熊瑛 孫秀麗 毛迎燕 李婧 曹凱 張景尚 王進(jìn)達(dá) 萬修華

隨著高度近視、超高度近視患者數(shù)目的增多和有晶狀體眼后房型人工晶狀體（Implantable contactlens，ICL）植入技術(shù)的發(fā)展，及角膜屈光手術(shù)自身存在的局限性，越來越多的高度、超高度近視患者選擇ICL植入術(shù)矯正近視，其具有矯正屈光不正范圍大，不受角膜厚度限制[1]，保留自身調(diào)節(jié)功能，手術(shù)具有可逆性等優(yōu)點(diǎn)。近年來，新型中央孔型ICL（Implantable collamer lens with a central hole，ICL-V4c）的應(yīng)用可免除術(shù)前的激光虹膜打孔[2]，其結(jié)構(gòu)還可促進(jìn)房水循環(huán)，利于黏彈劑的沖洗，它的有效性、安全性和視覺質(zhì)量也已被多個(gè)研究證實(shí)[2-4]。ICL在中高度近視方面的療效已經(jīng)被廣泛報(bào)道，但關(guān)于超高度近視患者植入ICL-V4c的術(shù)后效果研究鮮見報(bào)道。現(xiàn)將首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院的患者行ICL-V4c植入手術(shù)及術(shù)后隨訪狀況匯報(bào)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2016年12月至2020年1月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院行ICL-V4c植入術(shù)治療超高度近視，屈光度穩(wěn)定1年以上，術(shù)前中央前房深度＞2.8 mm，角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度＞2 000個(gè)/mm2，術(shù)前檢查和術(shù)后隨訪資料完整的患者802例（1 380眼），術(shù)前球鏡度（Spherical diopter，SD）-23.50～-6.00（-11.54±3.59）D。排除同時(shí)患有角膜病、青光眼、白內(nèi)障、葡萄膜炎、視網(wǎng)膜脫離等眼病及全身系統(tǒng)性疾病的患者以及精神、心理異常的患者。根據(jù)患者術(shù)眼術(shù)前的球鏡度數(shù)，將其分為2 大組：高度近視組[A組，-10＜SD≤-6 D，292例（482眼）]；超高度近視組[B組，-23.5 ≤SD≤-10 D，510 例（898眼）]。2組患者性別組成比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.535），年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。按照術(shù)前球鏡度將B組進(jìn)行等距分組，分為B1 組（-13.00～-10.00 D）、B2（-16.00～-13.00 D）、B3（-19.00～-16.00 D）、B4（-22.00～-19.00 D）、B5（-23.50～-22.00 D）共5 個(gè)亞組，組距為3.00 D。各組患者基本信息見表1。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)同意（批號(hào)：TRECKY2020-030），所有患者于術(shù)前簽署知情同意書。

表1.ICL-V4c植入高度近視患者一般資料Table 1.Information of high myopia patients implanted with ICL-V4c

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查 所有患者均常規(guī)行術(shù)前眼部檢查，包括裂隙燈顯微鏡檢查排除眼前節(jié)疾病，眼底照相（佳能）排除黃斑和視盤相關(guān)病變，間接眼底鏡散瞳檢查周邊視網(wǎng)膜等。除此之外包括眼壓、裸眼視力（UCVA）、最佳矯正視力（BCVA）等，視力轉(zhuǎn)換為L(zhǎng)ogMAR用于統(tǒng)計(jì)。術(shù)前屈光度的確定需要通過至少3次驗(yàn)光，其中包括一次散瞳驗(yàn)光，在散瞳的基礎(chǔ)上屈光度的波動(dòng)差異不超0.50 D。術(shù)前利用角膜地形圖儀（Pentacam HR，德國(guó)Oculus）測(cè)量角膜情況、白到白距離、角膜內(nèi)皮到晶狀體前囊膜距離數(shù)據(jù)；利用前節(jié)超聲生物顯微鏡（UBM）排除虹膜及睫狀體囊腫；利用光學(xué)生物測(cè)量?jī)x（Lenstar，LS900）測(cè)量角膜厚度、眼軸長(zhǎng)度，并復(fù)測(cè)白到白距離。

