張凱 孫曉江 程曉非 田海軍 丁寶志 趙長(zhǎng)清 趙杰

外科患者手術(shù)部位傷口的愈合情況對(duì)手術(shù)療效和患者臨床滿(mǎn)意度有著重要影響，引起傷口愈合不良的常見(jiàn)原因有脂肪液化、感染、術(shù)后血腫、腦脊液漏等[1-2]。對(duì)于脊柱后路手術(shù)患者，術(shù)后手術(shù)部位感染可能累及硬脊膜、腦脊液及椎間隙，同時(shí)傷口內(nèi)常有內(nèi)固定裝置，是脊柱手術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。臨床治療中因涉及傷口一期還是二期閉合、內(nèi)植物的保留與去除及抗生素的使用方法和時(shí)間等關(guān)鍵問(wèn)題，一旦處理不當(dāng)可能造成手術(shù)失敗，給患者帶來(lái)諸如內(nèi)固定失效、神經(jīng)功能障礙、敗血癥等災(zāi)難性問(wèn)題，醫(yī)生處理起來(lái)也困難棘手，同時(shí)大幅增加了醫(yī)療負(fù)擔(dān)[3-4]。然而，如果是非感染因素導(dǎo)致傷口愈合不良依照感染的處理原則治療，可能存在過(guò)度治療、抗生素濫用，導(dǎo)致患者承受不必要的負(fù)擔(dān)。

筆者通過(guò)對(duì)本單位骨科近年收治的脊柱后路術(shù)后手術(shù)部位感染和排異反應(yīng)引起傷口愈合不良的病例進(jìn)行回顧性分析，探討兩者的臨床特點(diǎn)與診療方法。目的在于：( 1 ) 探討早期識(shí)別術(shù)后傷口愈合不良是手術(shù)部位感染還是排異反應(yīng)的臨床特點(diǎn)；( 2 ) 探討清創(chuàng)閉合傷口的時(shí)機(jī)和方法；( 3 ) 總結(jié)術(shù)后傷口愈合不良合理應(yīng)用抗生素治療的規(guī)范方案。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 于我科行脊柱后路減壓內(nèi)固定手術(shù)，包括頸椎病、腰椎管狹窄癥、腰椎間盤(pán)突出癥、胸腰椎骨折；( 2 ) 術(shù)后出現(xiàn)傷口愈合不良征象，包括手術(shù)部位疼痛、皮膚紅腫、裂開(kāi)或有膿性分泌物；( 3 ) 術(shù)前 2 年內(nèi)無(wú)任何部位感染疾患史。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 脊柱結(jié)核或其它脊柱感染疾病者；( 2 ) 在外院行手術(shù)治療后發(fā)生感染轉(zhuǎn)診至我院者；( 3 ) 脊柱后路翻修手術(shù)。

二、一般資料

我院骨科 2017 年 5 月至 2019 年 5 月共施行脊柱后路手術(shù) 656 例，其中符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)者 13 例 ( 1.98% )。根據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查以及術(shù)中組織病理學(xué)活檢結(jié)果等判斷是否發(fā)生手術(shù)部位感染，分為感染組和排異反應(yīng)組。其中感染組 10 例，男 6 例，女 4 例；年齡( 56.4±11.8 ) 歲；確診時(shí)間 ( 18.0±5.4 ) 天；腰椎7 例，頸椎 3 例；體質(zhì)量指數(shù) ( body mass index，BMI ) 為 28.4±4.6。排異反應(yīng)組 3 例，男 1 例，女2 例；年齡 ( 60±16.1 ) 歲；確診時(shí)間 ( 15.7±8.1 )天；全部為頸椎；BMI 為 27.6±2.1。記錄兩組的臨床特點(diǎn)、傷口處理方法及抗生素治療的方案。

三、觀察指標(biāo)

回顧病史，對(duì)所有研究對(duì)象進(jìn)行精神狀態(tài)、體溫及局部傷口觀察，包括切口處疼痛、紅腫、滲出等情況。比較兩組患者的臨床特點(diǎn)及血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率 ( erythrocyte sedimentation rate，ESR )、C-反應(yīng)蛋白 ( C-reaction protein，CRP )、免疫球蛋白 E ( immunoglobulin E，IgE ) 等實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)的差異，同時(shí)對(duì)滲出物常規(guī)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。觀察參數(shù)包括：體溫、白細(xì)胞總數(shù) ( white blood cell，WBC )、中性粒細(xì)胞總數(shù)、CRP、ESR、IgE 等。

