劉美麗,安瑋,姚志濤

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院/附屬口腔醫(yī)院 頜面創(chuàng)傷正頜外科,新疆 烏魯木齊 830000)

骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形的典型表現(xiàn)是下頜前突、上頜后縮、下頜前突合并上頜后縮。目前，正畸-正頜聯(lián)合治療已成為解決中、重度骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形患者顏面美觀和咬合功能問(wèn)題的最有效方法，特別是雙側(cè)下頜骨升支矢狀劈開(kāi)截骨后退(bilateral sagittal split ramus osteotomy，BSSRO)術(shù)。然而，在正頜手術(shù)中下頜骨后退量是否導(dǎo)致上氣道相對(duì)狹窄，從而引發(fā)阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnea，OSA)仍有很多爭(zhēng)議。因此，本研究基于骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形患者正頜手術(shù)前、后的 CT 數(shù)據(jù)，通過(guò)Mimics重建患者術(shù)前1周，術(shù)后3～6個(gè)月的三維模型，探討下頜骨后退量對(duì)骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形患者口咽氣道的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2018年—2020年就診于新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔頜面外科診斷為骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形的患者19例，男6例，女13例；年齡18～35歲。按照正頜手術(shù)中下頜骨后退量分為兩組 ：實(shí)驗(yàn)I組：下頜后退量<5 mm，共9例；實(shí)驗(yàn)II組：下頜后退量≥5 mm，共10例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①ANB角<-2°，后牙為近中牙合關(guān)系；②均采取術(shù)前正畸、正頜手術(shù)及術(shù)后正畸的治療方案，手術(shù)方案包括BSSRO術(shù)；③手術(shù)前后臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①上氣道的異常占位；②行頦成型的患者和分塊手術(shù)；③由頜面部常見(jiàn)綜合征(如Crouzon綜合征)引起的頜骨畸形的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 CT掃描 所有患者術(shù)前 1 周和術(shù)后3～6月的CT 掃描數(shù)據(jù)均來(lái)自于同一機(jī)型。拍攝體位取平仰臥位，頭架固定頭位，處于自然平仰狀態(tài)；下頜骨處于正中位，眶耳平面與地面垂直。以聽(tīng)眶線為掃描基線，范圍自舌骨至顱頂，在無(wú)吞咽、 咀嚼動(dòng)作，并在平靜呼氣末完成上氣道的水平位掃描。術(shù)前 1 周和術(shù)后3～6月分別行肺功能檢查。

1.2.2 重建口咽氣道3D模型 將T1和T3-6的原始CT數(shù)據(jù)以DICOM格式導(dǎo)入Mimics 21.0軟件(Materialise，Leuven，比利時(shí)公司)，在圖像的矢狀面上分割出腭咽段(自軟腭平面至軟腭尖)和舌咽段(自軟腭尖至?xí)捝暇壠矫?，依次重建出腭咽段和舌咽段圖像。見(jiàn)圖1。

1.2.3 口咽氣道三維模型的測(cè)量 運(yùn)用Mimics在已重建的圖像上找出腭咽段和舌咽段最窄截面，然后測(cè)量該截面的矢狀徑、 冠狀徑、橫截面積和容積(圖2～4)。其中4個(gè)測(cè)量項(xiàng)目定義為：矢狀徑，每段最窄截面上矢狀向前后徑的最大值；冠狀徑，每段最窄截面上冠狀向橫徑的最大值；橫截面積，每段最窄截面的水平向面積；每段容積。所有數(shù)據(jù)均由一位研究者測(cè)量，每個(gè)指標(biāo)測(cè)量 3 次，取均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

圖1 上氣道三維建模過(guò)程示意圖 1a：圖像的矢狀面上分割出腭咽和舌咽段； 1b：重建出腭咽段和舌咽段圖像 圖2 紅色表示重建的上氣道腭咽段 圖3 黃色表示重建的上氣道舌咽段 圖4 上氣道腭咽段和舌咽段測(cè)量三維模型 4a:冠狀位； 4b:矢狀位

2 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)Ⅰ組治療前后上氣道的形態(tài)變化

實(shí)驗(yàn)Ⅰ組治療后與治療前相比，腭咽段矢狀徑、冠狀徑、橫截面積、容積術(shù)后較術(shù)前并無(wú)明顯差異；而手術(shù)前后舌咽段矢狀徑、橫截面積和容積明顯，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中橫截面積減小13.21%，舌咽段容積則減小15.48%。具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。

表1 實(shí)驗(yàn)1組患者治療前后上氣道的形態(tài)變化

2.2 實(shí)驗(yàn)Ⅱ組治療前后上氣道的形態(tài)變化

實(shí)驗(yàn)II組患者治療后與治療前相比，腭咽段術(shù)后各組數(shù)據(jù)均較術(shù)前有所增大，但經(jīng)配對(duì)t檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；舌咽段術(shù)后矢狀徑、冠狀徑、橫截面積和容積均較術(shù)前有所減小，橫截面積減小15.49%，舌咽段容積則減小18.30%。具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表2。

