洪梅

【摘要】 目的：探究自擬益氣養(yǎng)陰通絡(luò)湯聯(lián)合西藥治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床效果，并觀察其對(duì)血液流變學(xué)指標(biāo)、血小板聚集功能的影響。方法：選取2017年7月-2019年3月本院收治的90例糖尿病（DM）下肢周圍神經(jīng)病變患者作為研究對(duì)象。根據(jù)入院順序?qū)⒒颊哌M(jìn)行編號(hào)，奇數(shù)編號(hào)為觀察組（n=45），偶數(shù)編號(hào)為對(duì)照組（n=45）。對(duì)照組予以紅外線照射配合燈盞花素注射液及α-硫辛酸注射液治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以自擬益氣養(yǎng)陰通絡(luò)湯口服治療，兩組連續(xù)治療1個(gè)月。比較兩組治療前后雙側(cè)腓總神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（MNCV）、雙側(cè)腓腸神經(jīng)的感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（SNCV）、多倫多臨床系統(tǒng)評(píng)分（TCSS）、血小板聚集試驗(yàn)（platelet aggregation test，PAgT）、血液流變學(xué)指標(biāo)及臨床療效。結(jié)果：治療后，兩組神經(jīng)反射、感覺功能、神經(jīng)癥狀評(píng)分均低于治療前，且觀察組均低于對(duì)照組（P<0.05）。治療后，兩組腓腸神經(jīng)SNCV與腓總神經(jīng)MNCV均高于治療前，且觀察組均高于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組治療總有效率為86.67%，高于對(duì)照組的68.89%（P<0.05）。治療后，兩組各項(xiàng)血液流變學(xué)指標(biāo)及PAgT均低于治療前，且觀察組均低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：自擬益氣養(yǎng)陰通絡(luò)湯聯(lián)合西藥治療糖尿病周圍神經(jīng)病變可明顯提高臨床效果，有效改善神經(jīng)系統(tǒng)功能及血液高凝狀態(tài)，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 糖尿病 周圍神經(jīng)病變 益氣養(yǎng)陰通絡(luò)湯 血小板聚集功能

[Abstract] Objective： To explore the clinical effect of Yiqi Yangyin Tongluo Decoction combined with western medicine on diabetic peripheral neuropathy， and to observe its effect on hemorheology index and platelet aggregation function. Method： A total of 90 patients with diabetes mellitus （DM） with lower limb peripheral neuropathy admitted to our hospital from July 2017 to March 2019 were selected as the research subjects. They were numbered according to the order of admission， with the odd numbered as the observation group （n=45） and the even numbered as the control group （n=45）. The control group was treated with infrared radiation combined with Breviscapine Injection and α-lipoic Acid Injection. The observation group was given Yiqi Yangyin Tongluo Decoction on the basis of the control group. The two groups were treated continuously for 1 month. The motor nerve conduction velocity （MNCV） of bilateral common peroneal nerve， sensory nerve conduction velocity （SNCV） of bilateral sural nerve， Toronto clinical system score （TCSS）， platelet aggregation test （PAgT）， hemorheology indexes before and after treatment and clinical efficacy were compared between the two groups. Result： After treatment， scores of nerve reflex， sensory function and neurological symptoms in both groups were lower than those before treatment， and the observation group were lower than those of the control group （P<0.05）. After treatment， the SNCV of sural nerve and MNCV of common peroneal nerve in both groups were higher than those before treatment， and the observation group were higher than those of the control group （P<0.05）. The total effective rate of the observation group was 86.67%， higher than 68.89% of the control group （P<0.05）. After treatment， all hemorheology indexes and PAgT levels in both groups were lower than those before treatment， and the observation group were lower than those of the control group （P<0.05）. Conclusion： The self-made Yiqi Yangyin Tongluo Decoction combined with western medicine in the treatment of diabetic peripheral neuropathy can significantly improve the clinical effect and effectively improve the nervous system function and blood hypercoagulability， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Diabetes mellitu Peripheral neuropathy Yiqi Yangyin Tongluo Decoction Platelet aggregation function

First-authors address： Affiliated Hospital of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine， Shenyang 110042， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.08.020

糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）的發(fā)病機(jī)制極其復(fù)雜，多因血糖升高致內(nèi)分泌代謝紊亂造成微血管發(fā)生病變，進(jìn)一步累及神經(jīng)病變，屬于臨床常見并發(fā)癥。研究顯示約50%以上的糖尿病（DM）患者會(huì)合并發(fā)生周圍神經(jīng)病變[1]。DPN會(huì)表現(xiàn)出末端肢體疼痛、冰冷、麻木等癥狀，以感覺異常為主，嚴(yán)重可致殘，引起壞疽、潰瘍、肌肉萎縮[2]。人體四肢末端為DPN主要發(fā)病部位，其中下肢較為常見，下肢DPN的發(fā)病特點(diǎn)為間歇性或持續(xù)性發(fā)作，常在靜息狀態(tài)下或夜間癥狀加重，嚴(yán)重可造成截肢，明顯威脅生命健康安全[3]。DPN的發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜尚未被徹底闡明，臨床缺少特效治療方法，研究證實(shí)，采取綜合治療方案或聯(lián)合用藥可顯著提高療效，改善患者預(yù)后[4]。中醫(yī)理論認(rèn)為，DPN的發(fā)病主要由瘀血造成，同時(shí)也是病程進(jìn)展中的主要致病因素，治療原則為活血化瘀。本試驗(yàn)觀察自擬益氣養(yǎng)陰通絡(luò)湯聯(lián)合西藥治療DPN的效果，并探究其對(duì)血小板聚集功能、血液流變學(xué)指標(biāo)的影響，為臨床治療DPN提供切實(shí)有效的綜合治療方案，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年7月-2019年3月本院收治的90例DM下肢周圍神經(jīng)病變患者作為研究對(duì)象。診斷標(biāo)準(zhǔn)：2型DM診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《糖尿病學(xué)會(huì)指南》[5];DPN診斷標(biāo)準(zhǔn)參考WHO糖尿病并發(fā)神經(jīng)病變標(biāo)準(zhǔn)制定，（1）患者出現(xiàn)深、淺感覺明顯減退癥狀，跟腱反射顯著消失或減弱。（2）伴肌無力、肢體疼痛、麻木。（3）排除其他疾病造成的DPN。（4）電生理檢查提示合并有神經(jīng)傳導(dǎo)功能異常[6]。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合上述DM、DPN診斷標(biāo)準(zhǔn);（2）無性別限制，年齡30～70歲;（3）肝、腎、心、肺、造血系統(tǒng)功能無明顯異常;（4）近1個(gè)月內(nèi)未進(jìn)行相關(guān)藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）足部發(fā)生壞疽或潰瘍;（2）其他疾病引起的周圍神經(jīng)病變（如腰椎管狹窄）;（3）伴有精神異常;（4）對(duì)研究使用藥物過敏;（5）患有多發(fā)性神經(jīng)炎，多因酒精中毒、感染而引起。退出標(biāo)準(zhǔn)：（1）未按規(guī)定予以護(hù)理干預(yù)措施/納入錯(cuò)誤;（2）脫落/退出;（3）繼發(fā)傳染病;（4）研究對(duì)象按脫落/退出時(shí)療效納入臨床療效評(píng)估。根據(jù)入院順序?qū)⒒颊哌M(jìn)行編號(hào)，奇數(shù)為觀察組，偶數(shù)為對(duì)照組，每組45例。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員審核并得到批準(zhǔn)。試驗(yàn)過程遵照“涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法（試行）”、赫爾辛基宣言[7]。

