張佳佳 陳麗佳 王寒

【摘要】 目的：探討兩種護(hù)理模式分別聯(lián)合改良截石位對(duì)剖宮產(chǎn)后下肢深靜脈血栓（DVT）形成的影響。方法：選取2018年1月-2020年1月于本院行剖宮產(chǎn)的100例產(chǎn)婦作為研究對(duì)象。按照不同護(hù)理方法分為A組和B組，每組50例。兩組均采用改良截石位，A組給予臨床路徑護(hù)理模式，B組給予循證護(hù)理模式。比較兩組下肢DVT發(fā)生情況、不同時(shí)間點(diǎn)的血漿血栓前體蛋白水平、術(shù)后下肢舒適度及疾病相關(guān)知識(shí)掌握程度。結(jié)果：B組輕度DVT發(fā)生率高于A組，而中重度DVT發(fā)生率低于A組（P<0.05）;兩組下肢DVT發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。B組截石位前、截石位后1、2 h及改為平臥位后10 min時(shí)血漿血栓前體蛋白均低于A組（P<0.05）;A組下肢術(shù)后舒適度優(yōu)于B組（P<0.05）。A組疾病相關(guān)知識(shí)總掌握率高于B組（P<0.05）。結(jié)論：臨床路徑護(hù)理和循證護(hù)理模式均可顯著預(yù)防剖宮產(chǎn)后下肢DVT形成，但兩種護(hù)理方法的護(hù)理效果側(cè)重點(diǎn)不同，臨床路徑護(hù)理可增強(qiáng)患者下肢舒適度和疾病知識(shí)掌握程度;循證護(hù)理可減少中重度下肢DVT例數(shù)、降低血漿血栓前體蛋白水平，在臨床中可根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行護(hù)理模式選擇。

【關(guān)鍵詞】 改良截石位 剖宮產(chǎn) 下肢DVT 循證護(hù)理 臨床路徑

[Abstract] Objective： To investigate the effects of two nursing modes combined with improved lithotomy position on the formation of deep vein thrombosis （DVT） in lower limbs after cesarean section. Method： A total of 100 women underwent cesarean section in our hospital from January 2018 to January 2020 were selected as the research objects. According to different nursing methods， the patients were divided into group A and group B， with 50 patients in each group. Both groups were treated with improved lithotomy position， group A was given clinical pathway nursing mode， and group B was given evidence-based nursing mode. The incidence of lower limbs DVT， plasma thrombus precursor proteins level at different time points， postoperative comfort level of lower limbs and mastery of disease-related knowledge were compared between the two groups. Result： The incidence of mild DVT in group B was higher than that in group A， while the incidence of moderate and severe DVT was lower than that in group A （P<0.05）. There was no statistically significant difference in the incidence of lower limbs DVT between the two groups （P>0.05）. Plasma thrombus precursor proteins before， 1 and 2 h after the lithotomy position and 10 min after the supine position in group B were lower than those in group A （P<0.05）. Postoperative comfort level of lower limbs in group A was better than that in group B （P<0.05）. The total mastery rate of disease-related knowledge in group A was higher than that in group B （P<0.05）. Conclusion： Both clinical pathway nursing and evidence-based nursing can significantly prevent the formation of DVT in lower limbs after cesarean section， but the two nursing methods have different emphasis on the nursing effect. Clinical pathway nursing can enhance the comfort level of lower limbs and the mastery of disease-related knowledge of patients. Evidence-based nursing can reduce the number of moderate and severe DVT of lower limbs and decrease the level of plasma thrombus precursor protein， in clinical practice， nursing mode can be selected according to the actual situation of patients.