四、治療方法

一旦懷疑或發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)術(shù)后傷口滲出時(shí)，立即留取傷口分泌物送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。根據(jù)是否懷疑感染確定靜脈應(yīng)用頭孢替安、頭孢他啶等頭孢二、三代抗生素或經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用萬(wàn)古霉素，然后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)結(jié)果及感染科專(zhuān)家會(huì)診意見(jiàn)調(diào)整抗生素應(yīng)用方案。

感染組病例確診后均采用清創(chuàng) + 真空封閉引流( vacuum sealing drainage，VSD ) 手術(shù)，同時(shí)應(yīng)用靜脈 + 口服敏感抗生素的序貫給藥方式治療。排異反應(yīng)組病例根據(jù)傷口情況確定行清創(chuàng)術(shù) + VSD 或者傷口換藥引流，在未確定是否感染前抗生素使用按照院內(nèi)感染細(xì)菌譜和一般手術(shù)切口預(yù)防感染的應(yīng)用方法進(jìn)行。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料均以x-±s表示，計(jì)量資料組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較使用χ2檢驗(yàn)或者Fisher 精確檢驗(yàn)。P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

本組所有患者內(nèi)植物均得以保留。兩組病例一般情況未見(jiàn)明顯差異，詳見(jiàn)表 1，典型病例詳見(jiàn)圖 1和圖 2。感染組病例臨床表現(xiàn)包括手術(shù)部位滲出前術(shù)后切口部位疼痛加重，多數(shù)病例伴有發(fā)熱及切口周?chē)t腫，手術(shù)部位滲出物稠厚渾濁呈膿性。實(shí)驗(yàn)室檢查 WBC 為 ( 12.6×109±4.3×109) / L，CRP 及ESR 明顯增高，血清 IgE 未見(jiàn)明顯增高。排異反應(yīng)組病例中其中 1 例過(guò)敏體質(zhì) ( 花粉、紫外線過(guò)敏 )，臨床表現(xiàn)包括手術(shù)部位無(wú)明顯疼痛加重，不伴有發(fā)熱，切口周?chē)鸁o(wú)紅腫，滲出物較為稀薄、呈淡黃色澄清液體。實(shí)驗(yàn)室檢查 WBC 為 ( 8.5×109±2.0×109) / L，較感染組低，CRP 較感染組低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，ESR 較感染組增高，血清 IgE 明顯增高，平均 1112 IU / ml ( 表 1 )。兩組患者增強(qiáng) MRI 影像可發(fā)現(xiàn)相似表現(xiàn)，即切口部位周邊強(qiáng)化、中心無(wú)強(qiáng)化的液性區(qū)域。

表 1 患者臨床資料Tab.1 Clinical characteristicsof patients

感染組病例細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 ( methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA ) 3 例，金黃色葡萄球菌 ( S.Aureus ) 3 例，克氏枸櫞酸桿菌 ( C.Koseri ) 1 例，余 3 例培養(yǎng)陰性。排異反應(yīng)組 3 例細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果均為陰性。

感染組病例確診后均采用清創(chuàng) + VSD 手術(shù)，同時(shí)應(yīng)用靜脈 + 口服敏感抗生素的治療方案，抗生素總療程平均 10 周。排異反應(yīng)組病例確診后 2 例進(jìn)行了清創(chuàng) + VSD，二期關(guān)閉切口。1 例經(jīng)過(guò)切口換藥后3 周愈合。典型病例見(jiàn)圖 1、2。

討 論

一、通過(guò)臨床特點(diǎn)可早期識(shí)別術(shù)后傷口愈合不良是手術(shù)部位感染還是排異反應(yīng)

