王楚林 徐名偉 吳強(qiáng) 徐衡

【摘要】 目的：探究重組人腦利鈉肽聯(lián)合小劑量多巴胺治療對(duì)急性心肌梗死合并泵功能不全患者急性期療效及近期預(yù)后影響。方法：選取2017年1月-2019年12月本院收治的70例急性心肌梗死合并泵功能不全患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各35例。對(duì)照組采用硝普鈉等常規(guī)治療，試驗(yàn)組在使用硝普鈉基礎(chǔ)上聯(lián)合重組人腦利鈉肽和小劑量多巴胺治療，比較兩組患者急性期泵功能分級(jí)改善情況、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、N末端B型鈉尿肽原（NT-proBNP）、心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）等指標(biāo)以及治療后3個(gè)月6 min步行試驗(yàn)，治療3月內(nèi)主要不良心血管事件、再次住院率指標(biāo)。結(jié)果：治療后，試驗(yàn)組泵功能級(jí)別、NT-proBNP指標(biāo)、心率均低于對(duì)照組，LVEF、MAP水平均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組3月后6 min步行試驗(yàn)距離較對(duì)照組明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組主要不良心血管事件發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組3個(gè)月內(nèi)再次住院1例（2.86%），對(duì)照組3個(gè)月內(nèi)再次住院2例（5.71%），兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：急性心肌梗死合并泵功能不全患者經(jīng)重組人腦利鈉肽聯(lián)合小劑量多巴胺治療，能有效改善急性期泵功能，減少主要不良心血管事件，改善近期預(yù)后，值得全面推廣。

【關(guān)鍵詞】 重組人腦利鈉肽 小劑量多巴胺 急性心肌梗死 泵功能不全

[Abstract] Objective： To investigate the effect of Recombinant Human Natriuretic Peptide combined with low dose Dopamine on the acute phase efficacy and short-term prognosis of patients with acute myocardial infarction complicated with pump insufficiency. Method： A total of 70 patients with acute myocardial infarction complicated with pump insufficiency admitted to our hospital from January 2017 to December 2019 were selected， they were divided into control group and experimental group according to random number table method， 35 cases in each group. The control group using conventional treatment of Sodium Nitroprusside Dihydrate， patients in the experimental group based on the control group combination of Recombinant Human Brain Natriuretic Peptide and small dose Dopamine treatment， compared two groups of patients with acute stage pump function classification to improve the situation， the left ventricular ejection fraction （LVEF）， N end of B-type natriuretic peptide （NT-proBNP）， heart rate （HR）， mean arterial pressure （MAP）， and 3 months after treatment 6 min walking test， 3 months major adverse cardiac events， readmission rate index. Result： After treatment， pump function level， NT-proBNP index and heart rate in experimental group were lower than those in control group， while LVEF and MAP were higher than those in control group， the differences were statistical significance （P<0.05）. The walking distance of the experimental group at 6 min after 3 months after treatment was significantly improved compared with the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. There was statistical significance in the incidence of major adverse cardiovascular events between the two groups within 3 months of treatment （P<0.05）. In the experimental group， 1 case （2.86%） was hospitalized again within 3 months， in the control group， 2 cases （5.71%） were hospitalized again within 3 months， there was no difference statistical significance between the two groups （P>0.05）. Conclusion： Patients with acute myocardial infarction with pump insufficiency were treated with Recombinant Human Natriuretic Peptide combined with low dose of Dopamine， which can effectively improve pump function in the acute phase， reduce major adverse cardiovascular events， improve short-term prognosis.

[Key words] Recombinant Human Brain Natriuretic Peptide Low doses of Dopamine Acute myocardial infarction Pump insufficiency

