F18，導(dǎo)入經(jīng)皮腎鏡，建立工作通道，退出導(dǎo)絲后，詳細探查腎臟的結(jié)石情況，根據(jù)患者具體情況對鈥激光的參數(shù)進行調(diào)整，擊碎結(jié)石，將結(jié)石采用脈沖液壓灌注泵沖出體外，可采用鱷嘴鉗將體積較大的結(jié)石取出，清除結(jié)石之后，縫合并放置造瘺管。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）臨床指標：包括術(shù)中出血量、手術(shù)時間、首次下床時間及住院時間。（2）結(jié)石清除率：術(shù)后3 d，以CT復(fù)查并統(tǒng)計結(jié)石清除情況。（3）血清炎性因子：抽取所有患者5 mL空腹靜脈血，以10 cm離心半徑、3 000 r/min離心速率離心處理10 min，分離血清，置于-80 ℃冰箱中保存，以酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測降鈣素原（PCT）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、白細胞介素-1β（IL-1β），試劑均由基蛋生物科技股份有限公司提供，一切操作嚴格遵循相關(guān)標準完成。（4）并發(fā)癥發(fā)生率：統(tǒng)計性功能障礙、尿路感染、血尿發(fā)生率。（5）GQOL-74（生活質(zhì)量綜合評定問卷）評分：包括心理、物質(zhì)生活、軀體、社會四項，總分為100分，生活質(zhì)量、分值呈正相關(guān)性。量表Cronbachs α系數(shù)是0.807，信效度良好[5-6]。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 26.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組女17例，男27例;年齡23～49歲，平均（36.52±1.14）歲;病程3～14個月，平均（8.52±0.49）個月;結(jié)石類型：20例鑄型結(jié)石，24例鹿角形結(jié)石;結(jié)石直徑2.8～5.2 cm，平均（4.04±0.24）cm;體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為20～27 kg/m2，平均（23.28±0.11）kg/m2。對照組女16例，男28例;年齡24～48歲，平均（36.51±1.18）歲;病程4～13個月，平均（8.58±0.45）個月;結(jié)石類型：22例鑄型結(jié)石，22例鹿角形結(jié)石;結(jié)石直徑2.9～5.3 cm，平均（4.07±0.21）cm;BMI為20～26 kg/m2，平均（23.22±0.10）kg/m2。兩組的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床指標對比 觀察組手術(shù)時間、首次下床時間及住院時間均顯著短于對照組，術(shù)中出血量顯著低于對照組（P<0.05），見表1。

2.3 兩組結(jié)石清除結(jié)果對比 觀察組43例結(jié)石清除，占97.73%（43/44）;對照組37例結(jié)石清除，占84.09%（37/44），觀察組結(jié)石清除率顯著高于對照組（字2=4.950 0，P=0.026 1）。

2.4 兩組手術(shù)前后血清炎性因子水平對比 術(shù)前，兩組血清炎性因子水平對比（P>0.05）;術(shù)后3 d，觀察組的血清PCT、hs-CRP、IL-1β水平均顯著低于對照組（P<0.05）。見表2。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率4.55%顯著低于對照組的20.45%，差異有統(tǒng)計學意義（字2=5.090 9，P=0.024 1），見表3。

2.6 兩組手術(shù)前后GQOL-74評分對比 術(shù)前，兩組GQOL-74評分對比，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術(shù)后3個月，觀察組GQOL-74的各項評分均明顯高于對照組（P<0.05）。見表4。

3 討論

腎結(jié)石在臨床中又被稱為“尿石癥”，是指尿路中出現(xiàn)固體物，男性的發(fā)生率要明顯高于女性[7]。腎結(jié)石形成位置一般在腎臟，會留在尿液中，結(jié)石體積較小時，一般無明顯的臨床癥狀，但如果結(jié)石停留時間過長或體積較大，極易造成輸尿管阻塞，引起腹部、下背部出現(xiàn)不同程度的疼痛感，同時伴有血尿、腎區(qū)叩擊痛等癥狀[8-9]。復(fù)雜性腎結(jié)石的直徑一般在2.5 cm以上，包括異位腎結(jié)石、孤立腎結(jié)石、多發(fā)性腎結(jié)石等[10]。小結(jié)石一般可通過上下跳躍、大量飲水、服用排結(jié)石藥物等去除，對于復(fù)雜性腎結(jié)石，上述方法基本無效，往往需要手術(shù)治療[11-12]。復(fù)雜性腎結(jié)石的治療難度較大，結(jié)石清除率較低，術(shù)后容易復(fù)發(fā)，且并發(fā)癥較多，尋求一種安全、有效的手術(shù)方案成為當前臨床高度關(guān)注的內(nèi)容。

