何云

【摘要】 目的：探究并分析連續(xù)心排血量（PiCCO）監(jiān)測(cè)聯(lián)合重癥超聲指導(dǎo)膿毒癥休克患者液體復(fù)蘇治療中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：選取2018年4月-2019年12月本院收治的膿毒癥休克患者94例，隨機(jī)分為觀察組（n=47）和對(duì)照組（n=47），對(duì)照組采取PiCCO監(jiān)測(cè)進(jìn)行液體復(fù)蘇治療，觀察組在對(duì)照組監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)上再聯(lián)合重癥超聲進(jìn)行液體容量管理，監(jiān)測(cè)兩組患者在接受不同治療過(guò)程中的相關(guān)臨床指標(biāo)并分析比較兩組所測(cè)定的中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）、血乳酸含量、液體總?cè)肓?、氧合指?shù)水平、死亡率等相關(guān)臨床指標(biāo)改變。結(jié)果：觀察組治療后24 h ScvO2、氧合指數(shù)水平較對(duì)照組有明顯上升，而患者血乳酸含量表達(dá)和液體總輸入量與對(duì)照組相比較呈明顯下降趨勢(shì)（P<0.05）。且與同時(shí)段對(duì)照組相比，觀察組膿毒癥休克患者ICU住院時(shí)間和機(jī)械通氣間均有了顯著減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組28 d死亡率4.26%明顯低于對(duì)照組死亡率17.02%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：PiCCO監(jiān)測(cè)技術(shù)與重癥超聲聯(lián)合應(yīng)用于膿毒癥休克患者指導(dǎo)液體復(fù)蘇治療效果顯著，具有重要的臨床參考價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 連續(xù)心排血量 重癥超聲 液體復(fù)蘇 膿毒癥休克

[Abstract] Objective： To survey the clinical application of pulse indicated continuous cardiac output （PiCCO） monitoring technology combined with severe ultrasonography monitored liquid volume of therapy in patients with septic shock during fluid resuscitation. Method： A total of 94 patients with septic shock admitted to our hospital from April 2018 to December 2019 were selected， and all the enrolled subjects were split into two groups based on the principle of random sampling， 47 cases in each group and control group. Patients with septic shock in the control group were treated with fluid resuscitation under PiCCO monitoring. The observation group was given fluid volume management combined with severe ultrasound on the basis of the control group monitoring. The changes in oxygenation index， lactic acid， total fluid intake， central venous oxygen saturation （ScvO2）， mechanical ventilation duration， mortality rate and ICU length of hospital stay after treatment were compared and analyzed between the two groups. Result： At 24 h after treatment， it was found that ScvO2 and oxygenation index levels in the observation group were obviously increased than the control group. While the expression of blood lactic acid level and total liquid intake were visibly reduced in patients with combined severe ultrasound compared with the control group （P<0.05）. The length of stay in ICU and mechanical ventilation space of patients with septic shock in the observation group were distinctly less than the control group， and the discrepancy was statistical meaning （P<0.05）. The in-hospital mortality rate in the observation group on 28 days was 4.26%， significantly lower than that of the control group （17.02%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The application of PiCCO monitoring combined with severe ultrasonography has important guiding value in guiding the fluid resuscitation treatment of septic shock patients and reducing the blindness of clinical fluid resuscitation.

[Key words] Continuous pulse indicated continuous cardiac output Severe ultrasonography Fluid resuscitation Septic shock