1.2.2 手術(shù)方法 所有患者術(shù)前3 d采用左氧氟沙星滴眼液每天點(diǎn)眼4次。術(shù)前洗眼，用復(fù)方托吡卡胺滴眼液充分散瞳，用鹽酸丙美卡因滴眼液行表面麻醉。在角膜上方做2.8 mm透明角膜切口，保持前房穩(wěn)定，通過推助器將V4c人工晶狀體緩慢推注到前房，前房?jī)?nèi)V4c人工晶狀體表面注入黏彈劑，晶狀體調(diào)位鉤調(diào)整V4c人工晶狀體位置，進(jìn)入虹膜后睫狀溝內(nèi)，散光型人工晶狀體調(diào)整至相應(yīng)軸位。用眼內(nèi)灌注液置換出黏彈劑，角膜切口自閉。術(shù)畢術(shù)眼涂妥布霉素地塞米松眼膏。術(shù)后2 h復(fù)查眼壓，術(shù)后局部抗感染、抗炎處理以及對(duì)癥治療。

1.2.3 術(shù)后隨訪 所有患者于術(shù)后1周、2個(gè)月進(jìn)行隨訪。記錄UCVA、BCVA、眼壓、術(shù)后并發(fā)癥等。因部分患者失訪，最終有616例患者（1 060眼）術(shù)后2個(gè)月隨訪信息完整，因此對(duì)這616例患者術(shù)后2個(gè)月的數(shù)據(jù)進(jìn)行單獨(dú)統(tǒng)計(jì)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

回顧性研究。用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。所有數(shù)據(jù)除眼內(nèi)壓外，均為非正態(tài)分布。組間眼內(nèi)壓比較采用方差分析，數(shù)據(jù)的相關(guān)性檢驗(yàn)采用秩相關(guān)分析；其他數(shù)據(jù)不同組之間的比較均采用Kruskal-Wallis非參數(shù)檢驗(yàn)，兩兩比較采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)的成對(duì)比較，組間率的比較采用卡方檢驗(yàn)。調(diào)整后以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 B組患者ICL手術(shù)的有效性和安全性

使用有效指數(shù)（有效指數(shù)=術(shù)后UCVA/術(shù)前BCVA）和安全指數(shù)（安全指數(shù)=術(shù)后BCVA/術(shù)前BCVA）來描述-10 D以上的B組患者手術(shù)前后的視力變化及手術(shù)的有效性和安全性，其數(shù)值≥1 時(shí)，認(rèn)為手術(shù)可行，并且可以達(dá)到預(yù)期矯正效果?；颊咝g(shù)后SD得到明顯改善，BCVA得到明顯提高（均P＜0.001）；手術(shù)的安全指數(shù)為1.200（1.000，1.250），有效指數(shù)為1.000（1.000，1.200），提示手術(shù)是安全、有效的?；颊咝g(shù)后1周、2個(gè)月的視力結(jié)果見表2。

術(shù)后B C VA 與術(shù)前S D 的秩相關(guān)檢驗(yàn)顯示P＜0.001，認(rèn)為二者之間存在相關(guān)性。術(shù)后BCVA與術(shù)前SD的散點(diǎn)圖見圖1，從圖中可大致看出，超高度近視患者的近視程度越深，術(shù)后BCVA越差。

2.2 術(shù)后視力提高情況

視力的提高量采用△LogMAR表示，△LogMAR為-0.1，可認(rèn)為視力提高了1行?；谛g(shù)后2個(gè)月視力相對(duì)穩(wěn)定，我們觀察了患者術(shù)后2個(gè)月的視力提高情況。對(duì)術(shù)后2個(gè)月的△LogMAR和組別這2個(gè)變量進(jìn)行秩相關(guān)檢驗(yàn)顯示P＜0.001。做術(shù)后2 個(gè)月△LogMAR與術(shù)前SD的散點(diǎn)圖（見圖2）及不同組別△LogMAR的走勢(shì)（見圖3），從圖中可大致看出，隨著患者近視程度的加深，視力提高量有增加的趨勢(shì)。

