李麗清 趙玉蘭 李佳文 甘 勇 盧祖洵△

全科醫(yī)生是我國基層衛(wèi)生服務體系的重要組成部分，亦是改善社區(qū)居民健康的重要力量。近年來，我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革以“強基層”為重點，基層衛(wèi)生人才隊伍建設，特別是全科醫(yī)生隊伍建設，是“強基層”的核心內容。盡管新醫(yī)改的重點不斷向基層醫(yī)療傾斜，政府也不斷出臺各種有利于穩(wěn)定全科醫(yī)生隊伍的政策，但我國全科醫(yī)生仍然面臨人才短缺、人員留用困難等問題，這極大地影響著基層醫(yī)療衛(wèi)生服務的水平和質量，也給分級診療制度的落實與推進帶來巨大的挑戰(zhàn)。工作滿意度、離職意愿、職業(yè)倦怠是影響全科醫(yī)生職業(yè)吸引力的關鍵因素，明確三者之間的因果結構及定量關系，對于穩(wěn)定全科醫(yī)生隊伍，優(yōu)化醫(yī)療資源配置至關重要。本研究在全國范圍內對我國全科醫(yī)生的基本情況、工作滿意度、離職意愿、職業(yè)倦怠等方面展開調查，借助結構方程模型的相關方法與理論，在全面了解全科醫(yī)生工作滿意度、離職意愿與職業(yè)倦怠的基礎上構建結構方程模型，實證分析三者之間的定量關系，并提出相關的政策建議。

基于工作滿意度、職業(yè)倦怠、離職意愿的相關研究結果[1-10]，本研究提出如下研究假設：H1：全科醫(yī)生工作滿意度對職業(yè)倦怠產(chǎn)生直接的負向影響；H2：全科醫(yī)生工作滿意度對離職意愿產(chǎn)生直接的負向影響；H3：全科醫(yī)生職業(yè)倦怠對離職意愿產(chǎn)生直接的正向影響。

資料與方法

1.研究對象

以我國全科醫(yī)生為研究對象，從2017年10月-2018年2月對我國全科醫(yī)生的基本情況及工作滿意度、職業(yè)倦怠、離職意愿進行問卷調查，采用分層隨機抽樣的方法，共發(fā)放3244份調查問卷，最終收回有效問卷3236份，有效回收率為99.75%[11]。

2.測量工具

本研究的滿意度調查采用明尼蘇達工作滿意度量表，職業(yè)倦怠的調查是由Maslach和Jackson開發(fā)的三維度職業(yè)倦怠量表，這是目前最為成熟且具有代表性的職業(yè)倦怠量表，離職意愿的調查采用的是由Michaels和Spector兩位學者共同開發(fā)的三維度離職意愿表。信度和效度檢驗結果說明量表均有較高的可信度和效度(見表1-3)。

表1 滿意度量表信度與效度檢驗

表2 職業(yè)倦怠量表信度與效度檢驗

表3 離職意愿量表信度與效度檢驗

3.研究方法

本研究主要運用了SPSS 22.0對所采集的樣本數(shù)據(jù)進行描述統(tǒng)計分析、信度和效度檢驗，運用AMOS 21.0進行結構方程模型的驗證性因子分析、路徑分析、效應分析。

4.基本情況

從調查樣本的基本特征可看出(表4)，地區(qū)分布較均衡，東部地區(qū)全科醫(yī)生略多；從性別分布來看，女性多于男性；從年齡分布來看，調查對象的年齡為21～80歲，平均年齡為(37.42±7.92)歲，呈年輕化趨勢；在被調查者中，已婚者居多；從學歷結構分布看，文化程度多為本科；從工作年限看，從事全科醫(yī)生的工作年限在10年及以下的人數(shù)較為集中；從任職方式看，任職方式多為正式在編；職稱分布、行政職務、收入水平、加班情況、工作天數(shù)情況見表4。

表4 樣本基本特征

結 果

1.工作滿意度的一階驗證性因子分析

對工作滿意度的物質滿意度、關系滿意度、成長滿意度三個構面進行驗證性因子分析，其中物質滿意度、關系滿意度每個構面包含了4個觀測指標，成長滿意度包含3個觀測指標，共11個觀測指標，如圖1所示。

圖1 工作滿意度一階驗證性模型

從圖1可知，物質滿意度、關系滿意度、成長滿意度每個構面中存在高度的關聯(lián)程度，檢驗結果：GFI=0.964>0.9；AGFI=0.941>0.9；IFI=0.967>0.9；TLI=0.955>0.9；CFI=0.967>0.9；RMSEA=0.068<0.08，這些指標反映出一階驗證性因子分析模型與樣本數(shù)據(jù)適配，因此，適合進行二階驗證性因子分析。

2.工作滿意度的二階驗證性因子分析

從工作滿意度的一階驗證性模型中可知，物質滿意度、關系滿意度與成長滿意度三者之間的相關系數(shù)在0.76～0.88之間，存在高度的關聯(lián)程度，說明這三者之間存在一個更高階的潛在因子。將工作滿意度作為物質滿意度、關系滿意度與成長滿意度三者的高階潛在變量，構建二階驗證性因素分析，如圖2所示。

