楊方良 陳紅瑞 劉選平 趙學(xué)朋

【摘要】 目的：探討上消化道惡性腫瘤（upper gastrointestinal malignancy，UGM）術(shù)后早期經(jīng)鼻腸管給予中藥扶正固本排毒湯對(duì)患者的胃腸功能恢復(fù)、營(yíng)養(yǎng)狀況及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的影響，為UGM術(shù)后的中醫(yī)早期干預(yù)提供臨床依據(jù)。方法：選取2014年10月-2018年10月本院收治的115例UGM患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組（58例）和對(duì)照組（57例）。對(duì)照組術(shù)后經(jīng)鼻腸管給予常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上于術(shù)后24 h經(jīng)鼻腸管給予中藥扶正固本排毒湯。比較兩組胃腸功能能恢復(fù)、營(yíng)養(yǎng)狀況及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。結(jié)果：治療組術(shù)后排氣時(shí)間、排便時(shí)間均短于對(duì)照組，體重?fù)p失低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療組9例患者發(fā)生消化道不良反應(yīng)，對(duì)照組18例發(fā)生消化道不良反應(yīng)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后，治療組右上臂中部周徑、右臂三頭肌皮褶厚度值均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后，治療組血紅蛋白、血清白蛋白含量均多于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：術(shù)后早期經(jīng)鼻腸管給予扶正固體排毒湯可以促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，減少消化道癥狀的發(fā)生，減輕術(shù)后貧血，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況。

【關(guān)鍵詞】 上消化道惡性腫瘤 扶正固本排毒湯 術(shù)后營(yíng)養(yǎng)

[Abstract] Objective： To explore the effect of Fuzheng Guben Paidu Decoction on the recovery of gastrointestinal function， nutritional status and laboratory indexes in patients with upper gastrointestinal malignancy （UGM） in the early postoperative period， so as to provide clinical basis for the early intervention of UGM. Method： A total of 115 patients with UGM admitted to our hospital from October 2014 to October 2018 were selected， they were divided into treatment group （58 cases） and control group （57 cases） according to random number table method. The control group was given routine nutritional support through nasointestinal tube after operation， the treatment group was given Chinese medicine Fuzheng Paidu Guben Decoction through nasointestinal tube 24 hours after operation on the basis of the control group. The recovery of gastrointestinal function， nutritional status and laboratory indexes were compared between the two groups. Result： The postoperative exhaust time and defecation time in the treatment group were shorter than those in the control group， the weight loss in the treatment group was lower than that in the control group， the differences were statistical significance （P<0.05）. Adverse digestive tract reactions occurred in 9 patients in the treatment group and 18 patients in the control group， the difference between the two groups was statistically significant （P<0.05）. After operation， the middle circumference of the right upper arm and the thickness of the triceps skin fold of the right arm in the treatment group were higher than those in the control group， the differences were statistical significance （P<0.05）. After operation， the hemoglobin and serum albumin contents in the treatment group were higher than those in the control group， the differences were statistical significance （P<0.05）. Conclusion： Fuzheng Guben Paidu Decoction can promote the recovery of gastrointestinal function， reduce the occurrence of bad gastrointestinal symptoms， reduce postoperative anemia and improve the nutritional status of patients.

[Key words] Upper gastrointestinal malignancy Fuzheng Guben Paidu Decoction Postoperative nutritional

