麻華德 許鑒 盧長(zhǎng)巍

【摘要】 距腓前韌帶（anterior talofibular ligament， ATFL）是踝關(guān)節(jié)外側(cè)最主要的韌帶，ATFL損傷表現(xiàn)為撕裂或斷裂，常與慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)相關(guān)。大部分ATFL損傷病人經(jīng)過保守治療均能取得滿意療效，少部分患者需要手術(shù)治療，手術(shù)的方式主要為解剖修復(fù)、非解剖重建以及解剖重建。近年來，使用踝關(guān)節(jié)鏡來處理踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)成為流行趨勢(shì)，越來越多學(xué)者關(guān)注此韌帶的相關(guān)研究，熟知其解剖、功能、診斷、治療將有助于醫(yī)生針對(duì)性的展開診治。本文旨在對(duì)上述幾方面展開詳細(xì)的綜述，從而為醫(yī)生提供參考。

【關(guān)鍵詞】 距腓前韌帶 解剖學(xué) 診斷 關(guān)節(jié)鏡

[Abstract] Anterior talofibular ligament （ATFL） is the most main ligament on the lateral side of the ankle joint. The injury of ATFL is characterized by tear or rupture， which is often related to chronic ankle instability. Most of the patients with ATFL injuries can achieve satisfactory results after conservative treatment， while a small number of patients need surgical treatment. The main surgical methods are anatomical repair， non-anatomical reconstruction and anatomical reconstruction. In recent years， the use of ankle arthroscopy to deal with lateral instability of the ankle joint has become a popular trend. More and more scholars pay attention to the related research of this ligament. Knowing its anatomy， function， diagnosis and treatment will help doctors to make targeted diagnosis and treatment. The purpose of this paper is to provide a detailed review of the above aspects， so as to provide reference for doctors.

[Key words] Anterior talofibular ligament Anatomy Diagnosis Arthroscopy

踝關(guān)節(jié)是減震和承重最重要的關(guān)節(jié)之一。踝關(guān)節(jié)扭傷是臨床上最常見的運(yùn)動(dòng)損傷之一，7%～10%的醫(yī)院急診住院患者都是足踝扭傷所致[1-2]。也有文獻(xiàn)[3]記載，踝關(guān)節(jié)扭傷在35歲以下的人中更常見，主要涉及年輕運(yùn)動(dòng)人群。踝關(guān)節(jié)最常見損傷的韌帶是距腓前韌帶（ATFL），大約有89%的患者距腓前韌帶損傷的同時(shí)伴隨著內(nèi)側(cè)距骨軟骨損傷。典型癥狀為持續(xù)性踝關(guān)節(jié)僵硬、腫脹和疼痛，可伴有繼發(fā)性滑膜炎、肌腱炎和肌肉無力。有30%～40%的患者如果不經(jīng)處理將會(huì)導(dǎo)致慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的發(fā)生，進(jìn)而造成踝關(guān)節(jié)的退變[4]。

ATFL松弛可造成距骨在踝穴內(nèi)的前移增加，體查可有前抽屜試驗(yàn)陽性的體征。踝關(guān)節(jié)側(cè)方應(yīng)力位片在前抽屜試驗(yàn)下進(jìn)行拍攝，主要用來評(píng)估踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的嚴(yán)重程度。急性踝關(guān)節(jié)扭傷常常通過體查便可判斷，扭傷后韌帶恢復(fù)的情況可通過MRI進(jìn)行評(píng)估，精準(zhǔn)的評(píng)估需要對(duì)解剖非常了解。熟知其解剖、功能、診斷、治療將有助于醫(yī)生針對(duì)性的展開診治。

1 距腓前韌帶的解剖及功能

1.1 ATFL起止點(diǎn)及走形 ATFL是一條扁平的長(zhǎng)條形韌帶，是踝關(guān)節(jié)三條外側(cè)韌帶中最短的一條。起于腓骨尖前上方，水平延伸到腓骨下段前表面的距骨，位于外踝尖上方1 cm左右[5]。在背屈狀態(tài)時(shí)韌帶稍微向上走形，在跖屈位時(shí)韌帶緊貼著距骨體延伸至距骨體的前外側(cè)面，此時(shí)韌帶是向下、內(nèi)、前走形。踝關(guān)節(jié)中立位時(shí)，ATFL與水平面形成25°（范圍5°～45°）的平均角度，與矢狀面形成47°（范圍45°～56°）的平均角度[6-7]。Edama等[6]和Vega等[7]均觀察到踝關(guān)節(jié)ATFL的解剖學(xué)變異，其起點(diǎn)較為恒定，然而止點(diǎn)在距骨頸和距骨體頸交界處是可變的，大約位于距骨體上下表面連接線的中間略偏上的位置，距離距下關(guān)節(jié)約14 mm，距骨外側(cè)突頂點(diǎn)17.8 mm左右。