體外沖擊波碎石容易引起腎功能衰竭，不適用于復(fù)雜性腎結(jié)石的治療[13]。傳統(tǒng)腎切開取石術(shù)雖然結(jié)石清除率可高達80%以上，但手術(shù)創(chuàng)傷性較大，術(shù)后患者臥床時間較長，極易出現(xiàn)尿路感染等并發(fā)癥，安全性較差，綜合治療效果不盡人意[14]。PCNL手術(shù)具有吸石效果顯著、恢復(fù)速度快、安全性高、并發(fā)癥少、創(chuàng)傷性小等優(yōu)點，在各種類型的腎結(jié)石中均取得了顯著效果[15]。PCNL手術(shù)中通過影像學定位引道建立正確的穿刺通道和穿刺點極為重要，目前臨床常用的方法有單純CT引導(dǎo)定位、X線定位以及超聲定位等，X線圖像缺乏立體感，準確性較低。超聲可以實時監(jiān)測穿刺針的進針和方向，避免X線定位帶來的射線影響，可以可靠、準確的輔助定位，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于臨床。但是超聲對于復(fù)雜性腎結(jié)石僅僅依靠提供的二維圖像，容易受到骨骼影響、腸道氣體的影響，不能完整的提供結(jié)石、腎臟的立體結(jié)構(gòu)，增加了手術(shù)難度。通過平掃CT三維重建定位，可以準確地顯示腎臟集合系統(tǒng)的關(guān)系以及結(jié)石數(shù)目、形狀、大小等，術(shù)前幫助醫(yī)生詳細的了解結(jié)石的三維形態(tài)并準確定位，避開周圍器官組織，模擬穿刺進針的深度、角度以及部位等，通過幾何定位，測量出人體冠狀面體表與目標腎盞的角度以及體表投影，制定出準確的定位，從解剖層面上為PCNL的通道建立、穿刺定位提供準確的引導(dǎo)。本研究顯示：觀察組手術(shù)時間、首次下床時間及住院時間均顯著短于對照組，術(shù)中出血量顯著低于對照組（P<0.05），觀察組結(jié)石清除率97.73%顯著高于對照組的84.09%（P<0.05），觀察組并發(fā)癥發(fā)生率4.55%顯著低于對照組的20.45%（P<0.05），術(shù)后3個月，觀察組GQOL-74的各項評分均明顯高于對照組（P<0.05）。表明平掃CT三維重建定位穿刺PCNL手術(shù)在復(fù)雜性腎結(jié)石治療中臨床療效顯著。分析如下：PCNL手術(shù)通過結(jié)石表面以及超聲波內(nèi)部系統(tǒng)產(chǎn)生作用，靠內(nèi)部反射以及橫向振動擴張、碎裂結(jié)石，通過負壓吸引將結(jié)石吸除干凈，可減輕對腎臟組織的損傷，同時避免了吸除結(jié)石的過程中腎臟發(fā)生推移，即便是小體積的結(jié)石，也可準確吸出來，明顯提高了結(jié)石清除率。平掃CT三維重建定位利用了Z軸方向的空間分辨率、0.5 mm的層厚，達到了橫斷面空間分辨率一致水平，提高了重建圖像的質(zhì)量，消除了處理圖像上Z軸方向的階梯狀邊緣，可以一次屏氣完成，避免了呼吸運動而產(chǎn)生偽影，獲得了清晰、立體的腎實質(zhì)圖像，具有超聲等不可比擬的優(yōu)勢。

PCT是臨床常見的一種炎性因子，當機體受到創(chuàng)傷或感染時，血清PCT含量會迅速升高，是目前臨床評估感染程度的重要指標[16]。hs-CRP屬于急性時相蛋白，參與了機體病理、生理過程，具有抗炎、促炎雙重功能[17]。IL-1β也是臨床常見的促炎因子，血清IL-1β與hs-CRP含量均與腎結(jié)石患者病情嚴重程度呈正相關(guān)性。本研究顯示：術(shù)后3 d，觀察組的血清PCT、hs-CRP、IL-1β水平均顯著低于對照組（P<0.05）。表明平掃CT三維重建定位穿刺PCNL手術(shù)可有效減輕復(fù)雜性腎結(jié)石患者術(shù)后機體炎癥反應(yīng)。分析如下：平掃CT三維重建定位穿刺PCNL術(shù)中準確定位，建立通道，可準確的達到結(jié)石所在的腎盂、腎盞等位置，掌握結(jié)石的位置、形狀以及體積等，引入經(jīng)皮腎鏡，采取鈥激光快速將結(jié)石擊碎，并快速沖出碎石，提高了結(jié)石清除率，縮短手術(shù)時間，對腎臟組織的損傷較小，方便手術(shù)順利開展，一定程度上提高了機體炎癥系統(tǒng)的平衡性，抑制了PCT、hs-CRP、IL-1β等炎癥介質(zhì)釋放。