感染和排異反應(yīng)引起脊柱后路術(shù)后手術(shù)部位傷口愈合不良的兩個(gè)重要方面，早期診斷對(duì)局部傷口處理、內(nèi)植物的存留及抗生素的使用方法和時(shí)間等有重要影響。脊柱后路術(shù)后切口部位感染的早期診斷標(biāo)準(zhǔn)仍存在爭(zhēng)議，手術(shù)部位隨時(shí)間加重的疼痛是最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，可同時(shí)合并紅腫、滲出、波動(dòng)感等；體溫高于 39 ℃ 且伴有寒戰(zhàn)或發(fā)汗，應(yīng)高度警惕存在深部感染的可能；同時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè) CRP、ESR 及 MRI 等指標(biāo)的變化[5-10]。而異物排異反應(yīng)導(dǎo)致的術(shù)后切口愈合不良，目前文獻(xiàn)研究不多，且多數(shù)為病例報(bào)道，早期診斷和識(shí)別相對(duì)更為困難，可能異物包括手術(shù)內(nèi)植物、可吸收縫線、可吸收明膠海綿[11-14]。有研究表明，縫線等異物反應(yīng)可引起炎癥細(xì)胞過(guò)度浸潤(rùn)，抑制上皮的移行和增殖，阻礙傷口愈合進(jìn)程[15]。本研究納入的 10 例中排異反應(yīng)病例30% ( 3 例 )，可見(jiàn)有一定的發(fā)病率，因此傷口愈合不良應(yīng)考慮到異物排異反應(yīng)的可能。

切口部位滲出的原因可以分為以下幾種：( 1 ) 遲發(fā)腦脊液漏；( 2 ) 感染性滲出；( 3 ) 異物排異反應(yīng)性滲出。手術(shù)切口愈合不良的危險(xiǎn)因素中，高齡、結(jié)締組織疾病、切口的位置、先前有手術(shù)史、有放射性損傷等不可調(diào)控，但糖尿病、肥胖、吸煙、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等在術(shù)前可優(yōu)化調(diào)控，以減少對(duì)切口愈合的影響[3-4]。

術(shù)后切口部位早期感染一般發(fā)生于術(shù)后 1～2 周，表現(xiàn)為切口部位疼痛突然加劇，可伴有發(fā)熱，深部感染可無(wú)明顯的皮膚紅腫熱痛，滲出通常呈膿性，較為黏稠，實(shí)驗(yàn)室檢查會(huì)有 CRP、ESR、降鈣素原 ( procalcitonin，PCT ) 等炎癥指標(biāo)的增高，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞絕對(duì)值增多。增強(qiáng) MRI 可以很好地幫助診斷脊柱術(shù)后切口部位的感染，膿腫區(qū)域表現(xiàn)為 T1WI 低信號(hào)，T2WI 高信號(hào)，T2WI 脂抑相高信號(hào)，增強(qiáng)后 T1WI 脂抑相表現(xiàn)為高信號(hào)強(qiáng)化帶包繞的中心低信號(hào)區(qū)域[16-20]。本研究感染組病例均有術(shù)后局部傷口疼痛及傷口膿性滲出，71.4% 的患者( 5 / 7 ) 發(fā)熱伴傷口紅腫；實(shí)驗(yàn)室檢查中 85.7% 的患者 ( 6 / 7 ) WBC 升高，CRP 及 ESR 均有明顯增高，但細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率僅為 42.8%，可能與取樣的部位、時(shí)機(jī)與方法以及送檢次數(shù)相關(guān)；增強(qiáng) MRI 均獲得陽(yáng)性表現(xiàn)，與文獻(xiàn)報(bào)道的高敏感性一致。

圖 1 排異反應(yīng)組典型病例，女，47 歲，因頸椎過(guò)伸傷、頸椎管狹窄行頸椎后路減壓椎管擴(kuò)大成形術(shù) a：術(shù)后 1 周復(fù)查 X 線片示頸椎后路術(shù)后狀態(tài)；b：術(shù)后 7 天傷口滲出至 14 天拆線后仍有少量滲出，但無(wú)明顯紅腫；c～d：術(shù)后 1 周增強(qiáng) MRI 檢查顯示頸后切口內(nèi)可見(jiàn)中心無(wú)強(qiáng)化的液性區(qū)域；f：經(jīng)抗過(guò)敏治療 1 個(gè)月復(fù)查增強(qiáng) MRI 顯示液性暗區(qū)明顯縮小Fig.1 A typical case of anaphylactic exudation, female, 47 years old. She underwent cervical posterior single open-door laminoplasty due to cervical hyperextension injury and cervical spinal stenosis a: The lateral X-ray image 1 week after operation showed internal fixation of the cervical spine; b: A small amount of exudation from the wound 7 - 14 days after operation, but with no obvious redness; c - d: Enhanced MRI images 1 week after operation showed a non-enhanced liquid area in the center of the incision; e - f: Enhanced MRI showed reduced liquid dark area 1 month after anti-allergic treatment

