孫縉紅 王劍 張杰 林飛鵬 吳建華 楊光亮

動靜脈內(nèi)瘺血栓形成的主要原因是血管內(nèi)膜增生引起的狹窄［1］。內(nèi)瘺狹窄繼發(fā)血栓形成采用經(jīng)導管溶栓或者機械血栓清除術，一期清除血栓，二期行球囊擴張術，已證實治療有效、安全，但需重視溶栓期間面臨的出血風險，而較高費用的吸栓導管會限制臨床選擇。有學者選擇取栓聯(lián)合血管重建作為狹窄繼發(fā)血栓形成內(nèi)瘺的搶救措施，相較于腔內(nèi)治療，恢復時間長、創(chuàng)傷大，而且血管資源的消耗限制其廣泛應用。本院采用子母管技術抽吸血栓聯(lián)合球囊擴張術治療動靜脈內(nèi)瘺血栓形成患者23例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年2月1日至2020年5月31日在本院血管外科接受子母管技術抽吸血栓聯(lián)合球囊擴張術治療動靜脈內(nèi)瘺血栓形成的患者，收集其臨床資料、手術資料及隨訪信息等。總計23例患者納入研究，其中男12例，女11例；年齡31～85歲，平均63歲；發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺閉塞至就診8～36 h，平均16 h；合并高血壓13例（52.1%），合并糖尿病8例（34.8%），合并冠心病6例（26.1%），合并腦卒中2例（8.6%），合并CVS/CVO1例（4.3%）；自體血管內(nèi)瘺（AVF）16例（69.6%）人工血管內(nèi)瘺（AVG）7例（30.4%）；內(nèi)瘺狹窄Ⅱ型21例（91.3%），內(nèi)瘺狹窄Ⅰ型1例（4.3%），內(nèi)瘺無狹窄1例（4.3%）。

1.2 手術方法 常規(guī)消毒鋪巾，采用Seldinger技術。若為直型人工血管內(nèi)瘺或者自體瘺，穿刺內(nèi)瘺遠端橈動脈，置入6 F血管鞘，導管選擇至內(nèi)瘺吻合口近心端動脈后造影，明確診斷后，導管導絲配合超選擇通過內(nèi)瘺血栓段至近心端靜脈真腔并造影了解中心靜脈情況。術中根據(jù)患者體重肝素化（1 mg/kg），將VER導管與RDC導管形成同軸的子母管，沿導絲進入通過血栓段，退出導絲后先將VER導管進行多方向旋轉(zhuǎn)，導管尾端使用50 ml注射器帶負壓抽吸，退出VER導管后同法行RDC導管抽吸，如此反復多次，最后視造影情況決定聯(lián)合導管溶栓或者直接一期行球囊擴張術。若為U型人工血管內(nèi)瘺血栓，則選擇交叉鞘，穿刺人工血管靜脈端處理動脈端血栓，穿刺人工血管動脈端處理靜脈端血栓。

1.3 觀察隨訪 術后使用1次內(nèi)瘺完成有效透析，視為手術成功。分別于術后1個月、3個月、6個月復查內(nèi)瘺B超，并統(tǒng)計通暢率情況；若患者未前往門診隨訪，則通過電話聯(lián)系獲取內(nèi)瘺功能信息。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用Graphpad Prism 5.0統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)表示，計數(shù)資料以n/%表示。

2 結(jié)果

7例人工血管內(nèi)瘺和12例自體動靜脈內(nèi)瘺血栓患者一期復通，手術成功率82.6%（19/23）。4例自體動靜脈內(nèi)瘺治療后仍有較多血栓殘留，給予留置Unifuse溶栓導管后均溶栓成功。術后住院1～4 d，平均2.4 d。并發(fā)癥1例人工血管內(nèi)瘺患者手推造影劑時發(fā)現(xiàn)血栓脫落至前臂骨間總動脈，患者無癥狀，未特殊處理；1例自體動靜脈內(nèi)瘺患者行球囊擴張后出現(xiàn)造影劑外滲；余無癥狀性肺栓塞及其他并發(fā)癥。

所有患者均獲得門診或電話隨訪。術后1個月，所有患者均可完成有效透析。術后3個月，2例自體動靜脈內(nèi)瘺患者出現(xiàn)影響血流的狹窄。術后6個月，3例自體動靜脈內(nèi)瘺患者再次出現(xiàn)影響血流的狹窄，1例自體動靜脈內(nèi)瘺再次血栓形成，2例人工血管內(nèi)瘺出現(xiàn)無癥狀的狹窄。術后B超復查內(nèi)瘺通暢率，見表1。

