梁群好 朱志輝 李燕鈺 林平珍

【摘要】 目的：觀察PDCA循環(huán)管理模式在兒童矮小癥精氨酸激發(fā)試驗(yàn)留置針采血中的應(yīng)用效果，為臨床管理提供依據(jù)。方法：選取2018年1月-2019年12月在本院行精氨酸激發(fā)試驗(yàn)留置針采血的50例矮小癥患兒為研究對象。按照隨機(jī)數(shù)字表法將所有患兒分為研究組與對照組，每組25例。對照組在操作過程中采取常規(guī)管理，研究組在對照組的基礎(chǔ)上采取PDCA管理措施。比較兩組患兒血液標(biāo)本的質(zhì)量、抗凝血標(biāo)本凝固情況、并發(fā)癥發(fā)生情況及患兒與家屬的護(hù)理滿意度。結(jié)果：研究組患兒總?cè)苎?、總體凝固率、并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組患兒與家屬的滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：PDCA循環(huán)管理模式能夠有效降低兒童矮小癥精氨酸激發(fā)試驗(yàn)留置針采血溶血的發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 兒童矮小癥 精氨酸激發(fā)試驗(yàn) PDCA循環(huán)管理模式 留置針 采血器 溶血率

[Abstract] Objective： To observe the application effect of PDCA circulation management mode in blood collection with indwelling needle for arginine stimulation test in children with short stature， and to provide basis for clinical management. Method： A total of 50 children with short stature who underwent arginine stimulation test and indwling needle blood collection in our hospital from January 2018 to December 2019 were selected as the research objects. All the children were divided into study group and control group according to random number table method， 25 cases in each group. The control group took routine management during operation， and the research group took PDCA management measures on the basis of the control group. The quality of blood samples， coagulation of anticoagulant blood samples， incidence of complications and nursing satisfaction of children and their families were compared between the two groups. Result： The total hemolysis rate， total coagulation rate and incidence of complications in the study group were significantly lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The satisfaction of children and their families in the study group was significantly higher than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： PDCA cycle management mode can effectively reduce the incidence of hemolysis in children with short stature by arginine stimulation test， and it is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Children with short stature Arginine challenge test PDCA cycle management mode Indwelling needle Blood sampler Hemolysis rate

靜脈留置針是臨床上一種簡單的操作手法、是一種可以較長時(shí)間留置的輸液工具，在臨床上被廣泛應(yīng)用，也常運(yùn)用于兒童患者[1]。近年來隨著檢驗(yàn)學(xué)的發(fā)展，血液化驗(yàn)的相關(guān)檢查項(xiàng)目增多，所需血液抽取的樣本也隨之增多。反復(fù)的穿刺不僅會對患者的血管與周圍組織造成損傷，還會增加發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)以及患者的痛苦;壓迫不當(dāng)與穿刺失敗導(dǎo)致的血腫在很大程度上增加了再次穿刺的難度;采血時(shí)間的不準(zhǔn)，血管條件不佳在很大程度上加大了穿刺難度，這均會影響結(jié)果的精準(zhǔn)性[2]。目前，臨床對于通過靜脈留置針采血是否對患兒血液標(biāo)本的質(zhì)量產(chǎn)生影響還存在著較大的爭議，若存在影響則可能會導(dǎo)致標(biāo)本質(zhì)量不合格的情況出現(xiàn)[3]。兒童患者由于在生理方面有著一定的特殊性，影響血液標(biāo)本質(zhì)量的可能因素與成人患者間存在著較明顯的差異。文獻(xiàn)[4-5]指出，在兒童患者留置針采血患兒血液標(biāo)本的溶血風(fēng)險(xiǎn)并沒有升高，而且存在縮短標(biāo)本采集時(shí)間、提高采血的成功率等優(yōu)點(diǎn)，但由于這些研究的相關(guān)數(shù)據(jù)較少，結(jié)果可能存在不同程度的偏差。因此本研究就PDCA循環(huán)管理模式對兒童矮小癥精氨酸激發(fā)試驗(yàn)留置針采血溶血率的影響進(jìn)行觀察，為臨床診療提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月-2019年12月在本院行精氨酸激發(fā)試驗(yàn)留置針采血的50例矮小癥患兒為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）需要進(jìn)行兒童精氨酸試驗(yàn)者;（2）需要進(jìn)行靜脈采血同時(shí)還需要進(jìn)行靜脈穿刺留置針者;（3）年齡小于14歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）依從性較差，難以配合進(jìn)行研究者;（2）肝、腎功能異常者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將所有患兒分為研究組與對照組，每組25例。患兒與家屬均自愿參與本次研究且簽署知情同意書，本次研究經(jīng)過倫理委員會批準(zhǔn)認(rèn)可。