膿毒癥休克是由膿毒癥引發(fā)的危重癥疾病，病死率高，是臨床上危重癥患者死亡的重要原因。膿毒癥休克可使機(jī)體免疫系統(tǒng)破壞，細(xì)胞代謝紊亂，造成多器官功能衰竭或死亡，嚴(yán)重威脅到患者生命健康和安全[1-2]。目前臨床上主要通過(guò)采用液體復(fù)蘇改善血流動(dòng)力學(xué)、恢復(fù)組織器官灌注和緩解組織缺氧等措施來(lái)糾正膿毒癥休克[3]。但盲目進(jìn)行液體復(fù)蘇可能會(huì)加重器官受損，因此，有效的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指導(dǎo)后期液體管理對(duì)膿毒性休克治療具有重大意義[4]。連續(xù)心排血量（continuous pulse indicated continuous cardiac output，PiCCO）技術(shù)作為一種微創(chuàng)的血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)技術(shù)，能夠及時(shí)準(zhǔn)確的監(jiān)測(cè)出患者心臟負(fù)荷、心肌收縮力等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[5]。以往臨床上行液體復(fù)蘇治療主要通過(guò)PiCCO技術(shù)應(yīng)用于患者的液體容量監(jiān)測(cè)。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床上超聲技術(shù)的逐步提高，重癥超聲已越來(lái)越受到人們的重視。重癥超聲主要是針對(duì)重癥患者進(jìn)行有目的、快速、反復(fù)在床旁進(jìn)行的超聲檢查，具有無(wú)創(chuàng)、無(wú)放射、方便快捷等特點(diǎn)，對(duì)患者病情評(píng)估和治療管理提供非常及時(shí)有效而準(zhǔn)確的指導(dǎo)[6-7]。重癥超聲已融入膿毒性休克患者血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的各個(gè)角落，通過(guò)目標(biāo)導(dǎo)向、流程化管理，使復(fù)雜病情可視化，減少不良事件發(fā)生率。本研究選取了從2018年4月-2019年12月本院94例確診為膿毒癥休克的患者作為研究對(duì)象，旨在探討和分析PiCCO監(jiān)測(cè)技術(shù)聯(lián)合重癥超聲指導(dǎo)液體復(fù)蘇治療膿毒癥休克的臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2018年4月-2019年12月收治的膿毒癥休克患者94例，按照隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組（n=47）和對(duì)照組（n=47）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有研究對(duì)象均符合《中國(guó)膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南（2018）》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8];（2）APACHEⅡ評(píng)分≥12分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤者;（2）急性心肌梗死或先天性心臟病者;（3）生命體征嚴(yán)重下降難以治愈患者。本次研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)，患者及其家屬知情同意。

1.2 方法 對(duì)照組采取PiCCO監(jiān)測(cè)指導(dǎo)液體復(fù)蘇治療，經(jīng)鎖骨下靜脈處留置深靜脈導(dǎo)管后再行股動(dòng)脈穿刺，經(jīng)其股動(dòng)脈處留置PiCCO導(dǎo)管，與PiCCO監(jiān)護(hù)儀連接進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采取肺熱稀釋技術(shù)測(cè)量胸腔內(nèi)部血容量指數(shù)（ITBVI）及血管外肺水指數(shù)（EVLWI）。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合重癥超聲監(jiān)測(cè)指導(dǎo)液體容量管理，PiCCO監(jiān)測(cè)處理同對(duì)照組，同時(shí)聯(lián)合重癥超聲測(cè)量左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、下腔靜脈內(nèi)徑以及下腔靜脈塌陷指數(shù)（IVC-CI）等參數(shù)指標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo) （1）觀察兩組患者在液體復(fù)蘇治療后24 h乳酸、氧合指數(shù)、中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）及液體總輸入量;（2）觀察兩組患者ICU住院天數(shù)、機(jī)械通氣并統(tǒng)計(jì)分析患者28 d內(nèi)死亡率等臨床預(yù)后相關(guān)指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)或字2連續(xù)性校正檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較 觀察組男24例，女23例;年齡39～69歲，平均（51.36±4.73）歲;胸腔發(fā)生感染13例，腹腔發(fā)生感染15例，泌尿部位感染12例，其他感染7例;APACHE-Ⅱ評(píng)分（22.1±2.6）分。對(duì)照組男22例，女25例;年齡38～67歲，平均（49.86±5.15）歲;胸腔發(fā)生感染15例，腹腔發(fā)生感染14例，泌尿部位感染12例，其他感染6例;APACHE-Ⅱ評(píng)分（23.4±2.3）分。兩組性別、年齡、APACHE-Ⅱ評(píng)分等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療后24 h血乳酸含量、ScvO2、氧合指數(shù)水平以及復(fù)蘇液體總輸入量指標(biāo)變化比較 兩組膿毒癥休克患者分別在治療后24 h檢測(cè)各指標(biāo)均產(chǎn)生了顯著改變，觀察組ScvO2和氧合指數(shù)水平較對(duì)照組有顯著上升，且觀察組測(cè)得血乳酸水平、復(fù)蘇液體總輸入量較對(duì)照組均有明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組膿毒癥休克患者入住ICU天數(shù)、進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)間以及醫(yī)院28 d內(nèi)死亡情況比較 與對(duì)照組比較，觀察組患者在ICU住院天數(shù)呈現(xiàn)顯著減少，患者進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)間也有大幅度降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)照組膿毒癥休克患者28 d內(nèi)死亡率17.02%，觀察組28 d內(nèi)死亡率4.26%，觀察組死亡率顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