異物排異反應(yīng)導(dǎo)致的術(shù)后切口愈合不良文獻(xiàn)所涉及的包括骨科手術(shù)內(nèi)植物、可吸收縫線、可吸收明膠海綿等。近年來(lái)人工關(guān)節(jié)術(shù)后鈦合金排異的報(bào)道有所增加，同時(shí)手術(shù)過(guò)程中會(huì)用到各種止血材料包括速聚紗、止血凝膠、明膠海綿等也有文獻(xiàn)報(bào)道[11-14]。其中明膠海綿是脊柱外科手術(shù)中最常用的止血材料，一般由豬膠原基質(zhì)制成，是一種異種蛋白成份，植入體內(nèi)后可能會(huì)發(fā)生異物相關(guān)的排異反應(yīng)。目前關(guān)于明膠海綿過(guò)敏的文獻(xiàn)報(bào)道均為速發(fā)型超敏反應(yīng)，患者在術(shù)中即出現(xiàn)血壓下降、心率加快等反應(yīng)，關(guān)于遲發(fā)型的明膠海綿過(guò)敏目前尚未見(jiàn)報(bào)道。本研究中排異反應(yīng)病例中 1 例傷口愈合不良，經(jīng)臨床表現(xiàn)和手術(shù)清創(chuàng)術(shù)中所見(jiàn)考慮明膠海綿引起。目前對(duì)于金屬植入物的排異反應(yīng)的診斷通過(guò)皮膚斑貼試驗(yàn) ( skin patching test )、淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)移試驗(yàn)( lymphocyte transformation tests，LTT )、粒細(xì)胞遷移抑制試驗(yàn) ( leukocyte migration inhibition test，LMIT )等進(jìn)行診斷，但敏感性和準(zhǔn)確性差異較大。IgE 又稱(chēng)反應(yīng)素或親細(xì)胞抗體，正常人血清中含量極微，超敏反應(yīng)患者血清中含量波動(dòng)很大，可以和特異性抗原相結(jié)合，在機(jī)體針對(duì)外來(lái)刺激發(fā)揮免疫作用，已成為過(guò)敏性哮喘等免疫性疾病診療中的重要指標(biāo)。本研究排異反應(yīng)組病例血清 IgE 均有升高，平均1112 IU / ml ( 正常 ≤ 100 IU / ml )，提示對(duì)本組疾病的早期識(shí)別有一定參考意義，但需后續(xù)研究進(jìn)一步證實(shí)。

二、清創(chuàng)閉合傷口的時(shí)機(jī)和方法

脊柱后路術(shù)后感染傷口往往需要單次灌洗或清創(chuàng)，甚至負(fù)壓閉式引流或軟組織皮瓣等更加復(fù)雜的傷口處理，同時(shí)應(yīng)用針對(duì)性抗生素序貫的治療方案。文獻(xiàn)表明，治療成功的案例中 24%～46% 的患者需要不止一次的灌洗引流處理[3]。本組病例感染組確診后均采用 3～5 次清創(chuàng) + VSD 手術(shù)，而排異反應(yīng)組病例確診后 2 例進(jìn)行了一次清創(chuàng) + VSD，二期關(guān)閉切口。

