敬尚林，陳繼昌，楊艷，溫慧，胡江鋒，余翔

(柳州市婦幼保健院 廣西科技大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院 兒童醫(yī)院 耳鼻咽喉科，廣西 柳州 545001)

橫紋肌肉瘤(rhabdomyosarcoma，RMS)在嬰幼兒和青少年軟組織肉瘤中比較常見，約占15歲以下兒童軟組織肉瘤的50%，占兒童全部惡性腫瘤的4%～8%[1]。胚胎性橫紋肌肉瘤(embryonal rhabdomyosarcoma，ERMS)是RMS最為常見的亞型，好發(fā)于頭頸五官部位，但發(fā)生在鼻咽部的新生兒十分罕見，現(xiàn)報(bào)道1例ERMS患兒臨床資料并對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)，以防誤診誤治。

1 臨床資料

患者,女，16 d，出生后即發(fā)現(xiàn)有鼻塞、張口呼吸，吸吮時(shí)憋氣、呼吸困難，在他院新生兒科住院治療不見好轉(zhuǎn)，影像學(xué)檢查提示鼻咽部有新生物，于2019年3月2日轉(zhuǎn)入我院?；純鹤阍马槷a(chǎn)，母孕期無毒物及放射性物質(zhì)接觸史，否認(rèn)特殊感染及用藥史；否認(rèn)家族有頭頸部惡性腫瘤病史。體格檢查：T 36.9℃，R 35次/min，HR 97次/min。發(fā)育良好，營養(yǎng)中，張口呼吸，呼吸稍有急促，哭鬧時(shí)可見輕度吸氣性三凹征，全身淺表淋巴結(jié)未見腫大，頭頸、四肢未見畸形，心肺腹檢查未見明顯陽性體征?？谘是簧杂歇M窄，右側(cè)軟腭向前內(nèi)方隆起，右側(cè)咽側(cè)壁向內(nèi)側(cè)輕度移位。前鼻鏡檢查見雙側(cè)下鼻甲腫脹明顯，鼻甲黏膜與中隔面緊貼，經(jīng)腎上腺素面片收縮后行兒童電子鼻咽鏡檢查，術(shù)中見右側(cè)鼻腔明顯狹窄，鼻中隔向左側(cè)輕度移位，鼻黏膜充血、腫脹，鼻道內(nèi)有較多黏、膿性分泌物，右側(cè)后鼻孔、鼻咽部頂部及側(cè)壁可見新生物生長(zhǎng)，粉紅色，表面欠光滑，邊界不清楚(圖1)。鼻咽部CT顯示鼻咽、口咽右側(cè)壁軟組織彌漫性增厚，表面不光整，部分軟組織腫塊突入右側(cè)鼻腔和鼻咽腔，病灶向外延伸至右頸部，邊界不清，鄰近肌間隙模糊，蝶骨骨質(zhì)吸收、變薄，增強(qiáng)掃描病灶動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化(圖2、3)。MRI顯示右側(cè)鼻咽部可見大小約20 mm×17 mm×20 mm異常信號(hào)腫塊影，信號(hào)不均勻呈等T1等T2，壓脂序列信號(hào)未見減低，邊界不清，右側(cè)咽隱窩及咽旁隙消失(圖4、5)。入院后在氣管插管全身麻醉下行鼻咽部腫物活檢術(shù)，術(shù)后進(jìn)行病理及免疫組化檢查，符合ERMS(圖6～8)。免疫組化結(jié)果：平滑肌肌動(dòng)蛋白(SMA)(-)，波形蛋白(Vimentin)(-)，神經(jīng)膠質(zhì)原纖維酸性蛋白(GFAP)(-)，神經(jīng)細(xì)胞黏附分子(CD34)(+)，支持細(xì)胞特異性標(biāo)記物(S-100)(-)，細(xì)胞增殖指數(shù)Ki-67(約60%+)，結(jié)蛋白(Desmin)(+)，肌漿蛋白(Myogenin)(+)，肌紅蛋白(Myoglobin)(部分+)，抗黑素瘤特異性單抗(HMB45)(-)?；純捍_診后，經(jīng)與北京兒童醫(yī)院及上海復(fù)旦大學(xué)腫瘤醫(yī)院專家聯(lián)系會(huì)診后，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院做化療，患兒8個(gè)月齡復(fù)查內(nèi)鏡及影像學(xué)檢查，局部病灶較前縮小，一般狀況良好，未見頭頸及全身轉(zhuǎn)移。