上消化道惡性腫瘤（upper gastrointestinal malignancy，UGM）的高發(fā)病率、病死率已經(jīng)成為全球社會(huì)的健康問(wèn)題，目前手術(shù)治療仍占據(jù)首要地位。上消化道惡性腫瘤患者術(shù)后常出現(xiàn)體重減輕和營(yíng)養(yǎng)不良，出現(xiàn)惡心、嘔吐、厭食、反酸、胃灼熱、腹瀉、營(yíng)養(yǎng)吸收減少等，以及代謝紊亂、機(jī)械因素以及治療相關(guān)的不良反應(yīng)等[1]。通常手術(shù)中放置鼻腸管可達(dá)患者空腸，術(shù)后早期應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，患者可獲得良好腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)效果[2]。近年來(lái)研究證實(shí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更加符合人體生理功能，營(yíng)養(yǎng)支持效果更優(yōu)，是更適合手術(shù)后患者的首選營(yíng)養(yǎng)支持方法[3]。本院臨床實(shí)踐中，根據(jù)UGM術(shù)后患者中醫(yī)病機(jī)病理虛、毒、瘀的特點(diǎn)，在手術(shù)后早期通過(guò)鼻腸管應(yīng)用扶正固本排毒湯，取得了顯著療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年10月-2018年10月本院收治的115例UGM患者。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①UGM患者，包括食管癌、賁門(mén)癌、胃體癌（需全胃切除），所有病例均經(jīng)病理細(xì)胞、組織學(xué)證實(shí)為上消化道惡性腫瘤或診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)編著的《新編常見(jiàn)惡性腫瘤診療規(guī)范》的UGM;②經(jīng)開(kāi)胸或者開(kāi)腹手術(shù)，且術(shù)中病灶切除者;③預(yù)計(jì)生存期在3個(gè)月以上;④無(wú)智力障礙神志清楚，無(wú)嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙，無(wú)明顯的呼吸抑制，無(wú)嚴(yán)重高血壓及腦血管意外后遺癥;⑤無(wú)絕對(duì)手術(shù)禁忌證，符合手術(shù)條件。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①血液系統(tǒng)疾病;②入院前有腸梗阻、活動(dòng)性消化道出血及感染;③手術(shù)中出現(xiàn)意外大出血;④注入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液或者扶正固本排毒湯聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液后自行將空腸營(yíng)養(yǎng)管拔除的患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為治療組（58例）和對(duì)照組（57例）。均征得患者本人及家屬許可，并獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 （1）隨機(jī)分組，采用計(jì)算機(jī)隨機(jī)平行對(duì)照的臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)方法。以患者就診順序?yàn)榫幪?hào)，用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件在計(jì)算機(jī)上產(chǎn)生隨機(jī)分組。對(duì)照組患者均單純采用早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，而實(shí)驗(yàn)組患者則采用扶正固本排毒湯聯(lián)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。（2）治療方法，將鼻胃腸管帶入手術(shù)室，術(shù)前由手術(shù)室護(hù)士將鼻胃腸管經(jīng)鼻孔插入，術(shù)后由手術(shù)者引導(dǎo)將鼻胃腸管調(diào)整于空腸上段的位置。對(duì)照組患者術(shù)后12 h開(kāi)始經(jīng)鼻胃腸給予常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持治療至術(shù)后7 d。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，于術(shù)后24 h開(kāi)始經(jīng)鼻腸管注入扶正固本排毒湯飲液100 mL/次，2次/d，至術(shù)后7 d。扶正固本排毒湯（該方為自擬）的組成：黃芪30 g、西洋參9 g、當(dāng)歸15 g、阿膠9 g、靈芝6 g、黃連6 g、柴胡9 g、三七粉3 g（煎藥后溶入）、沉香3 g，統(tǒng)一煎藥室水煎至200 mL分裝成兩袋。

1.3 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)當(dāng)日清晨體重;（2）術(shù)后7 d總引流量;（3）術(shù)后10 d體重?fù)p失（次晨體重）;（4）術(shù)后首次肛門(mén)排氣時(shí)間及術(shù)后首次肛門(mén)排便時(shí)間;（5）手術(shù)前及第10天右上臂中部周徑及右臂三頭肌皮褶厚度變化情況;（6）輸注營(yíng)養(yǎng)液后的消化道不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括：惡心嘔吐，腹脹、腹瀉;（7）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血紅蛋白、血清白蛋白。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)情況比較 兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組術(shù)后排氣時(shí)間、排便時(shí)間、引流量、體重?fù)p失比較 術(shù)前，兩組術(shù)日晨體重治療組為（62.49±5.26）kg，對(duì)照組為（62.88±4.43）kg，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.431，P=0.667）;術(shù)后，治療組排氣時(shí)間、排便時(shí)間均短于對(duì)照組，體重?fù)p失低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組引流量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組術(shù)后消化道不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療組9例患者發(fā)生消化道不良反應(yīng)，發(fā)生率為15.5%;對(duì)照組18例發(fā)生消化道不良反應(yīng)，發(fā)生率為31.6%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.128，P=0.042）。

