陳立波 朱迪 梁旭光

【摘要】 目的：探討尼莫地平聯(lián)合微創(chuàng)穿刺抽吸術(shù)治療對高血壓性腦出血（hypertensive cerebral hemorrhage，HCH）患者腦血流動力學(xué)的影響。方法：選取2018年1月-2019年12月本院收治的HCH患者72例，依據(jù)不同治療方式分成對照組和研究組，各36例。對照組使用微創(chuàng)穿刺抽吸術(shù)治療，研究組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用尼莫地平。比較兩組的臨床總有效率，治療前后的NIHSS評分水平、臨界壓力（CP）、平均血流量（Qmean）、外周阻力（Rv）及平均血流速度（V）水平。結(jié)果：研究組的總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后7、14 d，研究組NIHSS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后，研究組患側(cè)CP、Qmean、Rv及V水平與治療前、對照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：給予HCH患者聯(lián)合使用尼莫地平與微創(chuàng)穿刺抽吸術(shù)進(jìn)行治療可顯著提高有效率，降低患者的NIHSS評分，改善患者的腦血流動力學(xué)指標(biāo)水平，促進(jìn)腦部血液的循環(huán)。

【關(guān)鍵詞】 高血壓性腦出血 尼莫地平 微創(chuàng)穿刺抽吸術(shù) 腦血流動力學(xué)

Effect of Nimodipine Combined with Minimally Invasive Puncture-aspiration on Cerebral Hemodynamics in Patients with Hypertensive Cerebral Hemorrhage/CHEN Libo， ZHU Di， LIANG Xuguang. //Medical Innovation of China， 2021， 18（01）： 0-080

[Abstract] Objective： To investigate the effect of Nimodipine combined with minimally invasive puncture-aspiration on cerebral hemodynamics in patients with hypertensive cerebral hemorrhage （HCH）. Method： A total of 72 HCH patients admitted to our hospital from January 2018 to December 2019 were selected and divided into the control group and the study group， according to different treatment methods， 36 cases in each group. The control group was treated with minimally invasive puncture-aspiration， the study group was based on the control group treated with Nimodipine. The clinical total effective rate， NIHSS score level， critical pressure （CP）， mean blood flow （Qmean）， peripheral resistance （Rv）， and mean blood flow velocity （V） levels before and after treatment were compared between the two groups. Result： The total effective rate of the study group was higher than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. 7 and 14 days after treatment， NIHSS scores in the study group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment， the CP， Qmean， Rv and V levels of the affected side in the study group were statistically significant compared with those before treatment and in the control group （P<0.05）. Conclusion： The combination of Nimodipine and minimally invasive puncture-aspiration can significantly improve the effective rate， reduce the NIHSS score， improve the level of cerebral hemodynamic indexes， promote the circulation of blood in the brain.

[Key words] Hypertensive cerebral hemorrhage Nimodipine Minimally invasive puncture-aspiration Cerebral hemodynamics

First-authors address： Chifeng City Hospital of Inner Mongolia， Chifeng 024000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.01.020

高血壓性腦出血（hypertensive cerebral hemorrhage，HCH）在臨床當(dāng)中好發(fā)于年齡超過50歲的中老年群體[1]。導(dǎo)致患者發(fā)病的主要原因?yàn)檠獕核缴呤沟脝挝谎苊娣e當(dāng)中的血液增加對管壁產(chǎn)生的壓力，而這一壓力已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過血管壁自身彈性能夠承受的壓力范圍，進(jìn)而使得血管發(fā)生破裂并出血，對腦組織產(chǎn)生擠壓，導(dǎo)致腦組織發(fā)生移位，顱內(nèi)壓力水平增高，以致患者發(fā)病[2]。與此同時(shí)，發(fā)病時(shí)血管會出現(xiàn)痙攣，使得血管的管腔變狹窄，不能正常的通過血流，時(shí)間一長就會導(dǎo)致血管被堵塞而發(fā)生栓塞，出現(xiàn)腦部缺氧，對血腫的吸收產(chǎn)生不利影響[3]。微創(chuàng)穿刺抽吸術(shù)是臨床中對HCH患者進(jìn)行治療時(shí)的一種常用微創(chuàng)外科手術(shù)治療方式。尼莫地平屬于鈣拮抗劑類藥物，可以十分容易的通過自身的血腦屏障，在神經(jīng)細(xì)胞及腦血管發(fā)生作用，同時(shí)還能夠?qū)δX血管產(chǎn)生選擇性的擴(kuò)張作用，使得腦血流量增加的同時(shí)不會對腦代謝產(chǎn)生影響[4]。本次研究選取2018年1月-2019年12月本院收治的HCH患者72例，觀察聯(lián)合使用尼莫地平與微創(chuàng)穿刺抽吸術(shù)治療的效果，以供臨床參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月-2019年12月本院收治的HCH患者72例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合臨床中對HCH的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];（2）經(jīng)CT檢查證實(shí)，患者的血腫在基底節(jié)區(qū);（3）血腫量范圍：30～60 mL;（4）出血沒有破入腦室;（5）治療前GCS評分≤12分;（6）未形成腦疝;（7）均為單側(cè)血腫;（8）在發(fā)病后的7～24 h之內(nèi)接受微創(chuàng)抽吸術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）因其他相關(guān)原因而導(dǎo)致的腦出血，如動脈畸形、腦血管淀粉樣疾病、外傷等;（2）失去手術(shù)指征;（3）合并嚴(yán)重的系統(tǒng)相關(guān)疾病;（4）既往合并顱內(nèi)出血史;（5）合并腫瘤。依據(jù)不同治療方式分成對照組和研究中，各36例?；颊呒凹覍倬榍乙押炇鹜鈺?，本研究已獲取倫理委員會核準(zhǔn)及許可。