表1 術后B超復查內(nèi)瘺通暢率

3 討論

動靜脈內(nèi)瘺血栓形成最主要的因素是漸進性的狹窄，其他因素還包括低血壓、感染、過度壓迫等［1］。因此，治療動靜脈內(nèi)瘺血栓形成時，需要同期處理狹窄病變。目前，動靜脈內(nèi)瘺血栓形成的主流治療包括：藥物溶栓、機械性血栓清除聯(lián)合球囊、支架植入治療狹窄性病變；開放取栓、重建/不重建動靜脈內(nèi)瘺［1］。首選治療尚未有參考指南及專家共識。GHAFFARIAN等［2］研究發(fā)現(xiàn)，開放性血栓切除在術后3個月、6個月、12個月的初級通暢率與腔內(nèi)治療比較，具有一定優(yōu)勢。

動靜脈內(nèi)瘺血栓形成的腔內(nèi)治療，主要常見方式為藥物溶栓和機械性血栓清除術，溶栓往往面臨著較高的出血風險、較長的住院時間，并增加中心靜脈導管留置的機會，因此很多中心選擇機械性血栓清除術以清除血栓［3-4］。機械性血栓清除的優(yōu)點是可以快速減輕血栓負荷，為內(nèi)瘺閉塞的搶救贏得時間，但目前常用的吸栓導管（Angiojet及Arrow-Trerotola）均較昂貴，不僅增加住院耗材比率，還增加患者及醫(yī)保的負擔。本研究中所使用的同軸子母管吸栓，通過注射器帶著負壓抽吸血栓，7例人工血管內(nèi)瘺患者經(jīng)過子母管吸栓后即一期復通，手術成功率100%，而自體血管經(jīng)過吸栓有25%（4/16）的患者需要疊加藥物溶栓，這可能與自體血管內(nèi)血栓粘附更為致密，且在使用長球囊碎栓時，自體血管被動擴張，碎栓的程度不如人工血管徹底等相關。

本研究VER導管及RDC導管均需反復多次進入血栓部位并松解血栓，此過程中最為致命的并發(fā)癥為肺動脈栓塞，NG等［5］報道了在清除動靜脈內(nèi)瘺血栓過程中出現(xiàn)肺動脈栓塞引起心跳驟停的案例，操作中在靜脈近心端纏繞壓脈帶及血栓抽吸后使用長球囊可能與本研究中無肺栓塞的發(fā)生相關。另外，本研究中有1例患者在行路徑圖時發(fā)生遠端動脈栓塞，提示在推注造影劑時需緩慢及輕柔。術后3個月、6個月的通暢率與KITROU等［6］薈萃分析的結(jié)果47%～75.2%相比，效果更為滿意。筆者認為，臨床個體化治療非常重要，患者就診時常規(guī)使用超聲評估內(nèi)瘺的流入道和流出道，當發(fā)現(xiàn)為Ⅰ型和Ⅳ型狹窄導致血栓形成時，則考慮開放手術重建。本組的1例患者于血透后1天因長時間不當壓迫而出現(xiàn)內(nèi)瘺閉塞，為Ⅰ型狹窄，立即行前臂中段內(nèi)瘺重建術，隨訪至今未發(fā)現(xiàn)需要干預的狹窄。

腔內(nèi)治療手術需要注意：一、自體血管內(nèi)瘺或者直型人工血管內(nèi)瘺，入路盡量選擇遠端橈動脈入路。二、避免逆血流注射造影劑，謹防血栓脫落導致遠端動脈栓塞。三、應用子母管時，同軸的親水導絲需優(yōu)先于導管進入目標血管，退出時需注意防止鞘管意外拔除。四、盡量選擇長球囊，可以在減少的操作的同時減少血栓體量。五、使用切割球囊后，需使用長球囊對切割部位進行整形，防止切割球囊刻痕后局部內(nèi)膜不光整導致血栓形成。

綜上，子母管技術應用于動靜脈內(nèi)瘺血栓形成患者的短期效果確切，創(chuàng)傷小，相對經(jīng)濟，住院時間短，并發(fā)癥發(fā)生率低。但本組患者的隨訪時間較短，遠期效果有待進一步觀察。