呂得剛 張清圣 史亞斌

【摘要】 目的：探討乳腺癌放射治療中真空袋體位固定與真空袋加翼型板體位固定的應(yīng)用效果及其擺位誤差。方法：選取2019年1月-2020年4月本院收治的乳腺癌放射治療患者50例，根據(jù)固定方式的不同分為對照組與研究組，每組25例。對照組應(yīng)用真空袋體位固定，研究組應(yīng)用真空袋加翼型板體位固定。比較兩組CBCT驗證圖像偏離值與中心點平均偏差。結(jié)果：研究組首次放射治療CBCT驗證圖像的中X、Y軸偏離值均低于對照組（P<0.05），而兩組Z軸偏離值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。研究組第二周與末次放射治療CBCT驗證圖像X、Y、Z軸的偏離值均低于對照組（P<0.05）。研究組X、Y、Z軸中心點平均偏差均低于對照組（P<0.05）。結(jié)論：乳腺癌放射治療中，真空袋加翼型板體位固定可以有效減少擺位的誤差，提高擺位的精準，更好的實施治療，臨床上應(yīng)當進一步推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 乳腺癌 放射治療 真空袋 翼型板 擺位誤差

The Application of Vacuum Bag and Vacuum Bag Aerofoil Plate in the Radiotherapy of Breast Cancer and Positioning Error Analysis/LYU Degang， ZHANG Qingsheng， SHI Yabin. //Medical Innovation of China， 2021， 18（07）： -166

[Abstract] Objective： To investigate the application effect of vacuum bag and vacuum bag with aerofoil plate in the radiotherapy of breast cancer and its positioning error. Method： A total of 50 patients with breast cancer treated by radiotherapy in our hospital from January 2019 to April 2020 were selected. They were divided into control group and study group according to different fixation methods， with 25 cases in each group. The control group was fixed with vacuum bag and the study group was fixed with vacuum bag with aerofoil plate. The CBCT image deviation and the center point average deviation were compared between the two groups. Result： The deviation values of X-axis and Y-axis in the CBCT verification images of the first radiotherapy in the study group were lower than those in the control group （P<0.05）， but there was no significant difference in the deviation values of Z-axis between the two groups （P>0.05）. The deviation values of X， Y， Z axis of CBCT verification images in the study group in the second week and the last radiotherapy were lower than those in the control group （P<0.05）. X， Y， Z axis center point average deviation of the study group were lower than those of the control group （P<0.05）. Conclusion： In breast cancer radiotherapy， vacuum bag with aerofoil plate can effectively reduce the positioning error， improve the accuracy of positioning， and better the implementation of treatment， which should be further promoted in clinical application.

[Key words] Breast cancer Radiotherapy Vacuum bag Aerofoil plate Positioning error

First-authors address： Shenzhen Peoples Hospital （The Second Clinical Medical College， Jinan University; The First Affiliated Hospital， Southern University of Science and Technology）， Shenzhen 518020， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.07.039