圖 2 感染組典型病例，女，60 歲，因頸椎病行頸椎后路減壓椎管擴(kuò)大成形術(shù)，術(shù)后傷口感染，細(xì)菌培養(yǎng)為克氏枸櫞酸桿菌 ( C.Koseri )a：術(shù)后 1 周側(cè)位 X 線片示頸椎術(shù)后內(nèi)固定狀態(tài)；b：術(shù)后 16 天傷口大體照顯示局部裂開(kāi)、紅腫、滲出；c～d：術(shù)后 19 天增強(qiáng) MRI 檢查顯示頸后切口局部裂開(kāi)，內(nèi)可見(jiàn)中心無(wú)強(qiáng)化的液性區(qū)域；f：經(jīng) 3 次清創(chuàng)，抗感染治療后 1 個(gè)月傷口愈合，復(fù)查 MRI 顯示傷口局部無(wú)積液Fig.2 A typical case of surgical site infection, female, 60 years old. She underwent cervical posterior single open-door laminoplasty due to cervical spondylosis. Wound infection occurred after the operation, and the bacterial culture showed C.Koseri a: The lateral X-ray image 1 week after operation showed internal fixation of the cervical spine; b: The gross picture of the wound 16 days after operation showed local dehiscence, redness,and purulent exudation; c - d: Enhanced MRI examination 19 days after operation showed a partially dehisced incision and a liquid area without enhancement in the center; e - f: Wound healing was achieved after 3 times of debridement and 1 month of anti-infective treatment; MRI images showed no local fluid accumulation in the wound

有學(xué)者通過(guò)脊柱術(shù)后感染治療評(píng)分以確定脊柱手術(shù)部位感染的單次與多次沖洗和清創(chuàng)的需要，研究結(jié)果顯示 MRSA 及遠(yuǎn)處的活動(dòng)是多次清創(chuàng)手術(shù)的強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因子，同時(shí)內(nèi)固定器械使用、腰椎后路手術(shù)、非自體融合材料和糖尿病增加了重復(fù)沖洗和清創(chuàng)的可能性[3]。本研究中感染組 3 例 ( 30% ) 致病菌為 MRSA，均進(jìn)行了清創(chuàng)手術(shù)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。同時(shí)根據(jù)患者全身情況、局部傷口情況，尤其是創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)情況決定 VSD 裝置拆除時(shí)間。待患者無(wú)發(fā)熱、急性炎癥指標(biāo)正常、傷口局部情況好轉(zhuǎn)、引流液無(wú)膿液與壞死組織且細(xì)菌培養(yǎng)陰性后閉合創(chuàng)面。

三、術(shù)后傷口愈合不良合理應(yīng)用抗生素治療的規(guī)范方案

有關(guān)脊柱后路術(shù)后傷口愈合不良中抗生素的使用目前缺乏具有指導(dǎo)意義的標(biāo)準(zhǔn)，大多研究是關(guān)于傷口感染抗生素的使用，其使用的方法和療程文獻(xiàn)報(bào)道有較大差異，如何規(guī)范合理使用抗生素、避免過(guò)度治療及抗生素濫用是臨床治療中的關(guān)鍵問(wèn)題之一[2,5,7,9,19,21-22]。一般主張靜脈注射抗生素持續(xù) ≥6 周后口服數(shù)周，其總療程為至少 3 個(gè)月。而抗生素的選擇根據(jù)膿液、壞死組織、血液及生物膜等細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果而定，同時(shí)應(yīng)參照抗生素專(zhuān)家會(huì)診意見(jiàn)。本研究中感染組病例應(yīng)用靜脈 + 口服敏感抗生素的治療方案，抗生素總療程平均 10 周；而排異反應(yīng)組在未確定之前按照院內(nèi)感染細(xì)菌譜和一般手術(shù)切口預(yù)防感染的應(yīng)用方法使用抗生素，確定之后及時(shí)停用。

總之，脊柱后路術(shù)后手術(shù)傷口愈合不良應(yīng)考慮到感染和排異反應(yīng)的可能，可以根據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查加以早期鑒別診斷?；颊咔锌诓课粷B出前無(wú)明顯切口疼痛加劇、手術(shù)部位無(wú)明顯紅腫、滲出物相對(duì)清亮、實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)明顯 CRP 及 ESR 的增高同時(shí)伴有顯著的 IgE 增高應(yīng)首先考慮到排異反應(yīng)性滲出的可能。但本研究樣本量較少，研究結(jié)果有待于擴(kuò)大樣本量和長(zhǎng)期隨訪后進(jìn)一步評(píng)估完善。