1.2 方法

1.2.1 對照組 使用微創(chuàng)穿刺抽吸術(shù)治療。通過術(shù)前CT檢查結(jié)果將最厚層面的血腫中心點(diǎn)選作為穿刺點(diǎn)，對患者的頭皮進(jìn)行常規(guī)消毒，使用2%利多卡因進(jìn)行局部麻醉，使用電手鉆將微創(chuàng)針穿刺至血腫腔內(nèi)，將鉆頭拔除，并與血腫粉碎器相接，將側(cè)管稍微的抬高15 cm左右，慢慢的引流出血腫液，通常引流量為50～100 mL。再取生理鹽水5 mL/次進(jìn)行反復(fù)的沖洗，通常在進(jìn)行生理鹽水沖洗的同時(shí)用側(cè)管抽吸;還可以對側(cè)管進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼袷帲员愠槲錾詽獬淼牟糠?，沖洗至液體基本澄清。穿刺針留置，并跟引流袋相接。通常依據(jù)具體的血腫量在1～3 h之后將引流管開放，注意引流袋的位置要比腦中心線高出10～15 cm。依據(jù)具體的血腫引流情況及腦搏動情況，將引流袋的高度逐漸的降低，直到腦中心線與引流袋相持平，并沒有再流出液體。在引流管當(dāng)中注入尿激酶（2～3）萬U/d，夾閉管道4 h左右后將引流管放開，2次/d，對引流量進(jìn)行記錄，在24～48 h后給予患者進(jìn)行CT復(fù)查，加入確認(rèn)患者的血腫排出情況較為滿意，且中線位置復(fù)位，緩解腦部受壓時(shí)即可將針拔出。給予患者定期進(jìn)行頭顱CT復(fù)查，觀察患者的臨床表現(xiàn)及血腫引流量情況，加入病情好轉(zhuǎn)且沒有出現(xiàn)活動性的出血，且CT檢查提示血腫明顯縮小或者基本上消失之后，給予患者拔管，并對頭皮進(jìn)行嚴(yán)密的縫合，拔除引流管。

1.2.2 研究組 在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合使用尼莫地平注射液（生產(chǎn)廠家：天津金耀藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H19999405，規(guī)格：40 mL︰8 mg）微量注射泵，滴速1 mg/h，24 mg/d，給患者24 h持續(xù)給藥，連續(xù)用藥7 d，依據(jù)不同患者的血壓水平對滴速進(jìn)行調(diào)整;之后給予患者尼莫地平片（生產(chǎn)廠家：拜耳醫(yī)藥保健有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20003010，規(guī)格：30 mg）口服，40～60 mg/次，3次/d，連續(xù)用藥28 d。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組的臨床有效率。療效評估主要包括三個(gè)維度，治愈：經(jīng)治療之后，患者恢復(fù)正常意識，可以自理生活，且患者的肢體肌力恢復(fù)至>Ⅲ級。好轉(zhuǎn)：經(jīng)治療后，患者意識恢復(fù)清醒，或者依舊存在略微的意識模糊，且患者的肢體肢力恢復(fù)至<Ⅲ級。無效：經(jīng)治療后，患者意識依舊模糊，甚至病情加重[6]?？傆行?治愈+好轉(zhuǎn)。（2）比較兩組治療前、治療后的神經(jīng)功能缺損指標(biāo)水平，采用NIHSS量表進(jìn)行評分，評分范圍0～42分，得分越高提示神經(jīng)功能越缺損越嚴(yán)重，分別在兩組治療前、治療后14 d進(jìn)行評估[7]。（3）針對兩組治療前、后的相關(guān)腦部血流動力學(xué)指標(biāo)：臨界壓力（CP）、平均血流量（Qmean）、外周阻力（Rv）及平均血流速度（V）水平差異進(jìn)行對比。采用CVA-lh3000型腦循環(huán)動力學(xué)檢測儀進(jìn)行檢測，分別在兩組治療前、治療后14 d針對頸總動脈進(jìn)行檢測[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男24例，女12例;