2.5 兩組手術(shù)前后右上臂中部周徑、右臂三頭肌皮褶厚度比較 術(shù)前，兩組右上臂中部周徑及右臂三頭肌皮褶厚度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后，兩組右上臂中部周徑、右臂三頭肌皮褶厚度值較術(shù)前均降低，且治療組右上臂中部周徑、右臂三頭肌皮褶厚度值均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

2.6 兩組手術(shù)前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 術(shù)前，兩組血紅蛋白、血清白蛋白比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后，兩組血紅蛋白、血清白蛋白水平均較術(shù)前有所下降，但治療組血紅蛋白、血清白蛋白含量均多于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表5。

3 討論

全球約有140萬(wàn)UGM新發(fā)病例[4]，其中中國(guó)占全球的44.6%[5]。目前多數(shù)學(xué)者主張手術(shù)治療仍是首選[6]。本研究創(chuàng)新將中醫(yī)藥應(yīng)用于胃腸道大手術(shù)后，對(duì)改善手術(shù)的創(chuàng)傷反應(yīng)，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)起到了一定的作用。賈大鵬等[7]通過(guò)文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，UGM術(shù)前中醫(yī)證候變化的基本規(guī)律為“由實(shí)轉(zhuǎn)虛，虛證為本，虛實(shí)夾雜”。其次，腫瘤手術(shù)過(guò)程中直接導(dǎo)致人體氣血的虧損?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》：“人之所有者血與氣耳”，氣血虧虛則臟腑功能減弱，免疫力低下，易有感染、肺功能障礙、胃腸吻合口易破裂、傷口愈合不良等并發(fā)癥的發(fā)生，增加患者住院時(shí)間，影響患者預(yù)后生存，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的高度重視[8]。手術(shù)導(dǎo)致離經(jīng)之血留存，形成瘀血內(nèi)阻;而惡性腫瘤患者本身就存在血液高黏、高凝、高聚狀態(tài)及微循環(huán)障礙，以上都屬中醫(yī)學(xué)瘀血范疇，虛、毒、瘀三者相互膠結(jié)，導(dǎo)致病情復(fù)雜纏綿。