[Key words] Improved lithotomy position Cesarean section DVT of lower limbs Evidence-based nursing Clinical pathwayFirst-authors address： Jiamusi Maternal and Child Health Hospital， Jiamusi 154002， China

下肢深靜脈血栓（DVT）是指下肢深靜脈血液在血管中凝結(jié)，導(dǎo)致血液無法正常回流，是婦產(chǎn)科手術(shù)后的常見并發(fā)癥。通常會(huì)引起一系列臨床癥狀，如下肢腫脹、疼痛感強(qiáng)烈，嚴(yán)重者可并發(fā)肺栓塞，呼吸困難，危及生命[1]。隨著臨床技術(shù)的不斷提升，改良截石體位逐漸應(yīng)用于剖宮產(chǎn)手術(shù)中，這種手術(shù)體位雖然相比于傳統(tǒng)截石位有較多優(yōu)勢(shì)，但是產(chǎn)婦術(shù)后仍然會(huì)出現(xiàn)下肢DVT，因此采用優(yōu)質(zhì)護(hù)理方法極為重要[2]。臨床路徑護(hù)理模式是一種新型的護(hù)理方法，能夠嚴(yán)格根據(jù)患者治療方法制定科學(xué)合理的護(hù)理方案，監(jiān)督患者的各項(xiàng)護(hù)理流程，提升治療效果[3]。而循證護(hù)理也稱為求證護(hù)理，提倡找出護(hù)理證據(jù)，對(duì)癥實(shí)施護(hù)理方法，已經(jīng)取得了較好的效果[4]。本研究選取100例行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦，分析兩種護(hù)理模式對(duì)于剖宮產(chǎn)后下肢DVT的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月-2020年1月于本院行剖宮產(chǎn)的100例產(chǎn)婦作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為足月單胎妊娠;符合剖宮產(chǎn)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在心腦血管疾病;治療前存在下肢DVT;凝血功能障礙;在手術(shù)過程中出現(xiàn)其他并發(fā)癥患者。按照護(hù)理方法不同將產(chǎn)婦分為A組與B組，每組50例。所有產(chǎn)婦及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 治療方法：在行剖宮產(chǎn)手術(shù)前需進(jìn)行常規(guī)手術(shù)準(zhǔn)備，開放產(chǎn)婦靜脈通道，連接心電圖檢測(cè)儀，采用硬膜外麻醉方式，同時(shí)實(shí)施改良截石位，術(shù)中將患者左腿輕微抬起放置于擱腿板上，調(diào)節(jié)擱腿板位置可以從遠(yuǎn)處到近處自由移動(dòng)，膝關(guān)節(jié)彎曲使得大腿與小腿之間呈120°夾角，踝關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)之間距離保持在7～9 cm。10 min后將右腿擱腿板的高度下移大約6 cm，盡可能保證手術(shù)視野清晰。產(chǎn)婦在實(shí)施麻醉前可以使用彈力襪或者彈力繃帶進(jìn)行綁腿，術(shù)后將綁帶解除，按摩下肢10 min，促進(jìn)血液流通，術(shù)后2 h后將截石位改為平臥位。A組給予臨床路徑護(hù)理。選擇婦產(chǎn)科經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)護(hù)人員成立臨床路徑管理小組，由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，組內(nèi)成員記錄每例產(chǎn)婦的詳細(xì)資料，醫(yī)生會(huì)診后確認(rèn)手術(shù)日期，根據(jù)國(guó)內(nèi)外最新護(hù)理相關(guān)文獻(xiàn)及患者實(shí)際情況制定臨床路徑護(hù)理表，橫坐標(biāo)為時(shí)間，縱坐標(biāo)為治療日期，列出患者每日護(hù)理規(guī)劃[5-6]。入院后應(yīng)及時(shí)為產(chǎn)婦安排病房，根據(jù)預(yù)產(chǎn)期做好相應(yīng)防護(hù)措施，與產(chǎn)婦耐心溝通交流，消除緊張感，提高護(hù)理依從性[7]。采用視頻動(dòng)畫或者宣傳單方式為患者講解剖宮產(chǎn)和改良截石位的相關(guān)知識(shí)，使產(chǎn)婦及家屬掌握基本自我護(hù)理方法，發(fā)放臨床路徑護(hù)理表，告知其遵照此表執(zhí)行的重要性。