2 討論

2013年世界衛(wèi)生組織根據(jù)病理特點(diǎn)將RMS分為ERMS、腺泡狀RMS(ARMS)、多形性RMS和梭形細(xì)胞/硬化性RMS[2]，ERMS是RMS中最常見的亞型，占RMS的50%～60%,好發(fā)于10歲以下兒童和嬰幼兒，男性多于女性[3]。ERMS多好發(fā)在人體的頭頸部位，如口腔、鼻咽、鼻道、眼眶、鼻竇等，約占47%；泌尿生殖系統(tǒng)約占28%；四肢約占15%，少數(shù)見于腹腔膽道、腹膜等[4]。發(fā)生于頭頸部的ERMS以5～9歲的兒童為常見，發(fā)生在四肢和軀干的常見于年齡較大的兒童和青少年[5]。本病例為新生兒女性，年齡較小，臨床上比較罕見。RMS來源于不同分化階段的橫紋肌母細(xì)胞及具有向橫紋肌細(xì)胞分化趨勢(shì)的未分化原始間葉細(xì)胞的惡性腫瘤，是僅次于神經(jīng)母細(xì)胞瘤和腎母細(xì)胞瘤的第3大惡性程度較

圖1 電子鼻咽喉鏡檢查見右側(cè)鼻后孔及鼻咽部腫物 圖2 CT檢查水平位顯示鼻咽部病灶(箭頭所示) 圖3 CT檢查矢狀位顯示右側(cè)鼻咽部腫物(箭頭所示) 圖4 MRI檢查T1WI平掃成像下右側(cè)鼻咽部腫物影像(箭頭所示) 圖5 MRI檢查T2WI矢狀位成像下右側(cè)鼻咽部腫物影像(箭頭所示) 圖6 病理檢查腫瘤細(xì)胞呈密集小圓形或梭形，包漿不清，核深染 (HE ×100) 圖7 Desmin陽性表達(dá) (Envision ×100) 圖8 Myogenin陽性表達(dá) (Envision ×100)

高的嬰幼兒軟組織惡性腫瘤，占所有兒童腫瘤發(fā)病率的4.5%[6]。美國RMS研究組依據(jù)初始手術(shù)切除的范圍及術(shù)后殘留情況將MRS的臨床分類分為4期：1期：腫瘤完全切除，無區(qū)域淋巴結(jié)侵犯；2期：腫瘤完全切除，但已有局部浸潤(rùn)或區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；3期：腫瘤不能完全切除或僅肉眼有殘留腫瘤；4期：診斷時(shí)腫瘤已經(jīng)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。RMS的預(yù)后不僅與治療前臨床分期有關(guān)，還和RMS的病理分型、發(fā)生部位及年齡等緊密相關(guān)，1～4期3年無病生存期分別為 83%、86%、73%、<30%[7]。據(jù)臨床研究，1歲以下及9歲以上患者的5年生存率均為76%，1～9歲患者的5年生存率為87%[8]。位于不同部位原發(fā)RMS的5年生存率分別為眼眶腫瘤95%、頭頸部淺表(除腦膜旁區(qū)域)78%、顱部腦膜旁區(qū)域74%、泌尿生殖器官(非膀胱和前列腺)89%、膀胱或前列腺81%、四肢74%、軀干或腹部或會(huì)陰67%、膽道78%[8]。一般來說，ERMS的預(yù)后優(yōu)于腺泡型，遠(yuǎn)優(yōu)于多形型[8]。此類腫瘤惡性程度較高，預(yù)后較差，單純局部手術(shù)切除后復(fù)發(fā)率為61%～100%，如果實(shí)施廣泛手術(shù)切除，復(fù)發(fā)率也高達(dá)39%。復(fù)發(fā)后5年內(nèi)大約有90%以上的患者死亡[9]。