在全球疾病死亡人口中，心源性死亡是病因構(gòu)成比中的主要部分，其中急性心肌梗死有很大概率會(huì)演變?yōu)樾牧λソ?，最終導(dǎo)致患者死亡[1-2]，泵功能不全是最主要并發(fā)癥之一。急性心肌梗死合并泵功能不全患者病情往往危重，不斷探討如何有效控制急性心肌梗死合并泵功能不全患者病情，使患者的預(yù)后得到改善一直是醫(yī)學(xué)工作者奮斗的方向[3-4]。因此本文對(duì)重組人腦利鈉肽聯(lián)合小劑量多巴胺治療對(duì)急性心肌梗死合并泵功能不全患者急性期療效及近期預(yù)后影響進(jìn)行了研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月-2019年12月本院收治的70例急性心肌梗死合并泵功能不全患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性心肌梗死根據(jù)國際心臟病協(xié)會(huì)及WHO對(duì)缺血性心臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診，泵功能不全按Killip分級(jí);（2）臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）無認(rèn)知能力;（2）患有精神疾病;（3）嚴(yán)重肝腎等臟器疾病和活動(dòng)性出血;（4）嚴(yán)重低血壓、血壓低于80/50 mm Hg;（5）對(duì)研究相關(guān)藥物過敏。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各35例?；颊呔橥猓菊n題經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 所有患者均予冠心病二級(jí)預(yù)防治療，包括抗血小板、他汀類等，對(duì)照組常規(guī)應(yīng)用利尿劑等抗心力衰竭治療，同時(shí)使用注射用硝普鈉（生產(chǎn)廠家：廣東宏遠(yuǎn)集團(tuán)藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20064559，規(guī)格：50 mg），以0.5～10.0 μg/（min·kg），持續(xù)靜脈推注治療12～108 h。試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，以1.5～2.0 μg/kg注射用重組人腦利鈉肽（商品名：新活素，生產(chǎn)廠家：成都諾迪康生物制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字S20050033，規(guī)格：0.5 mg/500 U/瓶）通過靜脈注射負(fù)荷，然后以0.007 5～0.010 μg/（kg·min），持續(xù)靜脈推注治療12～108 h;在此基礎(chǔ)上聯(lián)合小劑量多巴胺（生產(chǎn)企業(yè)：上海禾豐制藥有限公司;批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H31021174，規(guī)格：20 mg/2 mL）治療，按0.5～2.0 μg/（min·kg）的速度，持續(xù)靜脈推注治療12～108 h，并根據(jù)患者狀況調(diào)整用藥。對(duì)照組平均住院（9.83±3.56）d，試驗(yàn)組平均住院（10.13±3.48）d。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）觀察兩組患者入院時(shí)及急性期（7 d）泵功能分級(jí)變化。Killip分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)，心功能無明顯異常，血流動(dòng)力力學(xué)無改變，左室充盈壓稍微升高或心搏量輕度減低，心排血量基本無異常;Ⅱ級(jí)，心力衰竭為輕或中度，肺部啰音的范圍≤50%兩肺野，聽診第三心音、奔馬律、心電圖提示持續(xù)性竇動(dòng)或其他心律失常，靜脈壓力檢測升高，胸片表現(xiàn)為有肺淤血，左室充盈壓升高但在20 mm Hg以內(nèi)，心排血量輕中度降低;Ⅲ級(jí)，重度心力衰竭，表現(xiàn)出急性肺水腫，肺啰音范圍多與50%的雙肺，呼吸艱難，有泡沫痰咳出，顏色為粉紅色，左室充盈壓在20 mm Hg以上，心排血量降低，周圍血管阻力升高，血壓降低或不變;Ⅳ級(jí)，心源性休克，收縮壓在90 mm Hg以內(nèi)，尿量≤20 mL/h，皮膚潮濕且溫度低，發(fā)紺，表情冷淡，左室充盈壓降低，心排血量重度降低，呼吸加快，脈率100次/min以上。（2）患者入院時(shí)及急性期（7 d）的左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、N末端B型鈉尿肽原（NT-proBNP）、心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）指標(biāo)，NT-proBNP檢測：入院時(shí)及1周后用EDTA抗凝管采集患者3 mL靜脈血，用熒光免疫層析法測定患者NT-proBNP。LVEF檢測：在彩色多普勒超聲儀（GE Vivid E9）下取左室長軸切面，測定LVEDD值，采用Simpson法測量患者的LVEF值，重復(fù)測量取平均值。（3）觀察隨訪患者出院后3個(gè)月6 min步行試驗(yàn)，治療3個(gè)月內(nèi)主要不良心血管事件發(fā)生率（包括心肌梗死后心絞痛、心力衰竭、再梗死、再次血運(yùn)重建等），出院后3月內(nèi)再次住院率指標(biāo)。6 min步行試驗(yàn)：隨訪3月后，選取50 m筆直地面，在起點(diǎn)開始處做標(biāo)記，折返處錐形標(biāo)記，標(biāo)記每圈的起始。一旦開始行走立刻計(jì)時(shí)，在試驗(yàn)結(jié)束前15 s，提醒患者聽到停止后原地站住，統(tǒng)計(jì)兩組患者在6 min內(nèi)步行的最長距離。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

2.2 兩組治療前后泵功能分級(jí)、LVEF及NT-proBNP水平比較 治療前，泵功能分級(jí)、LVEF、心率、MAP及NT-proBNP水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，試驗(yàn)組泵功能級(jí)別、NT-proBNP指標(biāo)、心率均低于對(duì)照組，LVEF、MAP水平均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組6 min步行試驗(yàn)、主要不良心血管事件及再次住院情況比較 試驗(yàn)組出院后3個(gè)月6 min步行試驗(yàn)距離較對(duì)照組明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組治療3個(gè)月內(nèi)發(fā)生心肌梗死后心絞痛4例、心力衰竭2例、再梗死1例、再次血運(yùn)重建0例，主要不良心血管事件共7例，發(fā)生率20.00%;對(duì)照組治療3月個(gè)內(nèi)發(fā)生心肌梗死后心絞痛8例、心力衰竭6例、再梗死1例、再次血運(yùn)重建0例，主要不良心血管事件共15例，發(fā)生率42.86%，兩組主要不良心血管事件發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組出院后3個(gè)月內(nèi)再次住院1例，發(fā)生率2.86%，對(duì)照組出院后3個(gè)月內(nèi)再次住院2例，發(fā)生率5.71%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