圖2 工作滿意度二階驗證性因子模型

從圖2可知，工作滿意度對物質滿意度、關系滿意度以及成長滿意度的影響程度在0.84～0.94之間，其中影響程度最高的是關系滿意度，因子負荷量達到了0.94，其次分別為物質滿意度的因子負荷量為0.91，成長滿意度的因子負荷量為0.84。工作條件對物質滿意度影響最大，其因子負荷量為0.83；管理制度對關系滿意度影響最為明顯，因子負荷量為0.81；成長滿意度中，職業(yè)發(fā)展的機會影響最大，其因子負荷量為0.90。

模型的整體適配度檢驗結果為，GFI=0.964>0.9；AGFI=0.941>0.9；RMSEA=0.068<0.08；PGFI=0.584>0.5；PNFI=0.702>0.5；PCFI=0.704>0.5，反映模型的整體適配度較好，二階驗證性因子分析中每個構面的參數(shù)估計均可靠。

3.基于SEM模型的擬合度評價

以全科醫(yī)生的離職意愿、職業(yè)倦怠為內因潛在變量，以工作滿意度為外因潛在變量構建結構方程的假設模型，運用極大似然法對模型進行驗證，最終的標準化路徑圖如圖3所示。

圖3 工作滿意度、職業(yè)倦怠、離職意向之間關系結構方程圖

4.模型擬合結果

從模型擬合值來看(表5)，在絕對適配指數(shù)中，GFI、AGFI、RMSEA的模型擬合值都在評價標準之內；增值適配指數(shù)中，NFI、IFI、CFI三個擬合值都屬于理想的評價標準；在簡約適配指數(shù)中，PGFI、PNFI、PCFI三個擬合值也都在理想狀態(tài)。綜上所述，工作滿意度對職業(yè)倦怠與離職意愿的結構方程模型整體擬合較好。

表5 模型的擬合指標值

5.模型路徑分析與效應分析

(1)結構方程模型路徑分析

①全科醫(yī)生工作滿意度包含物質滿意度、關系滿意度和成長滿意度，三者的因子負荷量分別為0.91、0.95、0.85，其中關系滿意度因子負荷量最大，由此說明關系滿意度對工作滿意度影響最大，工作滿意度每提高1個單位，其關系滿意度平均提高0.95個單位。

②全科醫(yī)生職業(yè)倦怠中，情緒耗竭對職業(yè)倦怠影響最大。職業(yè)倦怠包含情緒耗竭、去人格化和個人成就感，因子負荷量分別為0.88、0.21、-0.13，其中個人成就感對職業(yè)倦怠產(chǎn)生負向影響，即個人成就感越低，職業(yè)倦怠程度越嚴重。情緒耗竭對職業(yè)倦怠產(chǎn)生正向影響，即情緒耗竭程度越高，那么職業(yè)倦怠程度也越嚴重。

③全科醫(yī)生離職意愿量表包含辭職想法、獲得機會和尋找機會三個維度，因子負荷量分別為0.94、0.5、0.81，其中辭職想法對全科醫(yī)生的離職意愿影響最大，若離職意愿每提高1個單位，其辭職想法平均提高0.94個單位。

④工作滿意度對職業(yè)倦怠和離職意愿產(chǎn)生顯著的負向影響，職業(yè)倦怠對離職意愿有正向影響。從結構方程模型圖可看出：工作滿意度對離職意愿的路徑系數(shù)為-0.40(P<0.001)，研究假設H1得到驗證，若對工作越滿意，那么離職意愿越不強烈；工作滿意度對職業(yè)倦怠的路徑系數(shù)為-0.45(P<0.001)，研究假設H2得到驗證，若對工作越不滿意，那么職業(yè)倦怠感越強；職業(yè)倦怠對離職意愿的路徑系數(shù)為0.31(P<0.001)，研究假設H3得到驗證，若全科醫(yī)生對職業(yè)倦怠感越強，那么離職意愿也越強烈。

(2)結構方程模型效應分析

結構方程模型中各變量的作用效應包括直接效應、間接效應和總效應。結構方程中變量的總效應值是原因變量對結果變量的總體影響程度，即直接效應與間接效應的總和；直接效應是指外因變量對內因變量的直接影響程度；間接效應是指外因變量通過一個或多個中間變量對內因變量的影響程度。在直接效應分析中(表6)，工作滿意度對職業(yè)倦怠和離職意愿的負向影響最為明顯。工作滿意度每增加1個單位，全科醫(yī)生的職業(yè)倦怠將減少0.45個單位，離職意愿將減少0.40個單位；職業(yè)倦怠正向影響離職意愿，每增加一個單位的職業(yè)倦怠，全科醫(yī)生的離職意愿傾向將增加0.31個單位。在間接效應分析中，工作滿意度通過職業(yè)倦怠對離職意愿產(chǎn)生間接效應，間接路徑系數(shù)為-0.14，說明全科醫(yī)生職業(yè)倦怠在工作滿意度對離職意愿的影響中起到了部分中介效應，同樣反映了工作滿意度對離職意愿具有顯著的負向影響(P<0.001)。因此，工作滿意度比職業(yè)倦怠更能使全科醫(yī)生產(chǎn)生離職意向。