綜上所述，復(fù)雜性腎結(jié)石患者采納平掃CT三維重建定位穿刺PCNL手術(shù)治療，可有效提高結(jié)石清除率，減輕機體炎癥反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥，改善生活質(zhì)量，且手術(shù)時間較短，患者機體恢復(fù)速度加快，臨床應(yīng)用價值較高，值得將該術(shù)式進一步推廣。

參考文獻

[1]于小平，康福霞，楊艷，等.護理干預(yù)在微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合輸尿管軟鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石患者中的應(yīng)用效果[J].國際護理學雜志，2019，38（14）：2297-2299.

[2]王大明，于德新，謝棟棟，等.改良俯臥分腿位雙鏡聯(lián)合處理復(fù)雜性腎結(jié)石合并同側(cè)輸尿管結(jié)石的臨床研究[J].中華泌尿外科雜志，2019，40（9）：685-689.

[3]朱峰，陳帥奇，侯國棟，等.Ⅰ期腎穿刺造瘺后Ⅱ期經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)聯(lián)合輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石療效觀察[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學院學報，2019，36（8）：777-780.

[4]汪彬，許景東，項華.經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療對復(fù)雜性腎結(jié)石BMG、BUA的影響及臨床療效分析[J].國際泌尿系統(tǒng)雜志，2019，39（1）：60-63.

[5]彭勇，張廣云，江振強，等.胸腔鏡肺大泡切除術(shù)對氣胸患者術(shù)后VAS、GQOL-74評分的影響[J].中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學雜志，2020，15（4）：452-455.

[6]王良梅，吳大國，張莉，等.合理情緒行為干預(yù)模式對大面積燒傷患者焦慮、抑郁及生活質(zhì)量評分的影響[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2019，16（1）：125-127.

[7]高偉，王永忠，胡明坤，等.飲食調(diào)控模式建立在復(fù)雜性腎結(jié)石預(yù)防中的臨床分析[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報，2019，25（14）：2227-2229.

[8]段波，陳斌，黃海超，等.針道法輔助標準經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石的臨床研究[J].中華外科雜志，2018，56（10）：768-771.

[9]馮勇，陳文章，毛會峰，等.經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)與輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療孤立腎腎結(jié)石的臨床特點及療效分析[J].臨床醫(yī)學研究與實踐，2017，2（2）：1-3.

[10]阿不力孜·司馬義，齊飛波.逆行軟性輸尿管鏡下鈥激光碎石治療小兒腎結(jié)石的效果分析[J].國際泌尿系統(tǒng)雜志，2019，39（3）：416-418.

[11]蔡蕾，許海波，顏毅，等.燈盞花素輔助治療對體外沖擊波治療腎結(jié)石所致腎損傷的保護作用[J].國際泌尿系統(tǒng)雜志，2018，38（4）：578-581.

[12]黃文琳，滕若冰.無管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石的研究進展[J].華夏醫(yī)學，2017，30（5）：162-166.

[13]魯佩，宋日進，王子杰，等.輸尿管軟鏡聯(lián)合365 μm鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石的臨床療效及安全性分析[J].南京醫(yī)科大學學報，2019，64（8）：1193-1196.

[14]邱敏，宗亞楠，肖春雷，等.經(jīng)皮腎鏡治療腎結(jié)石合并腎盂及輸尿管纖維上皮性息肉一例報告[J].中華泌尿外科雜志，2018，39（6）：471-472.

[15]周青，舒暢，朱云海，等.經(jīng)輸尿管軟鏡碎石術(shù)與經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)在治療腎結(jié)石中的療效分析[J].貴州醫(yī)藥，2019，44（3）：427-429.

[16]黃新凱，賴海標，鐘喨，等.尿石清合劑對濕熱型泌尿系結(jié)石患者腎盂壓力、炎癥指標、尿量及鈣離子代謝影響的研究[J].陜西中醫(yī)，2019，40（3）：328-330.

[17]謝梅茂，傅龍龍，王忠軍，等.后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)與經(jīng)輸尿管鏡取石術(shù)治療老年上尿路結(jié)石患者的療效及對血清ET-1、PGE2、PGF2α的影響[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2017，14（34）：38-41.

（收稿日期：2020-06-24） （本文編輯：姬思雨）