近年來，女性常見惡性腫瘤中乳腺癌的發(fā)病率較高，并且逐漸呈現(xiàn)上升趨勢。放射治療作為乳腺癌治療的主要手段，對腫瘤靶區(qū)要求精準定位。本文基于直線加速器機載錐形束CT（cone-beam computer tomography，CBCT）比較了真空袋體位固定與真空袋加翼型板體位固定方式在乳腺癌保乳術(shù)后放射治療中的擺位誤差。不同體位固定方案的驗證圖像出現(xiàn)的偏離誤差也會有一定的差異[1]。為了更好地幫助乳腺癌患者得到有效的治療，并且保護肺組織及其他危及器官，需要保障體位的重復(fù)性和準確性[2]。真空袋固定患者的體位可以更好地符合身體特征，不僅操作簡單，同時固定精準，加上翼型板體位共同固定，在放射治療過程中有重要的意義[3]。在本次研究過程中，選取2019年1月-2020年4月本院收治的乳腺癌放射治療患者50例，分別實施真空袋體位固定和真空袋加翼型板體位固定，對比其擺位誤差，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月-2020年4月本院收治的乳腺癌放射治療患者50例。納入標準：經(jīng)過病理以及彩超、MRI確診為乳腺癌;乳房形狀出現(xiàn)變化;患者在放射治療過程中意識清醒。排除標準：患有心血管疾病或者其他的疾病導(dǎo)致腦部出現(xiàn)障礙;生存期低于1年;依從性較差。根據(jù)固定方式的不同分為對照組與研究組，每組25例。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 在定位之前，首先需要向患者講解相關(guān)的注意事項以及定位程序等，避免出現(xiàn)緊張情緒，獲得良好配合。對照組應(yīng)用真空袋體位固定。真空袋作為放射治療科常用的一種輔助裝置，是由真空閥門、特殊布面料和塑料微球組成。在對患者進行放射治療定位前，檢查真空袋是否有漏氣，保證真空袋完好，根據(jù)患者的體態(tài)程度選擇大小適宜的真空袋，將真空袋放在模擬定位機或CT定位機床面上撫平，調(diào)整內(nèi)部的填充物料，之后抽空真空袋在合適的硬度。在實施模擬固定或CT掃描前囑咐患者將上身衣物脫掉，患者仰臥在真空袋上，為保證放射治療體位的可重復(fù)性，要求患者采用自然放松姿勢、保持腋中線與治療床面平行，并且身體的中線和激光正中線重合。患者頭部放正，上揚下頜，將手臂上舉并外展輕放在真空袋上，雙手置頭頂，使患者腋窩充分暴露，同時，患者的雙腿伸直并攏。在抽取真空的過程中需要將患者的身體兩側(cè)輕微用力壓真空袋或者推擠真空袋，促使其更加的貼合人體。抽取真空后，要求患者起身一次再躺下，以利于更好的重復(fù)體位。在對患者的體位進行CT掃描后，使用激光線在體位治療處以及真空袋上做標記。身體上標記中位十字激光線，同時在真空袋上注明患者的基本信息：姓名、放射治療定位日期。研究組應(yīng)用真空袋加翼型板體位固定。要求患者全身放松，下肢伸直并攏，自然仰臥在真空袋上（真空袋平鋪在翼型板中，將翼形板放到治療床中），雙手舉過頭頂并將翼型板的手柄握住（翼型板有手柄和頭枕，將手柄孔徑位置和頭枕位置進行記錄），手握手柄位置每次保持一致，其他步驟與對照組一致。根據(jù)醫(yī)生提供的醫(yī)學(xué)影像信息或定位申請單所描述的中心，初步在患者的體表畫上三個定位標記點（或者信息采集點）再進行CT掃描，為醫(yī)生對靶區(qū)勾畫和物理師對腫瘤區(qū)的劑量計算提供方便，將掃描到的CT圖像通過網(wǎng)絡(luò)傳到放射治療計劃系統(tǒng)，進行治療計劃設(shè)計;確認患者是否需要移位或更改坐標。拍攝CBCT驗證圖像：放射治療使用的是醫(yī)科達公司的直線加速器Snergy。所有患者在首次治療及之后每周拍攝一次CBCT，使用機器自動匹配功能以同種（密度）方式進行三維數(shù)據(jù)匹配，并進行記錄。比較兩組CBCT各方向偏離值。將CBCT圖像和定位CT重建圖像自動匹配，記下擺位在X、Y、Z軸中的偏差。為了更好地減少擺位誤差的出現(xiàn)，患者從定位一直到每次CBCT都需要是兩位治療師共同操作。比較兩組中心點平均偏差。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組年齡22～70歲，平均（45.7±3.3）歲。研究組年齡24～73歲，平均（46.2±4.1）歲。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組CBCT驗證圖像偏離值比較 研究組首次放射治療后CBCT驗證圖像的X、Y軸偏離值均低于對照組（P<0.05），而兩組Z軸偏離值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。研究組第二周與末次放射治療CBCT驗證圖像X、Y、Z軸的偏離值均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組中心點平均偏差比較 研究組X、Y、Z軸中心點平均偏差均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

在乳腺癌的治療過程中，放射治療屬于長期性的過程，并且需要多次重復(fù)擺位。將精確定位、精確計劃設(shè)計、精確治療作為核心的調(diào)強放射治療以及適形放射治療逐漸普及到臨床中，對于固定位置的擺位和選擇精確度要求也會越來越高[4]。根據(jù)研究顯示，在放射治療過程中，如果身體出現(xiàn)移位，會導(dǎo)致體位誤差的出現(xiàn)，不僅會降低腫瘤局部的控制率，還可以導(dǎo)致靶區(qū)劑量不充足，甚至還會導(dǎo)致患者周圍的正常器官受到照射，進而引發(fā)后遺癥以及其他并發(fā)癥等[5]。乳腺癌的放射治療，因為部位比較特殊，相關(guān)器官活動比較大，所以要更加注重固定[6]。目前臨床中固定的方法有很多種，包括：熱塑型體膜、乳腺托架、真空袋等[7]，其中熱塑型體模固定會導(dǎo)致患者的皮膚出現(xiàn)反應(yīng)，所以被淘汰，大多應(yīng)用乳腺托架、真空袋進行固定[8]。