表6 結構方程模型的效應分析結果

討 論

通過對我國全科醫(yī)生的基本情況及工作滿意度、職業(yè)倦怠、離職意愿進行調查，構建工作滿意度、職業(yè)倦怠、離職意愿三者之間的結構方程模型，借助P值顯著性與路徑系數(shù)對研究假設進行檢驗，檢驗結果為研究假設均成立，即工作滿意度對離職意愿與職業(yè)倦怠均產(chǎn)生負向影響，而職業(yè)倦怠對離職意愿產(chǎn)生正向影響。全科醫(yī)生工作在基層，其工作任務繁重、工作壓力大、身心疲憊、個人成就感下滑等一系列問題，導致全科醫(yī)生對工作滿意度不高，職業(yè)倦怠感較高，最終使離職意愿強烈。根據(jù)上述分析，提出以下對策建議。

第一，提升物質滿意度與成長滿意度，增強關系滿意度。全科醫(yī)生作為衛(wèi)生資源的重要組成部分，對改善居民健康、提高基層醫(yī)療服務水平、推進分級診療以及促進醫(yī)療服務模式轉變至關重要[12]。研究發(fā)現(xiàn)，對于全科醫(yī)生來說，更看重關系滿意度中的管理制度，因此，醫(yī)院應該更加注重全科醫(yī)生的關系滿意度和有待提升的成長滿意度，制定完善的管理機制、管理原則、管理方法。通過制定合理的績效考核機制，提高員工的工作效率；定期給予系統(tǒng)的職業(yè)化培訓，培訓采用多種形式展開，使他們盡可能接受比較前沿的管理理論與模式，有助于使全科醫(yī)生職業(yè)素養(yǎng)提升。

第二，優(yōu)化醫(yī)療工作環(huán)境，減輕全科醫(yī)生職業(yè)工作量。在現(xiàn)有背景下，我國居民對城市社區(qū)和全科醫(yī)生信任度不高、滿意度較低，全科醫(yī)生并沒有得到應有的社會認可，全科醫(yī)生的職業(yè)環(huán)境整體較差[13]。此外，有研究表明，基層全科醫(yī)生的數(shù)量不足，工作壓力較大，工作強度高，出現(xiàn)每日工作時間過長和經(jīng)常加班的情況。持續(xù)的工作緊張，會導致全科醫(yī)生產(chǎn)生生理和心理疲勞，進而產(chǎn)生職業(yè)倦怠，導致工作滿意度降低，最終影響到基層全科醫(yī)生隊伍的穩(wěn)定性[14-15]。因此，醫(yī)療機構應給全科醫(yī)生提供一個好的工作環(huán)境，盡可能讓全科醫(yī)生工作比較舒適；積極開展醫(yī)生心理健康與培訓，合理釋放工作壓力，提供情緒宣泄的正常途徑，職業(yè)倦怠感下降，離職意愿較弱；引進人才，減輕全科醫(yī)生的工作量，工作滿意度程度上升，職業(yè)倦怠感下降，使得全科醫(yī)生更愿意從事這份工作。

第三，樹立人本理念，重視全科醫(yī)生的職業(yè)生涯發(fā)展。根據(jù)馬斯洛需求層次理論可知，職業(yè)發(fā)展屬于需求層次的最高層是人的自我實現(xiàn)范疇。職業(yè)發(fā)展前景是吸引醫(yī)學人才加入我國全科醫(yī)生隊伍的重要因素，也是影響醫(yī)學人才職業(yè)決策、工作滿意度、工作穩(wěn)定性的核心因素[16]。隨著社會的飛速發(fā)展，全科醫(yī)生不僅要掌握常見病、多發(fā)病的診斷和治療，還要加強學習病患溝通、慢性病健康管理、心理健康教育管理等方面的知識[17-18]。由描述統(tǒng)計分析可知，全科醫(yī)生學歷大部分是本科，因此作為知識型的全科醫(yī)生對自我的發(fā)展需求逐漸增強，醫(yī)療機構應該更加注重全科醫(yī)生的個人發(fā)展，適當增加全科醫(yī)生的職業(yè)發(fā)展機會，可為全科醫(yī)生提供一些全面的再教育機會，如外出學習、攻讀學位、交流進修等，不斷提高他們的知識和能力，有助于全科醫(yī)生晉升職位，個人成就感增強，消除離職想法。同時建議進一步完善全科醫(yī)生績效考核制度與職稱晉升制度，提升全科醫(yī)生薪酬待遇，加強職業(yè)吸引力。