A組與B組的△LogMAR值進(jìn)行Kruskal-Wallis檢驗(yàn)顯示P＜0.001，認(rèn)為術(shù)后2 個(gè)月時(shí)A、B組的△LogMAR差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2.超高度近視患者ICL-V4c植入術(shù)前及術(shù)后1周、2個(gè)月的視力情況Table 2.Comparison of visual acuity indexes of patients with ultra-high myopia before and 1 week and 2 months after ICL-V4c implantation

圖1.超高度近視患者ICL-V4c植入術(shù)后2個(gè)月BCVA（LogMAR）分布情況Figure 1.Distribution of BCVA 2 months after ICL-V4c implantation(LogMAR) in patients with different preoperative SD.ICL,implantable contactlens;BCVA,best corrected visual acuity;SD,spherical diopter.

圖2.超高度近視患者ICL-V4c植入術(shù)后2個(gè)月△LogMAR的分布情況Figure 2.Improvement of visual acuity 2 months after ICL-V4c implantation (△LogMAR) in ultra-high myopia patients with different preoperative SD.ICL,implantable contactlens;SD,spherical diopter.

圖3.各組患者ICL-V4c植入術(shù)后2個(gè)月△LogMAR平均值的分布情況Figure 3.Distribution of mean △LogMAR of patients in different groups 2 months after ICL-V4c implantation.ICL,implantable contactlens.

A、B1、B2、B3、B4、B5 組術(shù)后2 個(gè)月△LogMAR間的Kruskal-Wallis檢驗(yàn)顯示P＜0.001，認(rèn)為各組中△LogMAR差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；成對(duì)比較和四分位數(shù)（見表3）的結(jié)果顯示，B3、B4、B5組患者術(shù)后2個(gè)月△LogMAR明顯低于A組（調(diào)整后P＜0.001）；B1、B2 與A組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（調(diào)整后P=1.000、0.623）。B3、B4 組患者術(shù)后視力提高量分別明顯高于B1、B2 組（調(diào)整后均P＜0.001）；B1組和B2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（調(diào)整后P=1.000）；B5與A、B1、B2、B3、B4組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（調(diào)整后P=0.131、0.293、0.501、1.000、1.000）。

表3.各組高度近視ICL-V4c植入術(shù)后2 個(gè)月視力提高量（△LogMAR）四分位數(shù)Table 3.The quartile of △LogMAR 2 months after ICL-V4c implantation in each high myopia group

2.3 眼壓

本研究中，所有術(shù)眼均成功植入ICL-V4c。術(shù)后1 周時(shí)，A、B組患者眼壓值分別為（15.2±3.1）mmHg和（16.3±3.5）mmHg，B組高于A組（P＜0.001）；術(shù)后2個(gè)月時(shí)，A、B組患者眼壓值分別為（15.0±2.9）mmHg和（16.3±3.6）mmHg，B組仍高于A組（P＜0.001）。

術(shù)后1周時(shí)，共65例（80眼，5.80%）眼壓高于正常范圍上限（21 mmHg），其中，A組15例（17眼，3.53%）眼壓＞21 mmHg，B組50例（63眼，7.02%）眼壓＞21 mmHg。對(duì)A、B組眼壓＞21 mmHg的比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.008）。

術(shù)后2 個(gè)月時(shí)，共51 例（62 眼，5.85%）眼壓＞21 mmHg，其中，A組7例（9眼，3.00%），B組44例（53眼，6.97%），A、B組眼壓＞21 mmHg的比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.005）。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥

本組患者中，無一例出現(xiàn)常見術(shù)后并發(fā)癥如繼發(fā)性青光眼、色素播散、角膜內(nèi)皮失代償、眩光、眼內(nèi)炎、白內(nèi)障等。