1.2 方法 基礎(chǔ)治療：合理膳食、強(qiáng)化糖尿病教育、調(diào)節(jié)血脂、控制血壓、控制血糖[8]。對(duì)照組給予紅外線照射治療。照射強(qiáng)度：0.42 mW/cm2，脈沖：270 Hz，波長(zhǎng)：890 nm。首先在下肢不同部位放置治療墊，每次照射時(shí)間20 min，每天治療1次。配合硫辛酸注射液（生產(chǎn)廠家：南京新百藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20093235，規(guī)格：12 mL︰0.3 g）300 mg+0.9%氯化鈉注射液250 mL稀釋后靜脈滴注，1次/d;燈盞花素注射液（生產(chǎn)廠家：吉林龍?zhí)┲扑幑煞萦邢薰?，批?zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字Z20063471，規(guī)格：20 mg︰5 mL）20 mg+250 mL 0.9%氯化鈉注射液中稀釋后靜脈滴注，1次/d，治療1個(gè)月。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上配合自擬益氣養(yǎng)陰通絡(luò)湯。藥物組成：山楂15 g、黃芪30 g、紅花6 g、葛根15 g、當(dāng)歸15 g、赤芍15 g、太子參10 g、黃精15 g、桃仁10 g、花粉15 g、地龍10 g，進(jìn)行辨證后視具體情況予以中藥加減，加水煎煮至400 mL，分早晚2次口服，200 mL/次，1劑/d，治療1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組治療前后多倫多臨床評(píng)分系統(tǒng)（TCSS）評(píng)分。TCSS主要從神經(jīng)反射、感覺功能、神經(jīng)癥狀三方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，神經(jīng)反射內(nèi)容包括雙側(cè)膝、踝反射，2分代表消失，1分代表減弱，0分代表正常，總分8分;感覺功能內(nèi)容包括大拇趾的位置覺、輕觸覺、振動(dòng)覺、針刺覺、溫度覺，1分代表異常，0分代表正常，總分5分;神經(jīng)癥狀內(nèi)容包括足部共濟(jì)失調(diào)、針刺感、乏力、疼痛、麻木，1分代表伴相應(yīng)癥狀，0分代表正常，總分6分[9]。（2）比較兩組治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度。治療前后測(cè)定雙側(cè)腓腸神經(jīng)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（SNCV）與腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（MNCV）。（3）比較兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)及血小板聚集功能。采集兩組治療前后晨起空腹靜脈血，應(yīng)用血流變快測(cè)儀測(cè)定高、中、低切（150 s-1、60 s-1、10 s-1）血黏度及血漿黏度;應(yīng)用血小板聚集試驗(yàn)評(píng)估血小板聚集功能（PAgT）。（4）比較兩組臨床療效。以《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》為指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)[10]。顯效：患者神經(jīng)傳導(dǎo)速度提高≥5 m/s，肢體癥狀、體征較治療前顯著改善，癥狀積分下降<90%但≥70%。有效：患者神經(jīng)傳導(dǎo)速度提高<5 m/s但>3 m/s，肢體癥狀、體征較治療前有所改善，癥狀積分下降≥30%。無效：患者神經(jīng)傳導(dǎo)速度無好轉(zhuǎn)，肢體癥狀、體征較治療前無顯著改善甚至有加重趨勢(shì)，癥狀積分下降<30%。癥狀積分=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%?？傆行?顯效+有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組男30例，女15例;年齡51～73歲，平均（64.25±8.19）歲;DM病程5～10年，平均（6.95±0.67）年;DM下肢周圍神經(jīng)病變病程1～3年，平均（2.12±0.29）年。觀察組男28例，女17例;年齡52～73歲，平均（63.54±8.65）歲;DM病程4～9年，平均（5.87±0.61）年;DM下肢周圍神經(jīng)病變病程1～2.5年，平均（2.06±0.36）年。研究過程中均未出現(xiàn)脫落病例患者，兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療前后TCSS評(píng)分比較 治療前，兩組神經(jīng)反射、感覺功能及神經(jīng)癥狀評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組神經(jīng)反射、感覺功能及神經(jīng)癥狀評(píng)分均低于治療前，且觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較 治療前，兩組腓腸神經(jīng)SNCV與腓總神經(jīng)MNCV比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組腓腸神經(jīng)SNCV與腓總神經(jīng)MNCV均高于治療前，且觀察組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率（86.67%）高于對(duì)照組（68.89%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.5 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)與PAgT比較 治療前，兩組各項(xiàng)血液流變學(xué)指標(biāo)及PAgT比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組各項(xiàng)血液流變學(xué)指標(biāo)及PAgT均低于治療前，且觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，高血糖誘發(fā)的神經(jīng)營養(yǎng)因子異常表達(dá)、機(jī)體代謝紊亂、血管內(nèi)皮損傷是引起DPN的主要機(jī)制，上述病理改變會(huì)加速血小板聚集、血管內(nèi)皮細(xì)胞異常增生、血管基底膜異常增厚，進(jìn)一步造成管腔狹窄、微血管閉塞，血黏度升高加重血液瘀滯狀態(tài)，引起微循環(huán)障礙，加重下肢神經(jīng)纖維缺血缺氧，進(jìn)而誘發(fā)神經(jīng)軸索損傷及階段性脫髓鞘改變[11-12]。因此西醫(yī)治療以恢復(fù)下肢血液微循環(huán)，改善周圍神經(jīng)代謝為主。

紅外線照射治療的原理是利用其溫?zé)嵝?yīng)升高下肢局部組織溫度，進(jìn)而起到改善微循環(huán)、調(diào)節(jié)物質(zhì)代謝、擴(kuò)張血管的作用，為糖尿病下肢周圍神經(jīng)病變的主要治療方法[13]。硫辛酸屬于抗氧化劑，有助于改善血液循環(huán)、調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮功能、提高血流量營養(yǎng)神經(jīng)、改善神經(jīng)營養(yǎng)代謝，從而對(duì)治療DPN神經(jīng)損傷起到作用[14]。燈盞花素可改善機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)及抗血小板聚集，防治細(xì)胞外興奮性氨基酸堆積，減輕神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)鈣超載程度，促進(jìn)恢復(fù)下肢病變肢體的血液供應(yīng)狀態(tài)，營養(yǎng)神經(jīng)抗氧化應(yīng)激[15]。本研究觀察到對(duì)照組治療方式可明顯改善血液循環(huán)、神經(jīng)傳導(dǎo)速度、臨床癥狀。