1.2 ATFL分束 目前對(duì)ATFL分束的長(zhǎng)度、寬度、束支之間的夾角的研究較為關(guān)注。一些報(bào)道認(rèn)為ATFL分為兩束，兩束之間有血管分支穿過，也有少許研究報(bào)道ATFL分為三束[8-9]。Milner等[10]報(bào)道，他們?cè)?0例尸體解剖中發(fā)現(xiàn)ATFL表現(xiàn)為38%的標(biāo)本為單束，50%的標(biāo)本為雙束，12%的標(biāo)本為三束，上束是最寬大、最長(zhǎng)、最厚的束支。國(guó)內(nèi)學(xué)者馬魁等[11]通過19例尸體解剖研究表明，ATFL單束8例（42.1%），雙束11例（57.9%）。有研究認(rèn)為在跖屈的時(shí)候上束緊張、下束松弛，而背屈時(shí)上束松弛下束緊張。也有研究存在不同的觀點(diǎn)，認(rèn)為不管跖屈還是背屈上束均緊張，但是下束在跖屈時(shí)表現(xiàn)為松弛，背屈時(shí)緊張。大多數(shù)研究認(rèn)為上束與下束的功能不一。Vega等[7]研究顯示，ATFL上束是一個(gè)獨(dú)立的解剖結(jié)構(gòu)，而ATFL下束則和跟腓韌帶有共同的腓骨起點(diǎn)并且兩者間通過纖維連接，組成了一個(gè)共同的復(fù)合體。Ugurlu等[12]認(rèn)為下束與上束平行，止于距骨頸的外側(cè)并恰好位于上束止點(diǎn)的下方，上束是關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)而下束則是關(guān)節(jié)外結(jié)構(gòu)。

1.3 ATFL長(zhǎng)度、寬度與厚度 大多數(shù)研究認(rèn)為：足踝部處于中立位時(shí)，ATFL上束的平均長(zhǎng)度為2 cm左右，下束1.5 cm左右。許多學(xué)者意見存在不一致的觀點(diǎn)，究其原因是由于測(cè)量時(shí)足踝部的位置可能不一致。ATFL長(zhǎng)度的變化有助于筆者了解韌帶的質(zhì)量以及是否松弛。大多數(shù)研究認(rèn)為ATFL的寬度位于4～5 mm，也有學(xué)者持不同觀點(diǎn)，究其原因是由于測(cè)量的方法不一致，并且許多研究沒有闡述測(cè)量的寬度是兩束ATFL的寬度還是主要束的寬度。針對(duì)ATFL的厚度只有少許的研究展開，有學(xué)者通過MRI進(jìn)行測(cè)量發(fā)現(xiàn)厚度為2 mm左右，但MRI測(cè)量容易受到層厚和圖像質(zhì)量的影響，但也有尸體研究測(cè)量為1 mm左右[13]。

1.4 ATFL的等長(zhǎng)性 ATFL是否等長(zhǎng)是影響手術(shù)和術(shù)后康復(fù)的重要考量因素。Vega等[7]報(bào)道，ATFL上束在踝關(guān)節(jié)背伸時(shí)松弛，跖屈時(shí)緊張，起止點(diǎn)之間的距離從跖屈到背伸過程中會(huì)有明顯變化，大約從19.2 mm變?yōu)?2.6 mm。而ATFL下束在踝關(guān)節(jié)從最大跖屈位至最大背伸位屈伸過程中長(zhǎng)度一直保持不變，起止點(diǎn)之間的距離大約恒定為10.6 mm，因此ATFL上束具有不等長(zhǎng)特性，下束卻表現(xiàn)為等長(zhǎng)特性，但目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)尚缺乏動(dòng)態(tài)的數(shù)據(jù)進(jìn)一步顯示ATFL的等長(zhǎng)性。

1.5 ATFL的功能 ATFL主要扮演著限制距骨前移的功能，與此同時(shí)其還可以控制距骨的內(nèi)旋，在脛骨的橫斷平面其還可限制脛腓骨相對(duì)于距骨的外旋。由于距骨的前外側(cè)部分前移的同時(shí)常伴隨著內(nèi)旋，ATFL松弛后常常引起踝關(guān)節(jié)前外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定[14]。