3 討論

由于框架眼鏡鏡片存在的視野范圍較小、物像縮小、畸變、鏡片厚重等缺點(diǎn)，超高度近視患者很難通過配戴框架眼鏡達(dá)到最佳矯正效果，患眼往往處于欠矯狀態(tài)，長(zhǎng)期會(huì)造成壓抑性弱視，對(duì)患者的生活質(zhì)量存在一定影響，因此高度近視尤其是超高度近視患者較低中度近視患者的“摘鏡”愿望更強(qiáng)烈。角膜接觸鏡的長(zhǎng)期配戴不可避免地帶來干眼、角膜新生血管、感染[5]等并發(fā)癥。姬娜[6]曾對(duì)等效球鏡度（SE）為-22～-10 D的患者驗(yàn)配硬性透氧性角膜接觸鏡（Rigid gas permeable contact lens，RGPCL）治療超高度近視的研究發(fā)現(xiàn)，在視力矯正方面，RGPCL效果優(yōu)于框架眼鏡和驗(yàn)光，但是由于患者近視程度較深，鏡片較厚，會(huì)存在異物感；另外配戴過程中會(huì)存在偏位、掉地、運(yùn)動(dòng)中防護(hù)不當(dāng)?shù)忍厥馇闆r。因此，高度近視患者在手術(shù)摘鏡方面有更高的需求。

眾所周知，近視的手術(shù)方式目前主要是激光矯正和眼內(nèi)鏡植入術(shù)兩大類型。Nakamura等[7]隨訪114例高度近視行ICL手術(shù)矯正近視及近視散光隨訪術(shù)后10年的數(shù)據(jù)顯示，分別有71.4%和87.1%術(shù)眼術(shù)后屈光度在0.5 D和1.0 D以內(nèi)。而Han等[8]觀察121例高度近視眼行飛秒激光制瓣聯(lián)合準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（Femtosecond laser-assisted laser in situ keratomileusiss，F(xiàn)S-LASIK）和微小切口基質(zhì)透鏡切除術(shù)（SMILE）術(shù)后2年僅有58.7%和76.1%術(shù)眼術(shù)后屈光度在0.5 D和1.0 D以內(nèi)。Kamiya等[9]通過多中心研究發(fā)現(xiàn)，隨訪至術(shù)后1年時(shí)，高度近視組顯然驗(yàn)光的結(jié)果差異為（-0.18±0.43）D，而低中度近視組為（-0.12±0.34）D，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后長(zhǎng)期隨訪結(jié)果提示高度近視眼植入ICL術(shù)后屈光度的穩(wěn)定性較好。

本研究的結(jié)果顯示，-10 D以下的超高度近視患者（B組）ICL-V4c植入術(shù)的安全指數(shù)與有效指數(shù)均≥1，也就是說手術(shù)可以為超高度近視患者帶來視力的提升，并且未損失患者術(shù)前的BCVA，證明ICL-V4c植入術(shù)治療超高度近視是安全、有效的。但是，從術(shù)后BCVA來看，手術(shù)效果隨著患者近視程度的加深而逐漸降低（P＜0.001），這可能是因?yàn)榻暢潭壬钫呖赡艽嬖谌跻?、視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜的萎縮、近視性黃斑變性等病變[10]，視力提高困難。也正是如此，B組患者術(shù)后視力提高情況參差不齊，數(shù)據(jù)較為分散。這種現(xiàn)象在＜-24 D的患者中更加明顯。我們關(guān)注了B組中的這些患者，均排除了屈光手術(shù)造成視力下降的可能。從整體統(tǒng)計(jì)結(jié)果來看，并不影響結(jié)論。

我們的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，-22 ≤SD≤-16 D的患者術(shù)后視力提高量（△LogMAR）大于-16＜SD≤-10 D 的患者（P＜0.001）；可見，從視力的提高幅度來看，近視程度深的患者術(shù)后收益更大。而-23.5 ≤SD＜-22 D的患者視力提高情況與-16＜SD≤-10 D的患者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是因?yàn)槿斯ぞ铙w度數(shù)限制導(dǎo)致的欠矯，或是高度近視眼底改變對(duì)視力的影響，不排除B5 組樣本量相對(duì)較少導(dǎo)致的誤差。盡管超高度近視患者可能存在高度近視眼底病變，也可能因長(zhǎng)期欠矯而產(chǎn)生弱視，但I(xiàn)CL術(shù)后通過進(jìn)一步眼底治療和弱視訓(xùn)練，患者視力和視功能有望得到進(jìn)一步提高。從術(shù)后視力提高量來看，ICL是超高度近視患者屈光矯正的首選方式。