年齡40～70歲，平均（54.3±1.3）歲;平均病程（8.3±1.1）年;出血側(cè)：右14例，左22例。研究組男25例，女11例;年齡40～70歲，平均（54.1±1.4）歲;平均病程（8.4±1.0）年;出血側(cè)：右13例，左23例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床治療效果比較 研究組的臨床總有效率高于對照組（字2=6.846，P<0.05）。見表1。

2.3 兩組治療前后NIHSS評分比較 治療前，兩組NIHSS評分水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后7、14 d，研究組NIHSS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組治療前后腦部血流動力學(xué)指標(biāo)水平比

較 治療前，兩組患側(cè)的相關(guān)腦部血流動力學(xué)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，研究組患側(cè)CP、Qmean、Rv及V水平與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與對側(cè)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，對照組患側(cè)CP、Qmean及Rv水平與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），患側(cè)V水平與治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，研究組患側(cè)CP、Qmean、Rv及V水平與對照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

HCH常見的一種神經(jīng)科腦血管疾病，其通常為自發(fā)性的，患者的出血位置好發(fā)自基底節(jié)位置[9]。但是神經(jīng)細(xì)胞很難再生，目前并沒有有效特效藥物來給予患者進(jìn)行治療，使得其致死率及致殘率都十分高[10]。研究指出，血腫占位所產(chǎn)生的壓迫、損傷腦組織而出現(xiàn)的相關(guān)血管活性物質(zhì)、血腫分解所產(chǎn)生的毒性物，這一系列都導(dǎo)致了周圍腦組織缺血及繼發(fā)性腦水腫的發(fā)生，而血腫病灶周圍的腦組織會出現(xiàn)血流量降低，使得患者的神經(jīng)功能障礙進(jìn)一步加重[11]。

臨床中傳統(tǒng)對HCH患者進(jìn)行治療的手術(shù)方式就是大骨瓣開顱，然后將血腫清除干凈[12]。但是主要的缺點(diǎn)為患者需要全身麻醉，手術(shù)切口較大，且手術(shù)持續(xù)時(shí)間也更長，術(shù)中出血量也多，對各臟器會產(chǎn)生較大的影響，增加發(fā)生術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn);且HCH患者主要是老年人，對于外科手術(shù)的耐受性較差，所以預(yù)后并不十分的理想[13]。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，微創(chuàng)穿刺引流術(shù)及鉆顱沖洗引流術(shù)是十分有效的兩種微創(chuàng)手術(shù)方式[14]。但是鉆顱沖洗引流十分容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，如急性腦膨脹及硬膜外血腫等，而微創(chuàng)穿刺抽吸術(shù)就能夠很好地避免上述弊端[15]。其主要的優(yōu)勢包括創(chuàng)傷小、定位準(zhǔn)確，恢復(fù)快，手術(shù)器械簡單等，患者更易接受[16]。而在引流之后使用尿激酶進(jìn)行灌注、沖洗，能夠迅速消散血腫，使得顱內(nèi)高壓顯著降低，緩解血腫緩解擠壓、損傷周圍的腦組織，降低損傷[17]。

本次研究結(jié)果提示，研究組有效率高于對照組（P<0.05）;治療后不同時(shí)間點(diǎn)研究組神經(jīng)功能缺損指標(biāo)NIHSS評分水平均低于對照組（P<0.05）。結(jié)果提示，聯(lián)合使用尼莫地平和微創(chuàng)抽吸術(shù)可更為顯著的改善患者神經(jīng)缺損情況。尼莫地平是擁有較高脂溶性的二氫吡啶類鈣拮抗劑類藥物，其能夠透過機(jī)體的血腦屏障并選擇性的選擇靶作用腦血管[18]。所以，尼莫地平擁有較高的穿透性及選擇性，用藥效果更為明顯。當(dāng)尼莫地平透過血腦屏障且選擇完腦血管之后，會顯著增加腦部的血流量，并不會影響腦部代謝的功能[19]。本研究結(jié)果顯示，治療后研究組患側(cè)CP、Qmean、Rv及V水平與對照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。尼莫地平當(dāng)中包含的鈣離子拮抗劑，能夠更加顯著改善病灶位置發(fā)生的血管痙攣，使得腦部血管增加其擴(kuò)張能力，促進(jìn)血液循環(huán)的加速[20]。

綜上所述，給予HCH患者聯(lián)合使用尼莫地平與微創(chuàng)穿刺抽吸術(shù)進(jìn)行治療可顯著提高有效率，降低患者的NIHSS評分，改善患者的腦血流動力學(xué)指標(biāo)水平，促進(jìn)腦部血液的循環(huán)。

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（收稿日期：2020-04-28） （本文編輯：劉蓉艷）