真空袋可以根據(jù)醫(yī)療中需要的治療計劃要求，對患者的身體形態(tài)進行靈活的調(diào)整，促使各部位都得到支撐，體位更加的精準。對于治療后影響上肢功能的患者，將體位擺放好，可以減少保持體位的難度[9]。真空袋上所做的標記是中線激光線延長線，重復(fù)性較高[10]?；颊咚鶚擞浀臄?shù)據(jù)在真空袋上，如果出現(xiàn)皮損變形，一切皆需要重來。所以在使用過程中要注意專柜放置、輕拿輕放。在使用之前均需要對真空袋檢查是否出現(xiàn)變軟變形，如果發(fā)生漏氣要及時重新制作，如果出現(xiàn)輕微的漏氣要立即抽氣。在使用過程中要叮囑患者不要攜帶尖物、硬物避免將其刺破[11]。同時不要擠壓兩側(cè)，避免變形導(dǎo)致誤差的出現(xiàn)。

固定的體位可以有效地幫助乳腺癌放射治療實現(xiàn)精確治療、精確計劃設(shè)計、精確定位。有學(xué)者認為，臨床中少數(shù)的固定技術(shù)可以真正地固定，在放射治療過程中使用固定技術(shù)，也會導(dǎo)致體位不確定性因素的發(fā)生。部分學(xué)者表示，在放射治療的過程中，使用真空袋加翼型板體位固定可以加強擺位的精準度[12]。

在治療前，需要嚴格按照相關(guān)技術(shù)的要求以及治療部位的要求進行。與此同時還需要借助體位輔助器找到放射治療合理的體位，給予患者舒適的環(huán)境[13]。經(jīng)過相關(guān)的調(diào)整之后，才可以促使患者的體位和輔助裝置形成類似的需要結(jié)構(gòu)[14]。之后利用模擬定位機以及模擬CT等影像設(shè)備，可以有效地對乳腺位置的坐標系和靶區(qū)中心坐標系進行最后的確定。對坐標系確定成功后，可以有效確定體位和靶區(qū)輔助裝置的關(guān)系、靶區(qū)的相對范圍等[15]。乳腺癌患者在日常生活中會因為器官的運動和呼吸，導(dǎo)致相關(guān)的組織、器官、靶區(qū)等不斷擴大，加上肌肉的緊張和皮膚的張力之間有差異，進而使體位輔助器和需要治療的部位轉(zhuǎn)移[16]。

在乳腺癌患者放射治療過程中，會出現(xiàn)擺位誤差，這也是臨床中常見現(xiàn)象，其中有隨機誤差和系統(tǒng)誤差。系統(tǒng)性的誤差是患者在所有治療中出現(xiàn)的誤差平均值，而隨機誤差是患者每次誤差減系統(tǒng)誤差[17]。系統(tǒng)性的誤差會有收斂性，隨機產(chǎn)生的誤差有發(fā)散性。在放射治療中可以增加固定的器材，對固定體位技術(shù)進行改進，減少頭腳方向出現(xiàn)的隨機誤差，但是對于左右方向和上下方向出現(xiàn)的隨機誤差沒有辦法減少。

本研究結(jié)果顯示，研究組首次放射治療CBCT驗證圖像的中X、Y軸偏離值均低于對照組（P<0.05），而兩組Z軸偏離值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;研究組第二周與末次放射治療CBCT驗證圖像X、Y、Z軸的偏離值均低于對照組（P<0.05）;研究組X、Y、Z軸中心點平均偏差均低于對照組（P<0.05）。這是因為：（1）使用真空袋加翼型板體位固定可以有效克服因為皮下脂肪的松弛度以緊張度帶來的誤差，固定患者的手臂和頭部，促使手臂和頭部保持在相對的位置，擺位時要確定體位是否已經(jīng)固定和重復(fù)，進而改善擺位的重復(fù)性和定位準確性，保證放射治療計劃實施，提高照射的精準度[18]。（2）真空袋加翼型板體位固定可以有效幫助擺位精度不斷提高，為之后的外放范圍做基礎(chǔ)，保證靶區(qū)處方劑量有效的情況下對周圍的器官和正常組織進行控制，這樣可以降低正常器官和組織受到放射損傷發(fā)生的概率[19]。（3）真空袋加翼型板體位固定會延長擺位和定位的時間，在部分程度中增加了醫(yī)生的工作量，但是可以提高擺位精準度，幫助患者得到更加準確的治療[20]。

綜上所述，乳腺癌放射治療中，真空袋加翼型板體位固定可以有效減少擺位的誤差，提高擺位的精準，更好的實施治療，臨床上應(yīng)當進一步推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2020-06-24） （本文編輯：田婧）