ERMS在鼻咽部的臨床表現(xiàn)主要是鼻塞、流涕、涕中帶血等，嬰幼兒則以張口呼吸，吸吮困難等為主，無典型特異性臨床表現(xiàn)，由于病灶部位生長(zhǎng)比較隱蔽，而且發(fā)病率較低，很容易造成誤診及漏診[10]。本例患兒病變發(fā)生在鼻咽部，而且年齡很小極易造成誤診和漏診。ERMS的診斷主要依靠鼻咽喉內(nèi)鏡、影像學(xué)和活組織病理學(xué)檢查。增強(qiáng)CT和MRI檢查對(duì)病灶性質(zhì)判斷比較重要，最后確診依賴活組織病理學(xué)檢查。黃紅艷等[11]對(duì)15例RMS的MRI特點(diǎn)研究提示，MRI高清彌散加權(quán)成像及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)可提高RMS診斷率，對(duì)鼻腔鼻竇RMS具有明顯診斷價(jià)值，ERMS的T1WI多為等信號(hào)或稍低信號(hào)，在T2WI序列上多為不均勻的等信號(hào)或高信號(hào)，本例患兒的MRI檢查結(jié)果和文獻(xiàn)大致相同。由于在普通光學(xué)顯微鏡下，一般難以找到特征性的橫紋肌母細(xì)胞，而肌間線蛋白和特定的肌動(dòng)蛋白是用來確定RMS的特殊標(biāo)志，肌調(diào)節(jié)蛋白、肌漿蛋白對(duì)RMS有高度的特異性和敏感性，所以免疫組織化學(xué)分析對(duì)于ERMS的診斷最為重要，是腫瘤確診的最好方法[12]，不建議用細(xì)針穿刺腫瘤細(xì)胞檢查。

ERMS的治療原則是爭(zhēng)取早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早期聯(lián)合應(yīng)用手術(shù)、放療和化療等多種方法的綜合治療[13]。主要方法是以局部病灶手術(shù)切除輔以放化療為主的治療，手術(shù)治療多主張完全切除腫物，手術(shù)后腫瘤殘留越少，預(yù)后通常越好，在美國RMS研究組的一項(xiàng)臨床研究中，手術(shù)時(shí)能將腫瘤完全切除的患者，其5年生存率超過90%；手術(shù)時(shí)肉眼所見腫瘤完全切除、但鏡下有殘留的患者，其5年生存率約為80%；手術(shù)后有肉眼可見的腫瘤殘留、但無轉(zhuǎn)移的患者，其5年生存率約為70%[14]。但由于部分瘤體侵犯周圍組織和器官，完全切除存在一定難度,近年來ERMS治療的趨勢(shì)隨著放化療技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步有所變化，擴(kuò)大根治性切除已不再是首要推薦的方案，現(xiàn)在提倡局部切除手術(shù)與化療和放療早期聯(lián)合應(yīng)用的綜合治療方案，保留腫瘤周圍器官和肢體的功能，盡量抑制腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，在提高生存率的基礎(chǔ)上最大限度保證患兒的生活質(zhì)量[15]。

隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和發(fā)展，新的前沿治療方法正在研究和推進(jìn)中，為RMS的治療提供了新的方向[16]。其一，質(zhì)子治療：是一種新型的放療方法，和傳統(tǒng)放療相比，質(zhì)子治療能夠更精確地對(duì)腫瘤部位進(jìn)行放療，對(duì)周圍組織的損傷更??；其二，免疫療法：免疫療法利用人體自身的免疫系統(tǒng)，來殺滅腫瘤細(xì)胞。①腫瘤疫苗：用于治療轉(zhuǎn)移性的RMS疫苗，目前尚在研究中；②細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)蛋白4(CTLA-4)抑制劑和程序性死亡受體(PD-1)療法：這兩種免疫療法可以讓免疫系統(tǒng)更好地識(shí)別和殺滅腫瘤細(xì)胞，正在研究中；③分子靶向療法：靶向療法是針對(duì)腫瘤細(xì)胞上的特定標(biāo)志物設(shè)計(jì)的療法。哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白(mTOR)抑制劑可以抑制腫瘤細(xì)胞的分裂和存活；酪氨酸激酶抑制劑可以阻斷腫瘤細(xì)胞內(nèi)部的信號(hào)通路，從而抑制細(xì)胞的分裂增殖，目前針對(duì)復(fù)發(fā)性RMS的上述2項(xiàng)靶向療法正在研究中。抑制血管生成靶向藥如貝伐珠單抗注射液、阿帕替尼等，均有一定的療效。希望今后出現(xiàn)更多、更先進(jìn)、更有效的方法，造?；颊?。