膿毒癥是指因感染引起的機(jī)體反應(yīng)失調(diào)而累及多個(gè)器官功能障礙，可導(dǎo)致多臟器功能損害或衰竭，是ICU常見(jiàn)的重癥疾病之一[9]。膿毒性休克則是由于膿毒癥引起的休克，膿毒癥休克發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，具有高發(fā)病率和致死率等特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅患者的生命健康安全。臨床上普遍認(rèn)為膿毒癥休克主要是由于膿毒癥患者機(jī)體病菌感染致全身炎癥反應(yīng)綜合征，并進(jìn)一步誘發(fā)破壞其防御功能，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)分泌調(diào)節(jié)紊亂和免疫系統(tǒng)功能失衡等一系列內(nèi)環(huán)境紊亂[10]。有研究表明膿毒癥休克患者院內(nèi)病死率已超過(guò)40%[11]，已成為人類(lèi)重要的公共衛(wèi)生難題。早期液體復(fù)蘇對(duì)膿毒癥休克患者治療至關(guān)重要，液體復(fù)蘇能及時(shí)糾正膿毒癥休克的有效循環(huán)血容量不足，增加心血輸出量促進(jìn)組織灌注，改善組織缺血缺氧，有效降低患者病死率[12]。液體復(fù)蘇對(duì)危重癥膿毒癥休克患者臨床治療以及預(yù)后生存期均有非常重大意義[13-14]。然而臨床上危重癥患者多有機(jī)體穩(wěn)態(tài)失衡，同時(shí)伴有休克或全身炎癥反應(yīng)綜合征等表現(xiàn)，液體復(fù)蘇成為解決休克患者循環(huán)障礙的治療關(guān)鍵。臨床上對(duì)于指導(dǎo)液體容量管理一直備受重視，液體復(fù)蘇一旦不足將會(huì)導(dǎo)致血容量缺失，組織缺血壞死，液體復(fù)蘇過(guò)量亦可導(dǎo)致心臟負(fù)荷過(guò)重誘發(fā)急性心力衰竭[15-16]。臨床上需準(zhǔn)確對(duì)膿毒癥休克患者容量負(fù)荷、器官功能以及液體復(fù)蘇成效進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，否則盲目補(bǔ)液容易導(dǎo)致患者心肺功能損傷甚至其他多器官衰竭[17-18]。PiCCO是一種應(yīng)用脈搏波型輪廓分析和肺熱稀釋法相結(jié)合的微創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)技術(shù)，能夠迅速并準(zhǔn)確地獲取心肌收縮力、心臟前負(fù)荷等完整血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，所獲取血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)較為全面[5]。有研究發(fā)現(xiàn)，采用PiCCO監(jiān)測(cè)技術(shù)指導(dǎo)液體復(fù)蘇治療重癥監(jiān)護(hù)患者可以有效縮短ICU的住院天數(shù)[19]。重癥超聲技術(shù)是一種新型液體監(jiān)測(cè)技術(shù)，近年來(lái)發(fā)展迅速，對(duì)危重癥患者監(jiān)測(cè)心功能和評(píng)估液體容量狀態(tài)均提供了有效的監(jiān)測(cè)手段。重癥超聲具有實(shí)時(shí)性和可反復(fù)無(wú)創(chuàng)性容量監(jiān)測(cè)特點(diǎn)，對(duì)重癥患者快速、重復(fù)進(jìn)行床旁超聲監(jiān)測(cè)，可對(duì)血流動(dòng)態(tài)變化做出迅速反應(yīng)并及時(shí)調(diào)整臨床診療策略，重癥超聲是目前膿毒癥休克患者血流動(dòng)力學(xué)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)的常用工具。