本研究關(guān)于眼壓的結(jié)果顯示，-23.5≤SD≤-10 D的患者術(shù)后眼壓平均值高于-10＜SD≤-6 D患者（P＜0.001），并且術(shù)后高眼壓的比例更高（P＜0.05），但給予相應(yīng)處理如藥物對(duì)癥治療，停用激素性藥物后，眼壓均降至正常范圍，因數(shù)據(jù)采集為患者術(shù)后1周內(nèi)的眼壓，考慮可能為術(shù)后一過性眼壓升高和（或）激素性高眼壓。V4c人工晶狀體360 μm中央孔的設(shè)計(jì)，有利于房水的循環(huán)和術(shù)后黏彈劑的沖洗，可使患者術(shù)前免行激光虹膜打孔，減少術(shù)后高眼壓的發(fā)生。Miao等[11]對(duì)術(shù)前平均SE為（-12.44±3.15）D，行V4c植入術(shù)治療近視的患者進(jìn)行3個(gè)月的隨訪，發(fā)現(xiàn)V4c晶狀體對(duì)眼壓影響不大。Yan等[2]為術(shù)前平均SE為（-14.62±4.29）D的患者植入V4c晶狀體，術(shù)后隨訪2年，發(fā)現(xiàn)前房空間的縮小并未導(dǎo)致高眼壓的發(fā)生。也有Meta分析提到V4c晶狀體在眼壓方面的安全性[12]。ICL植入術(shù)作為一種內(nèi)眼手術(shù)，術(shù)中的眼內(nèi)操作可能會(huì)對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷較大。本研究納入的患者術(shù)后無角膜內(nèi)皮細(xì)胞失代償?shù)那闆r發(fā)生，術(shù)中精細(xì)操作和術(shù)后抗炎治療至關(guān)重要。相比于V4 晶狀體，V4c晶狀體植入后，眩光情況也有所改善，有文獻(xiàn)報(bào)道可能是V4c植入術(shù)前無需虹膜激光打孔，減少了對(duì)眼睛的損傷，也避免了打孔造成的眩光[12]。關(guān)于術(shù)后長(zhǎng)期并發(fā)癥，Takahashi等[13]為40～53歲的早期老視患者行ICL-V4c植入術(shù)后隨訪6個(gè)月，未見白內(nèi)障的發(fā)生。Alfonso等[14]在ICL-V4c植入術(shù)后5年臨床觀察中，83例（147眼）平均SE為（-9.20±3.02）D的患者隨訪期間均未出現(xiàn)白內(nèi)障、青光眼等并發(fā)癥，證明了中央孔設(shè)計(jì)的人工晶狀體植入的長(zhǎng)期良好效果。一項(xiàng)Meta分析指出，ICL-V4c的中央孔設(shè)計(jì)改善了晶狀體本身及其表面房水的代謝，降低了術(shù)后白內(nèi)障的發(fā)生率[12]，其拱形設(shè)計(jì)增大了人工晶狀體與自身晶狀體之間的空隙，也有利于減少白內(nèi)障的發(fā)生。

綜上所述，ICL植入術(shù)矯正超高度近視是安全、有效的，相比于高度近視，超高度近視患者術(shù)后收益更大；并且手術(shù)不良反應(yīng)較少，并發(fā)癥可控。本研究的不足之處在于我們僅隨訪了2個(gè)月，術(shù)后長(zhǎng)期效果還需進(jìn)一步觀察。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明熊瑛：行ICL-V4c植入術(shù)并收集數(shù)據(jù)；進(jìn)行選題與設(shè)計(jì)；進(jìn)行數(shù)據(jù)資料的分析和解釋。孫秀麗：參與數(shù)據(jù)的收集整理和統(tǒng)計(jì)；參與資料的分析，撰寫并修改論文。毛迎燕：參與數(shù)據(jù)的收集整理和統(tǒng)計(jì)；參與資料的分析與解釋。李婧：參與數(shù)據(jù)的收集、整理、分析與解釋。曹凱：數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)與分析；并修改論文。張景尚、王進(jìn)達(dá)：參與選題和論文的修改。萬修華：參與選題、設(shè)計(jì)及資料的分析和解釋，修改論文的結(jié)果、結(jié)論