急性心肌梗死病死率高，其中急性期合并泵功能不全甚至難治性心力衰竭、心源性休克是其中重要原因，導(dǎo)致泵功能不全機(jī)制中最主要是冠狀動(dòng)脈完全或者不完全閉塞，心肌細(xì)胞缺血壞死，心肌收縮及舒張功能異常，同時(shí)還涉及心臟前后負(fù)荷過大、心率異常、神經(jīng)內(nèi)分泌等因素，共同造成心肌梗死后心力衰竭難以快速有效糾正，如不及時(shí)對(duì)患者泵功能進(jìn)行干預(yù)，將嚴(yán)重威脅患者的生命安全[5-6]。

硝普鈉為血管擴(kuò)張劑，起效快，作用時(shí)間短，在臨床上廣泛應(yīng)用，其機(jī)制是在血管平滑肌中代謝形成一氧化氮（NO）對(duì)小動(dòng)脈和小靜脈血管壁中的平滑肌起作用，使血管擴(kuò)張，周圍血管阻力下降，減輕心臟前后負(fù)荷，增加心排血量，而不影響心肌收縮力[7-8]。急性心肌梗死合并泵功能不全患者，尤其是重癥患者，一部分單純使用硝普鈉治療并不能達(dá)到預(yù)期療效，為了更好地救治心肌梗死后心力衰竭患者，本研究在使用硝普鈉基礎(chǔ)上聯(lián)合重組人腦利鈉肽及小劑量多巴胺進(jìn)行治療。重組人腦利鈉肽與利鈉肽受體結(jié)合引起人體細(xì)胞中環(huán)單磷酸鳥苷的水平增加、舒張平滑肌細(xì)胞，使動(dòng)脈和靜脈同時(shí)擴(kuò)張，減低血管壓力、右心房內(nèi)壓力、肺毛細(xì)管楔壓，減輕心臟前后負(fù)荷;同時(shí)腦利鈉肽有效地減弱腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）作用，增加腎小球?yàn)V過率，促進(jìn)腎臟鈉的排出，減少腎臟醛固酮、腎素的排出;拮抗后葉加壓素、交感神經(jīng)系統(tǒng)引起的水潴留、升高血壓作用，加大血管通透能力，降低循環(huán)系統(tǒng)中血管的阻力、血漿負(fù)荷，進(jìn)一步減輕心臟前后負(fù)荷，心排出量增多[9-11]。目前研究提示重組人腦利鈉肽在改善心肌梗死患者呼吸困難癥狀、增加尿量，改善血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)等作用明顯[12-15]。本研究過程中聯(lián)合小劑量多巴胺治療，由于多巴胺的劑量改變可作用于不相同的兒茶酚胺受體，腎臟主要為D1、D2、D4受體，0.5～2.0 μg/（min·kg）的多巴胺主要作用于多巴胺受體。小劑量多巴胺與腎臟相關(guān)受體結(jié)合之后，對(duì)腎動(dòng)脈起擴(kuò)張作用，使腎血管血液流量及腎小球?yàn)V過率增加，發(fā)揮增加尿量作用，同時(shí)多巴胺也可阻斷去甲腎上腺素引發(fā)的腎血管收縮作用[16-18]。

本研究通過基礎(chǔ)硝普鈉常規(guī)抗心力衰竭治療，試驗(yàn)組患者在此基礎(chǔ)上聯(lián)合使用重組人腦利鈉肽及小劑量多巴胺，觀察患者急性期7 d內(nèi)泵功能分級(jí)、LVEF、NT-proBNP、心率、MAP等指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)其能明顯改善上述指標(biāo)，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;說明了本研究方案能夠充分發(fā)揮硝普鈉、重組人腦利鈉肽、小劑量多巴胺的作用，聯(lián)合應(yīng)用能夠有效地發(fā)揮相關(guān)藥物改善血流動(dòng)力學(xué)、減輕神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)對(duì)機(jī)體影響，減輕心臟前后負(fù)荷，改善心肌梗死后泵功能不全引起的呼吸困難、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等情況。通過3個(gè)月隨訪觀察，試驗(yàn)組患者6 min步行試驗(yàn)改善尤為明顯（P<0.05），患者運(yùn)動(dòng)耐量明顯提高，治療3個(gè)月內(nèi)試驗(yàn)組患者主要不良心血管事件較對(duì)照組減少（P<0.05），可能與急性期心力衰竭得到有效控制，減輕心肌損傷，減輕心肌重構(gòu)相關(guān)[19-21]。

綜上所述，啟用重組人腦利鈉肽聯(lián)合小劑量多巴胺方案對(duì)治療急性心肌梗死合并泵功能不全患者臨床療效顯著，值得進(jìn)一步推廣。

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（收稿日期：2020-06-10） （本文編輯：劉蓉艷）