扶正固本排毒湯由黃芪、西洋參、當(dāng)歸、阿膠、靈芝、黃連、柴胡、三七、沉香組成，能夠扶正固本，活血化瘀，解毒排毒。方中黃芪味甘，性微溫，歸脾、肺經(jīng)，功可補(bǔ)氣固表，托毒排膿，利尿，生肌，現(xiàn)代研究表明黃芪具有提高免疫力，抗腫瘤，鎮(zhèn)痛等多種新用，黃芪含有多糖、阜苷、黃酮等多種抗癌活性成分，黃芪多糖具有雙向免疫調(diào)節(jié)作用。黃芪總黃酮可以將瘤株細(xì)胞阻滯于G0/G1期，減弱其增殖活性[9-10]，研究證實(shí)黃芪對(duì)結(jié)直腸癌細(xì)胞誘導(dǎo)轉(zhuǎn)化抑制的下調(diào)作用較強(qiáng)[11]。西洋參，甘、微苦，涼，歸心、肺、腎經(jīng)，功可補(bǔ)氣養(yǎng)陰，清熱生津，Zhu等[12]對(duì)西洋參多糖的活性進(jìn)行了檢測(cè)和分析，結(jié)果表明具有潛在的治療腫瘤的作用。當(dāng)歸，甘辛，溫，入心、肝、脾經(jīng)，補(bǔ)血和血，調(diào)經(jīng)止痛，潤(rùn)燥滑腸;《本草綱目》謂“補(bǔ)五臟生肌肉，癥癖”;當(dāng)歸多糖具有明顯地改善血液系統(tǒng)、抗凝血作用、免疫促進(jìn)、抗腫瘤等廣泛的藥理活性[13]。阿膠，甘，平，入肺、肝、腎經(jīng)，補(bǔ)血滋陰，潤(rùn)燥，止血;《本草綱目》“虛勞羸瘦，調(diào)大腸圣藥也”，朱震亨謂“虛勞失血者宜用”;研究證實(shí)阿膠含藥血清增強(qiáng)機(jī)體對(duì)腫瘤細(xì)胞的免疫應(yīng)答[14]，臨床放/化療結(jié)合服用阿膠，具有協(xié)同增效的作用[15]。靈芝，甘，平，歸心、肺、肝、腎經(jīng)，補(bǔ)氣安神，止咳平喘;《本草綱目》：“療虛勞”;研究證實(shí)靈芝多糖可通過(guò)增強(qiáng)宿主免疫功能實(shí)現(xiàn)抗腫瘤作用[16]。黃連，苦、寒，歸心、脾、胃、肝、膽、大腸經(jīng);清熱燥濕，瀉火解毒。柴胡，苦、微寒，歸肝、膽經(jīng)，和解表里、疏肝、升陽(yáng)，胡丙酮提取物、RBIaii、柴胡皂苷等柴胡提取物對(duì)多種腫瘤均具有明顯抗腫瘤活性[17-18]。三七，甘微苦、溫，入肝、胃、大腸經(jīng)，止血、散瘀、消腫、定痛;藥理研究顯示三七能夠抗氧化、抗腫瘤、增強(qiáng)記憶力及提高免疫力[19]。沉香，辛苦、溫，入腎、脾、胃經(jīng)，降氣溫中，暖腎納氣;陳曉穎等[20]研究證實(shí)沉香揮發(fā)性成分中的2-（2-苯乙基）色酮化合物在其抗腫瘤活性方面具有重要的作用。

UGM術(shù)后早期給予中藥扶正固本排毒湯能夠促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，減少惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉等消化道癥狀的發(fā)生。UGM常常引起貧血、低蛋白血癥，術(shù)后治療組血紅蛋白、白蛋白含量多于對(duì)照組（P<0.05），提示術(shù)后早期經(jīng)鼻腸管給予中藥扶正固本排毒湯對(duì)改善術(shù)后貧血、改善蛋白代謝具有一定作用。上臂肌圍反映體內(nèi)蛋白質(zhì)儲(chǔ)存水平，與血清白蛋白水平密切相關(guān)。皮褶厚度是測(cè)量皮下脂肪厚度的方法，評(píng)估體脂儲(chǔ)備與消耗，間接反應(yīng)能量消耗與儲(chǔ)存的變化。術(shù)后體重?fù)p失量能綜合反映患者營(yíng)養(yǎng)丟失狀況。術(shù)后兩組體重?fù)p失量、右上臂中部周徑、右臂三頭肌皮褶厚度比較，術(shù)后兩組均有所下降（P<0.05），而治療組下降較少（P<0.05），提示術(shù)后早期經(jīng)鼻腸管給予扶正固本排毒湯能減少患者蛋白質(zhì)、肌肉容量、皮下脂肪的丟失，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，提高腸道對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收。

此外，UGM手術(shù)中常規(guī)安放十二指腸營(yíng)養(yǎng)管，沒(méi)有增加額外的操作及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，用藥過(guò)程中直接從管道到達(dá)腸道，患者沒(méi)有口服中藥制劑的味覺(jué)痛苦，易于接受，依從性好。

綜上所述，術(shù)后早期經(jīng)鼻腸管給予扶正固本排毒湯可以促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，減少消化道癥狀的發(fā)生，減輕術(shù)后貧血，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況。

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（收稿日期：2020-06-17） （本文編輯：劉蓉艷）