本病歸屬于中醫(yī)“痿證”“痹證”病范疇，基本病機(jī)為消渴日久，耗氣傷陰，致氣陰兩虛，氣虛無力推動(dòng)血行，陰虛生熱灼傷脈絡(luò)，致瘀血形成，瘀血阻滯四肢脈絡(luò)引起疼痛、麻木癥狀，瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)，肢體筋脈肌肉失于濡養(yǎng)，出現(xiàn)肌萎縮無力。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，DPN發(fā)生機(jī)制較為復(fù)雜，DM毛細(xì)血管基底膜增生、DM微血管內(nèi)壁增生、高脂血癥、高血壓均會(huì)加速及加重神經(jīng)纖維退行性病變。本研究依據(jù)該病因虛致瘀的病理特征，在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上予以自擬益氣養(yǎng)陰通絡(luò)湯治療，通過益氣養(yǎng)陰、活血化瘀達(dá)到標(biāo)本兼治。方中增加黃芪用量可加強(qiáng)補(bǔ)氣功效，氣生則津血旺，氣足則血液運(yùn)行有力，達(dá)到活血化瘀的作用;黃精善滋腎補(bǔ)脾潤(rùn)肺;太子參用以養(yǎng)陰生津補(bǔ)氣;當(dāng)歸加強(qiáng)活血補(bǔ)氣之力;山楂可散瘀血、消食積;花粉、葛根用以養(yǎng)陰生津;地龍、赤芍、紅花、桃仁可起到活血通絡(luò)的功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，黃芪可明顯起到抗血小板聚集、提高機(jī)體非特異性免疫力的作用;黃精、葛根、花粉可起到營養(yǎng)神經(jīng)、控制血糖的作用;太子參可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫、提高耐饑渴能力;山楂可調(diào)節(jié)血脂;桃仁、紅花、地龍、當(dāng)歸可對(duì)血液黏稠度進(jìn)行調(diào)節(jié)，改善微循環(huán)、抗凝、降低血黏度，諸藥相合共同起到修復(fù)DPN神經(jīng)損傷的作用。

本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組各項(xiàng)TCSS評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05），說明自擬益氣養(yǎng)陰通絡(luò)湯聯(lián)合西藥治療DPN可有效改善神經(jīng)損傷癥狀;治療后，觀察組腓腸神經(jīng)SNCV與腓總神經(jīng)MNCV均高于對(duì)照組（P<0.05），提示自擬益氣養(yǎng)陰通絡(luò)湯聯(lián)合西藥治療可進(jìn)一步改善神經(jīng)傳導(dǎo)功能;觀察組治療總有效率高于對(duì)照組（P<0.05），說明該治療方法不僅可有效改善臨床癥狀與體征，同時(shí)可顯著提高臨床療效。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，血瘀證的病理狀態(tài)以“凝、聚、濃、黏”為主要變化，文獻(xiàn)[11]研究血瘀證動(dòng)物模型發(fā)現(xiàn)，其多表現(xiàn)為血液流變學(xué)指標(biāo)異常升高，呈現(xiàn)高凝的狀態(tài)。文獻(xiàn)[16-18]證實(shí)，DPN動(dòng)物模型的紅細(xì)胞剛性指數(shù)、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、低切、高切全血黏度均呈現(xiàn)升高趨勢(shì)，運(yùn)用活血化瘀通絡(luò)方法積極治療后，可明顯促進(jìn)以上指標(biāo)改善。PAgT可反映活化的血小板相互作用聚集成團(tuán)的特征，體現(xiàn)了血小板之間的相互黏著能力，其提高代表全血黏度升高、血小板聚集性提高，也可以反映血瘀證的嚴(yán)重程度[19]。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組PAgT與各項(xiàng)血液流變學(xué)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），提示自擬益氣養(yǎng)陰通絡(luò)湯聯(lián)合西藥治療DPN，在改善神經(jīng)缺血缺氧狀態(tài)、促進(jìn)血液微循環(huán)恢復(fù)方面療效顯著，進(jìn)一步發(fā)揮了其治療優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，自擬益氣養(yǎng)陰通絡(luò)湯聯(lián)合西藥治療糖尿病周圍神經(jīng)病變可明顯提高臨床效果，有效改善神經(jīng)系統(tǒng)功能及血液高凝狀態(tài)，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2020-07-02） （本文編輯：田婧）