1.2 方法 對照組患兒在操作過程中給予常規(guī)護(hù)理。研究組在對照組的基礎(chǔ)上給予PDCA管理措施進(jìn)行管理，具體如下，前期計(jì)劃（P階段）即研究前對可能影響溶血率的原因進(jìn)行分析，并針對患兒的情況制定出相應(yīng)的預(yù)防措施。通過護(hù)士頭腦風(fēng)暴法，總結(jié)出影響溶血率的原因可能有以下幾點(diǎn)，（1）護(hù)理因素，①穿刺困難：患兒由于恐懼與不適出現(xiàn)哭鬧厲害;患兒好動嚴(yán)重不合作;②操作技術(shù)水平不高：部分護(hù)理人員穿刺技術(shù)不夠熟練;患兒血管太細(xì)加上冬天由于天氣寒冷血管收縮造成穿刺困難，需要對周圍的血管進(jìn)行探索;穿刺針斜面緊貼血管壁;對穿刺部位的用力拍打;③操作手法不當(dāng)：綁扎止血帶的時(shí)間過長，且強(qiáng)度過緊;采血量不足;采血后直接將試管放在治療臺籃子上，從籃子移動試管到試管架過程中震動產(chǎn)生影響;④采血管使用不當(dāng)：使用試管的順序錯(cuò)誤，未及時(shí)對抗凝管進(jìn)行搖動;搖動動作過猛過大。（2）保存和送檢過程：送檢途中搖晃試管。（3）實(shí)驗(yàn)室在操作過程中不規(guī)范：①標(biāo)本離心不及時(shí);②標(biāo)本的離心速度過快。（4）器具的一次性因素：①采集針過細(xì);②利用注射器采血來回抽動造成負(fù)壓多大;③管內(nèi)負(fù)壓不足或過多。執(zhí)行計(jì)劃（D階段）：（1）制定完善的預(yù)防流程與制度，對護(hù)理人員進(jìn)行專門的培訓(xùn)。依據(jù)患兒的情況與特點(diǎn)，制定相對應(yīng)的管理流程。并將上述的工作納入所有護(hù)理人員的考核與培訓(xùn)計(jì)劃中。強(qiáng)化所有護(hù)理人員PDCA管理措施的意識。（2）通過加強(qiáng)與家屬的溝通，獲取家屬的信任與理解，采血前告知患兒與家屬相關(guān)注意事項(xiàng)，若出現(xiàn)采血困難、采血量少等情況時(shí)，護(hù)土需要耐心與家屬溝通解釋更換采血部位的原因與重要性，以取得患兒與家屬的配合。（3）對采血流程進(jìn)行改進(jìn)：成功完成留置針穿刺操作后，不連接注射器對血液進(jìn)行抽取，而是選擇采血針頭連接負(fù)壓采血管采血，因?yàn)槔米⑸淦鞒橥旰笤賹⒀捍蛉胴?fù)壓管會再次擠壓細(xì)胞造成溶血;留置針或留置針連接處血流不暢時(shí)，立即調(diào)整位置、改變體位等。（4）采血前嚴(yán)格對試管、留置針等相關(guān)用具進(jìn)行檢查，查看其是否光滑、干燥、清潔，有無裂痕，抗凝管中的抗凝劑是否合規(guī)。盡量避免選擇5.5號抽血針頭進(jìn)行采血操作，采用7號采血針頭采血。（5）對不同情況進(jìn)行預(yù)見性處理：對血液黏稠的患兒采血時(shí)在不違背原則標(biāo)準(zhǔn)的前提下，囑咐患兒飲少量溫開水，以提高其血容量，降低血液黏稠度，加速血液的流動性。冬天天氣寒冷如患兒有手腳發(fā)涼、循環(huán)不好的情況，應(yīng)該提前調(diào)節(jié)室溫，預(yù)先開暖氣，對穿刺部位進(jìn)行熱敷、按摩，或酌情囑患兒做握拳運(yùn)動來擴(kuò)張血管改善全身或局部的血液循環(huán)，這樣有利于穿刺與采血。（6）及時(shí)對血標(biāo)本進(jìn)行送檢：送檢采集的血液標(biāo)本，在室溫下放置時(shí)間應(yīng)該低于2 h，在4 ℃環(huán)境下保存時(shí)間應(yīng)低于6 h，切忌長時(shí)間的放置，避免出現(xiàn)由于細(xì)胞通透性增高導(dǎo)致溶血的情況;并告知運(yùn)送員禁止在送檢過程中過度震蕩試管。（7）運(yùn)送員在送血時(shí)應(yīng)該選擇試管架與箱子對標(biāo)本進(jìn)行運(yùn)送。（8）檢驗(yàn)科操作人員選擇專用低速離心機(jī)對標(biāo)本進(jìn)行離心處理。（9）改善護(hù)理人員的態(tài)度、強(qiáng)化相關(guān)規(guī)章制度流程、進(jìn)行?？浦R護(hù)理培訓(xùn)。（10）對不合格的與嚴(yán)重溶血標(biāo)本進(jìn)行登記并退回重抽。（11）護(hù)士嚴(yán)格按照操作標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)范的穿刺留置針和采血操作，血液標(biāo)本的采集依次以無抗凝劑管（干燥管）、肝素抗凝管（肝素管）、EDTA抗凝管（EDTA管）為順序進(jìn)行操作;本次研究選擇威海潔瑞醫(yī)用制品有限公司生產(chǎn)的一次性使用靜脈留置針（規(guī)格：24G×19mm/Y-G直型）針進(jìn)行操作，使用同一廠家生產(chǎn)的抗凝劑真空采血管。檢查階段（C階段）：通過專業(yè)的培訓(xùn)要求每一位護(hù)理人員詳細(xì)熟知PDCA管理措施方法以及管理方案。護(hù)士長隨機(jī)檢查患兒情況，在每月的護(hù)理討論會議中對護(hù)理效果以及方案進(jìn)行討論分析，并對其中出現(xiàn)的問題進(jìn)行分析。處理計(jì)劃（A階段）：依據(jù)護(hù)理過程中出現(xiàn)的問題，及時(shí)對護(hù)理方案進(jìn)行修改，對考察結(jié)果較差的護(hù)理人員以及出現(xiàn)問題較多的環(huán)節(jié)在討論會議中進(jìn)行分析討論，并制定相應(yīng)的改善方案，并將問題作為下一個(gè)重要的監(jiān)控點(diǎn)，確保循環(huán)管理措施的有效性、連續(xù)性以及完整性。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 比較兩組患兒的溶血率 由兩名有豐富經(jīng)驗(yàn)的檢驗(yàn)科醫(yī)生按照本院制定的《檢驗(yàn)標(biāo)本采集規(guī)范》對采集血液標(biāo)本質(zhì)量進(jìn)行判斷。首先檢驗(yàn)人員通過肉眼對溶血情況進(jìn)行觀察判斷，對有爭議的血液標(biāo)本，對其血紅蛋白含量水平進(jìn)行測量，超過2%即可判斷為溶血。溶血率=（溶血管數(shù)/總管數(shù)）×100%。