2 ATFL損傷的診斷

根據(jù)患者的病史、體征及影像學(xué)表現(xiàn)可做出診斷。首先應(yīng)仔細(xì)收集患者的病史，患者常有踝關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛以及不穩(wěn)感存在。患者既往反復(fù)足內(nèi)翻扭傷病史將十分有助于診斷。此時(shí)應(yīng)仔細(xì)分辨患者受傷的機(jī)制，如果是外旋機(jī)制損傷則常常損傷的是下脛腓聯(lián)合。另外，運(yùn)動(dòng)員以及肥胖人群更容易損傷ATFL[15]。既往治療史對(duì)于診斷也有參考價(jià)值。其次，應(yīng)充分了解患者運(yùn)動(dòng)水平和競(jìng)技目標(biāo)，以及患者期望所能恢復(fù)的水平[16]。

體查需要從多方面判斷，首先患者可能有步態(tài)異常，下肢局部可出現(xiàn)腫脹或淤青，可與對(duì)側(cè)進(jìn)行足踝部力線、足弓高度以及后跟對(duì)線的對(duì)比。檢測(cè)踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度十分有意義，許多患者可能伴有踝關(guān)節(jié)的背伸幅度減少。ATFL損傷致慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)后踝關(guān)節(jié)的肌力有減退現(xiàn)象。對(duì)于ATFL損傷的特殊檢查主要包括前抽屜試驗(yàn)和距骨傾斜試驗(yàn)。唐康來[17]認(rèn)為在進(jìn)行前抽屜試驗(yàn)時(shí)，距骨前移距離>9 mm，或與健側(cè)比較，前移距離>5 mm;在距骨傾斜試驗(yàn)中，距骨傾斜角度>10°或與健側(cè)對(duì)比>3°，可以認(rèn)為存在慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。此外，還可評(píng)估患者的平衡感以鑒別踝關(guān)節(jié)功能性不穩(wěn)定或者機(jī)械性不穩(wěn)定。

影像學(xué)十分有助于診斷。踝關(guān)節(jié)前后位片、踝穴位片、側(cè)位片可評(píng)估是否有合并病變?nèi)绻钦邸⒕喙擒浌遣∽兊?，同時(shí)也可評(píng)估踝關(guān)節(jié)的力線。應(yīng)力位片或者應(yīng)力位超聲檢查也有助于檢測(cè)ATFL的完整性[1]。Kemmochi等[18]對(duì)ATFL損傷的程度進(jìn)行了超聲分級(jí)，第一級(jí)為ATFL完整;第二級(jí)為ATFL腫脹，但結(jié)構(gòu)完整;第三級(jí)為ATFL被拉長(zhǎng)，但纖維結(jié)構(gòu)完整;第四級(jí)為ATFL的完全斷裂，有漂浮征存在;第五級(jí)為腓骨起點(diǎn)或距骨止點(diǎn)的撕脫骨折，此分級(jí)有助于醫(yī)生對(duì)患者的治療進(jìn)行選擇。核磁共振檢測(cè)在初次檢查時(shí)不是常規(guī)使用的，但在術(shù)前進(jìn)行核磁共振檢測(cè)可有利于評(píng)估ATFL的完整性、薄弱程度以及是否有合并損傷[19]，對(duì)于慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的患者ATFL在MRI上可有多種表現(xiàn)，如增粗、變細(xì)、瘢痕化、波浪狀改變以及完全消失[18，20-21]。診斷需要綜合考量多個(gè)方面，才有助于做出最后的治療建議。

3 ATFL損傷的治療

3.1 非手術(shù)治療 急性踝關(guān)節(jié)扭傷后，ATFL可疑損傷早期按RICE原則處理，即抬高、制動(dòng)、加壓、冰敷等處理。越來越多的學(xué)者關(guān)注ATFL傷后生物力學(xué)改變，建議早期應(yīng)盡早進(jìn)行踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)鍛煉，引入了適當(dāng)負(fù)重與早期康復(fù)的理念，提出POLICE原則：保護(hù)、適當(dāng)負(fù)重、冰敷、加壓包扎、抬高患肢，目的是為了減輕疼痛、緩解腫脹，并且逐步鍛煉肌力、活動(dòng)度等。佩戴支具或者繃帶固定有助于損傷的修復(fù)，防止ATFL的進(jìn)一步松弛[22]。對(duì)于有ATFL確診損傷，保守治療3～6個(gè)月無效的患者可以考慮行手術(shù)處理，對(duì)關(guān)節(jié)功能要求較高且急于恢復(fù)運(yùn)動(dòng)水平的運(yùn)動(dòng)員患者也應(yīng)積極手術(shù)治療。