表2 實(shí)驗(yàn)II組患者治療前后上氣道的形態(tài)變化

2.3 兩組治療前后上氣道形態(tài)學(xué)變化差異的比較

比較實(shí)驗(yàn)Ⅰ組與Ⅱ組手術(shù)前、后變化的差異發(fā)現(xiàn)，在腭咽段，實(shí)驗(yàn)Ⅰ組和實(shí)驗(yàn)Ⅱ組手術(shù)后各項(xiàng)數(shù)值均較術(shù)前增大，但兩組變化差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；在舌咽段，兩組手術(shù)后數(shù)值均減小，在橫截面積和容積方面，兩組的減小量有顯著差異(P<0.05)，即實(shí)驗(yàn)Ⅱ組較實(shí)驗(yàn)Ⅰ組減小更加明顯。具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后上氣道形態(tài)學(xué)變化差異的比較

3 討論

正頜外科用于改善面部美學(xué)，實(shí)現(xiàn)適當(dāng)?shù)墓δ苄砸Ш希⒕徑饩哂袊?yán)重骨骼不協(xié)調(diào)的骨性III類錯(cuò)牙合畸形患者的社會(huì)心里缺陷。BSSRO術(shù)是骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形的重要治療手段之一，它通過(guò)顯著改變下頜骨的位置來(lái)改善面部美觀、咬合和咀嚼功能[1-4]。短時(shí)間內(nèi)大幅度移動(dòng)下頜骨會(huì)對(duì)周圍軟硬組織如軟腭、舌、舌骨以及肌肉的位置和張力產(chǎn)生影響，進(jìn)而導(dǎo)致上氣道的形態(tài)及功能改變[5]。 Uesugi 等[6]研究結(jié)果顯示，BSSRO術(shù)可能會(huì)誘發(fā)呼吸紊亂，以阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(obstructive sleep apnea syndrome,OSAS)為代表已被確定為睡眠障礙的主要原因，通常表現(xiàn)為極度嗜睡、嚴(yán)重打鼾、咽氣道阻塞和睡眠期間低氧血癥，引起的原因是咽氣道塌陷的結(jié)果，通常發(fā)生在口咽。盡管最近的一項(xiàng)綜述得出結(jié)論，由于孤立性BSSRO術(shù)導(dǎo)致的上氣道容積減少不會(huì)影響患者的睡眠質(zhì)量[7]，但對(duì)于肥胖患者和需要較大下頜后縮的患者，仍需要特別注意咽氣道間隙(pharyngeal airway space，PAS)收縮。在進(jìn)行的一項(xiàng)Meta分析中比較孤立性BSSRO術(shù)和雙頜手術(shù)與上頜前移的有效性的研究中[8],報(bào)道了孤立性BSSRO術(shù)減少了上氣道容積，但雙頜手術(shù)不會(huì)導(dǎo)致任何顯著的減少。Eggensperger 等[9]發(fā)現(xiàn)BSSRO術(shù)后各級(jí)咽部氣道尺寸顯著減小。BSSRO術(shù)可導(dǎo)致上氣道間隙縮小，但術(shù)后口咽發(fā)生生理性變形[10]。Lee 等[11]認(rèn)為鼻咽的直徑和體積的變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在口咽及下咽部，直徑和體積的變化在術(shù)前和術(shù)后即刻以及術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月的減小均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Fernández-Ferrer等[7]在研究中未發(fā)現(xiàn)任何證據(jù)證實(shí)雙頜或下頜正頜手術(shù)易導(dǎo)致阻塞性睡眠呼吸暫停。

眾所周知，上氣道容積與成年患者阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的存在和嚴(yán)重程度相關(guān)[12-13]。因此，評(píng)估上氣道容積的變化以及術(shù)后呼吸暫停量的變化在臨床上也很重要。本研究結(jié)果中，BSSRO術(shù)后3～6個(gè)月內(nèi)患者的上氣道中舌咽段橫截面積和容積減小，下頜骨后退量較大者舌咽氣道容積減小明顯[14-16]，其原因可能是下頜骨后退會(huì)引起頦舌骨和二腹肌前腹松弛、舌骨下降、后移，舌體隨之后移，導(dǎo)致PAS減少，因PAS與患者的睡眠呼吸有著密切聯(lián)系，這有可能引起 OSA的發(fā)生，然而通過(guò)手術(shù)前、后的肺功能檢查，僅在下頜骨退縮后，這些間隙的面積、體積都會(huì)持續(xù)和顯著地減少時(shí)，肺功能指標(biāo)并無(wú)長(zhǎng)期變化。本研究仍存在一些不足，如樣本量相對(duì)較小，受回顧性研究的限制，血氧指標(biāo)未考慮，調(diào)查時(shí)間相對(duì)較短,未考慮研究對(duì)象的體重、年齡、體質(zhì)指數(shù)等相關(guān)因素。

綜上所述，BSSRO術(shù)會(huì)引起上氣道中舌咽段橫截面積和容積明顯減小，下頜骨后退量較大者舌咽段氣道容積減小明顯，肺功能檢查未見(jiàn)明顯變化，但術(shù)后仍易可能引起呼吸紊亂，為減少這一現(xiàn)象的發(fā)生，術(shù)后睡眠期間應(yīng)注意呼吸功能的檢查。對(duì)于有其他危險(xiǎn)因素的患者，例如超重、脖子短或舌頭大，術(shù)后更有可能會(huì)導(dǎo)致睡眠呼吸暫停綜合征的發(fā)生。BSSRO術(shù)在OSA發(fā)展中的潛在作用仍有很多爭(zhēng)議，另外手術(shù)是否引起上氣道空間永久性的變化需要進(jìn)一步研究。