1.3.2 比較兩組患兒抗凝血標(biāo)本凝固情況 抗凝標(biāo)本中有肉眼可見的血凝塊，或檢測結(jié)果顯示有標(biāo)本凝固，經(jīng)檢驗(yàn)人員確認(rèn)為標(biāo)本凝固。

1.3.3 比較兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況 對兩組患兒脫管、堵管、暈針以及其他并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行比較。

1.3.4 比較兩組患兒與家屬的護(hù)理滿意度 選擇本科制定的《患者滿意度調(diào)查表》對兩組患兒與家屬的護(hù)理滿意度進(jìn)行測評，主要包括采血時(shí)間、護(hù)士采血技術(shù)、采血相關(guān)知識宣教、患者配合程度4個(gè)方面?？偡?00分，得分≥90分為滿意，得分70～89分為基本滿意，得分<70分為不滿意?？倽M意=（滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒的一般資料比較 對照組25例，男13例，女12例;年齡5～14歲，平均（10.98±2.16）歲;穿刺部位：25例患兒均為手背靜脈穿刺，留置針型號均為24G。觀察組25例，男14例，女11例;年齡4～13歲，平均（10.37±2.54）歲;穿刺部位：25例患兒均為手背靜脈穿刺，留置針型號均為24G。兩組患兒的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患兒的溶血率比較 研究組患兒總?cè)苎拭黠@低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組患兒抗凝血標(biāo)本凝固情況比較 研究組患兒的總體凝固率明顯低于對照組患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組患兒的并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組患兒并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.500 0，P=0.033 9），見表3。

2.5 兩組患兒與家屬護(hù)理滿意情況比較 研究組患兒與家屬的護(hù)理滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.347 8，P=0.037 1），見表4。