PiCCO監(jiān)測(cè)技術(shù)聯(lián)合重癥超聲可準(zhǔn)確及時(shí)反映出液體容量變化，確保液體復(fù)蘇治療膿毒癥休克科學(xué)有效的執(zhí)行[20]。本研究結(jié)果顯示，PiCCO監(jiān)測(cè)技術(shù)聯(lián)合重癥超聲應(yīng)用于膿毒癥休克患者治療的液體復(fù)蘇可有效縮短患者的機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間，且PiCCO聯(lián)合重癥超聲組患者的血乳酸含量（2.24±0.76）mmol/L，液體總輸入量（1.47±0.43）L明顯低于單純使用PiCCO組患者血乳酸含量（2.92±0.67）mmol/L，液體總輸入量（2.35±0.68）L，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)于臨床上單純使用PiCCO監(jiān)測(cè)患者液體容量而言，PiCCO聯(lián)合重癥超聲指導(dǎo)更具有臨床治療指導(dǎo)優(yōu)勢(shì)，研究結(jié)果顯示，聯(lián)合重癥超聲指導(dǎo)的膿毒癥患者檢測(cè)ScvO2（75.83±9.21）%、氧合指數(shù)（182.15±14.62）mm Hg水平均高于單純PiCCO監(jiān)測(cè)組患者ScvO2（70.13±5.71）%、氧合指數(shù)（134.52±13.46）mm Hg水平。這說(shuō)明PiCCO監(jiān)測(cè)技術(shù)聯(lián)合重癥超聲對(duì)血流動(dòng)態(tài)學(xué)指標(biāo)監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性更高，液體管理更精確，有效減少和避免了液體輸入量不足或過(guò)量帶來(lái)的肺氣腫或心功能受損等并發(fā)癥。此外，研究還對(duì)兩組膿毒癥休克患者28 d內(nèi)死亡率進(jìn)行比較分析，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合重癥超聲組的患者死亡率4.26%明顯低于單純PiCCO監(jiān)測(cè)組的患者死亡率17.02%（P<0.05），說(shuō)明PiCCO監(jiān)測(cè)技術(shù)聯(lián)合重癥超聲能夠有效降低膿毒癥休克患者死亡率。既往研究報(bào)道，PiCCO監(jiān)測(cè)聯(lián)合重癥超聲在感染性休克患者液體復(fù)蘇容量狀態(tài)評(píng)估方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，能夠改善氧合指數(shù)，縮短重癥監(jiān)護(hù)室住院時(shí)間以及機(jī)械通氣時(shí)間，并且觀察組患者死亡率2.04%明顯低于對(duì)照組患者死亡率14.29%，可有效減少I(mǎi)CU危重癥患者死亡[21-22]。該結(jié)論與本研究基本相符，這也再次證明了PiCCO聯(lián)合重癥超聲可有效減少患者肺水腫發(fā)生率并降低患者死亡率這一結(jié)論準(zhǔn)確性。研究結(jié)果表明，PiCCO監(jiān)測(cè)技術(shù)聯(lián)合重癥超聲能準(zhǔn)確反映液體復(fù)蘇容量狀態(tài)，指導(dǎo)治療不斷提高了患者氧合指數(shù)，縮短機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間，并有效降低患者死亡率，這與以往研究結(jié)果大體一致[19-20]。

綜上所述，PiCCO監(jiān)測(cè)技術(shù)聯(lián)合重癥超聲指導(dǎo)液體復(fù)蘇用量，對(duì)膿毒癥休克患者液體復(fù)蘇治療效果明顯，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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（收稿日期：2020-12-15） （本文編輯：周亞杰）