3.2 手術(shù)治療 手術(shù)處理的目的主要有兩個(gè)，首先通過韌帶修補(bǔ)或者重建來重塑踝關(guān)節(jié)外側(cè)的張力，恢復(fù)其生物力學(xué)穩(wěn)定性。其次處理踝關(guān)節(jié)軟骨損傷、游離體、骨贅、撞擊等合并損傷。

手術(shù)方法非常多，目前主流方法大體包括解剖修復(fù)、縫線加強(qiáng)、自體或異體肌腱重建，其中解剖修復(fù)Brostr?m方法最為常見[23-26]。Brostr?m方法于1966年被提出，主要是通過穿骨質(zhì)的方法將ATFL縫合至腓骨遠(yuǎn)端。Gould對(duì)此技術(shù)進(jìn)行了改良，其在Brostr?m手術(shù)的基礎(chǔ)上增加了伸肌支持帶的縫合加強(qiáng)，因?yàn)锳TFL損傷后強(qiáng)度常被弱化，因此為了增強(qiáng)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性必須輔以組織加強(qiáng)，此方法也得到大多數(shù)學(xué)者的支持，并且取得了良好的效果，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生少[27-28]。手術(shù)修復(fù)過程中可能會(huì)遇到廣泛韌帶松弛的情況，這種情況下直接修復(fù)韌帶可能導(dǎo)致失敗。Park等[29]報(bào)道全身多發(fā)韌帶松弛患者術(shù)后松弛的發(fā)生率是普通患者的4倍多，此種情況下應(yīng)避免直接修復(fù)，需要使用線帶進(jìn)行加強(qiáng)或者肌腱重建。潘月海等[25]在開放術(shù)式下取腓骨長(zhǎng)肌腱前半部自體移植ATFL和跟腓韌帶解剖重建，術(shù)后隨訪均取得良好效果，是一種安全可靠的術(shù)式。

許多學(xué)者也介紹了非解剖重建的方法，比如Chrisman-Snook方法通過使用劈開腓骨短肌并通過穿腓骨骨道方法以重建ATFL和跟腓韌帶，此方法取得了較好的療效，大多數(shù)患者疼痛緩解、踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，可早期恢復(fù)運(yùn)動(dòng)[30]。但其也有自身的缺陷，譬如踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)的過度限制可能會(huì)造成內(nèi)翻的受限。另外此方法對(duì)于青少年會(huì)有損傷骨骺的風(fēng)險(xiǎn)，因此僅推薦作為直接修復(fù)失敗后的翻修手術(shù)應(yīng)用。

目前踝關(guān)節(jié)鏡的應(yīng)用愈加廣泛，它不僅可處理韌帶損傷，還可以處理踝關(guān)節(jié)其他關(guān)節(jié)內(nèi)病變。大量文獻(xiàn)證實(shí)，踝關(guān)節(jié)鏡下韌帶修補(bǔ)與重建技術(shù)日趨成熟，尤其是錨釘?shù)膽?yīng)用，給手術(shù)提供了非常大的便利[31-34]。易剛等[35]通過回顧性研究證實(shí)，踝關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)ATFL與開放修補(bǔ)韌帶效果相當(dāng)，但踝關(guān)節(jié)鏡處理更微創(chuàng)，值得推崇。踝關(guān)節(jié)鏡下ATFL重建目前應(yīng)用也逐漸廣泛，徐玥等[36]在踝關(guān)節(jié)鏡下于腓骨端取兩平行骨道，采用自體半腱肌腱或同種異體肌腱，一端穿過上骨道固定于距骨端，另一端穿過下骨道固定在跟骨端，解剖重建ATFL及跟腓韌帶均取得滿意療效。

4 總結(jié)

ATFL損傷十分常見，其腓骨端解剖起點(diǎn)較為恒定，大多數(shù)文獻(xiàn)證實(shí)其分為雙束，但其位于距骨端的解剖位置存在變異，其除了前向穩(wěn)定作用外還有旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定作用，診斷需結(jié)合病史、體征、影像學(xué)綜合判斷。大多數(shù)患者可保守治療，保守?zé)o效后宜采取手術(shù)處理。Brostr?m直接修復(fù)是最常見手術(shù)方法，但在其薄弱和全身多發(fā)關(guān)節(jié)松弛的情況下建議行重建手術(shù)或者線帶進(jìn)行加強(qiáng)。踝關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用具有與開放手術(shù)相當(dāng)?shù)氖中g(shù)效果，且損傷更小，同時(shí)可以很好處理相關(guān)并發(fā)癥。展望未來，仍需有更多的解剖、臨床、生物力學(xué)研究來豐富ATFL損傷的認(rèn)識(shí)。

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（收稿日期：2020-11-10） （本文編輯：姬思雨）