3 討論

PDCA管理循環(huán)措施具體指的是按照Plan（計(jì)劃）、Do（執(zhí)行），Check（檢查）、Action（處理）四個(gè)概念不同卻又相互有著密切聯(lián)系的階段質(zhì)量管理模式[6-7]。PDCA管理循環(huán)措施是休哈特博士外國質(zhì)量管理專家提出由戴明采納、宣傳，獲得普及的管理方案[8]。近年來，PDCA管理循環(huán)措施在臨床上逐漸被使用，整個(gè)醫(yī)院可以被視為一個(gè)大的PDCA循環(huán)，而護(hù)理則屬于一個(gè)PDCA循環(huán)的中心，循環(huán)從大到小直至把職責(zé)落實(shí)到每一個(gè)醫(yī)護(hù)人員[9-11]。周而復(fù)始的循環(huán)在不停地進(jìn)行，而每進(jìn)行一次循環(huán)就要推動護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行總結(jié)，以達(dá)到提高護(hù)理質(zhì)量的目的。傳統(tǒng)的護(hù)理方法由于具體流程細(xì)化度欠佳，醫(yī)護(hù)人員間缺乏溝通，在交接工作的過程中容易出現(xiàn)漏洞等均會對護(hù)理的質(zhì)量產(chǎn)生影響導(dǎo)致質(zhì)量大幅度降低[12-14]。PDCA循環(huán)法遵循全員參與、持續(xù)改進(jìn)的原則，PDCA循環(huán)法是目前一種最為基本的管理方法[15]。PDCA循環(huán)管理模式通過落實(shí)對各個(gè)小循環(huán)環(huán)節(jié)的管理，提高護(hù)理人員的責(zé)任感，從而可以有效地降低血標(biāo)本溶血率[16-17]。重視標(biāo)本采集過程中反饋意見的處理，實(shí)現(xiàn)有效降低標(biāo)本溶血率是護(hù)理的關(guān)鍵，血液標(biāo)本的采集、送檢質(zhì)量持續(xù)得到改進(jìn)，有效降低溶血標(biāo)本的水平，是一個(gè)需要持續(xù)改進(jìn)追蹤的過程。在首次PDCA管理循環(huán)管理已取得的成果后，提出操作過程中面臨的新問題，進(jìn)而轉(zhuǎn)入到下一個(gè)PDCA循環(huán)中，保持結(jié)果的及時(shí)、真實(shí)、準(zhǔn)確、有效，確保血液標(biāo)本采集的準(zhǔn)確性、及時(shí)性、規(guī)范性。

標(biāo)本溶血是在兒科臨床工作中一個(gè)常見且不容忽視的難題。造成兒科血液標(biāo)本合格率不高的原因有以下幾點(diǎn)，（1）操作過程的不規(guī)范與管理制度的不完善，出現(xiàn)了指導(dǎo)以及監(jiān)督不到位的情況;（2）護(hù)理人員的責(zé)任心不強(qiáng)，對溶血風(fēng)險(xiǎn)評估的重視度不夠;（3）操作過程中對細(xì)節(jié)把控不足，對容易受壓迫影響的處理不細(xì)致，交班時(shí)未及時(shí)說明操作中患兒出現(xiàn)的問題[18-20]。通過調(diào)查分析，及時(shí)有針對性地采取應(yīng)對的策略，降低兒科標(biāo)本的溶血率，可以獲得較為顯著的效果。降低溶血發(fā)生率能夠?yàn)榕R床血標(biāo)本檢驗(yàn)提供較高準(zhǔn)確性的檢查結(jié)果，是一份較為有力的保障。本次研究結(jié)果顯示，PDCA循環(huán)管理模式管理的患兒的總?cè)苎示黠@低于常規(guī)護(hù)理方法管理的患兒（P<0.05），總體凝固率明顯低于常規(guī)護(hù)理方法管理的患兒（P<0.05），患兒并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于常規(guī)護(hù)理方法管理的患兒（P<0.05），患兒與家屬的護(hù)理滿意度明顯高于常規(guī)護(hù)理方法管理的患兒（P<0.05）。由此可知，PDCA管理循環(huán)措施能夠有效控制留置針聯(lián)合采血器采血溶血率，這可能與PDCA管理循環(huán)措施是在全面質(zhì)量管理基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種新的更注重過程管理和環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的質(zhì)量管理模式有關(guān)。PDCA管理循環(huán)措施能夠有效提高操作者的操作規(guī)范性，提高工作人員的責(zé)任心與對溶血風(fēng)險(xiǎn)的重視，把控操作過程中的多種細(xì)節(jié)，有效提高血液檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性。

綜上所述，PDCA循環(huán)管理模式能夠有效降低兒童矮小癥精氨酸激發(fā)試驗(yàn)留置針采血溶血的發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2020-05-25） （本文編輯：姬思雨）