每日由管理小組嚴(yán)格監(jiān)督產(chǎn)婦實(shí)施情況，在表中對(duì)應(yīng)欄目打“√”后簽字，對(duì)于沒有完成的項(xiàng)目應(yīng)該備注原因，并及時(shí)上報(bào)組長(zhǎng)，討論修改后續(xù)護(hù)理方案[8]。加強(qiáng)產(chǎn)后下肢按摩護(hù)理，促進(jìn)血液循環(huán)，提高舒適度。B組給予循證護(hù)理。產(chǎn)科成立循證護(hù)理小組，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任責(zé)任組長(zhǎng)，開會(huì)討論產(chǎn)婦實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)的相關(guān)情況，提出循證問題，即產(chǎn)婦在截石位手術(shù)中形成下肢深靜脈損傷的原因以及DVT并發(fā)癥和術(shù)后患者是否存在神經(jīng)損傷等。根據(jù)分娩過程中存在的一系列問題查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)及臨床治療案例，總結(jié)護(hù)理方法，然后組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行討論針對(duì)性護(hù)理方案，評(píng)價(jià)參考文獻(xiàn)真實(shí)性和有效性，結(jié)合具體原因制定對(duì)應(yīng)措施[9]。（1）周圍神經(jīng)損傷。①循證：由于下肢腿部神經(jīng)血管豐富，腓總神經(jīng)一般繞過腓骨，此處血液流速較小，缺乏肌肉組織，在截石位中腿部抬高后容易壓迫神經(jīng)，而且腰椎麻醉會(huì)使腿部肌肉松弛，自我調(diào)節(jié)能力喪失，神經(jīng)極易受到損傷[10]。②護(hù)理措施：剖宮產(chǎn)前2 d應(yīng)該指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)行體位訓(xùn)練，提高機(jī)體適應(yīng)能力，術(shù)后待患者意識(shí)清醒后可以適應(yīng)氣壓儀器進(jìn)行下肢康復(fù)訓(xùn)練，緩解麻木不適感。（2）下肢DVT。①循證：治療中下肢血管受到壓迫以及麻醉藥物對(duì)于血管的刺激，導(dǎo)致截石體位下血液非正常凝結(jié)[11]。②護(hù)理措施：術(shù)前指導(dǎo)患者使用踝泵運(yùn)動(dòng)，術(shù)中可以使用間歇充氣加壓裝置對(duì)下肢進(jìn)行擠壓，配合彈力襪能夠有效促進(jìn)血液回流，嚴(yán)格監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦下肢皮膚溫度和腫脹現(xiàn)象，預(yù)防DVT形成。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組下肢DVT發(fā)生情況。觀察剖宮產(chǎn)后產(chǎn)婦是否出現(xiàn)下肢腫脹、皮膚淤青、疼痛、無法正常行走等癥狀，將其作為下肢DVT診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)使用彩色多普勒超聲儀進(jìn)一步檢查確診。輕度：肢體脹痛，小腿有顯著壓痛;皮膚溫度升高，呈暗紅色;彩色多普勒超聲檢測(cè)顯示靜脈增粗，腔內(nèi)低實(shí)性回聲，無血流信號(hào)。中度：肢體脹痛，并出現(xiàn)酸脹疼痛感;出現(xiàn)明顯靜脈怒張;皮膚呈暗褐色;彩色多普勒超聲檢測(cè)顯示腔內(nèi)回聲增強(qiáng)，并呈較強(qiáng)低實(shí)性回聲，腔內(nèi)表現(xiàn)出點(diǎn)狀血流。重度：患肢靜脈怒張嚴(yán)重，肢體脹痛并出現(xiàn)水腫，皮膚出現(xiàn)色素沉著，并出現(xiàn)淤血性皮炎;彩色多普勒超聲檢測(cè)顯示腔內(nèi)低回聲和強(qiáng)回聲混雜，血流信號(hào)間斷，管腔增粗明顯，瓣膜功能障礙，竹節(jié)消失，出現(xiàn)血液反流。（2）比較兩組截石位前和截石位后1、2 h及改為平臥位后10 min時(shí)血漿血栓前體蛋白水平。采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫分析法進(jìn)行測(cè)定。（3）比較兩組術(shù)后下肢舒適度。術(shù)后采用舒適程度評(píng)分量表（BCS）評(píng)估。0級(jí)：持續(xù)疼痛;1級(jí)：休息時(shí)無疼痛，咳嗽或深呼吸疼痛加重;2級(jí)：安靜時(shí)無痛，咳嗽、深呼吸、更換體位出現(xiàn)輕微疼痛;3級(jí)：深呼吸無痛感;4級(jí)：咳嗽無痛感[12]。（4）比較兩組疾病相關(guān)知識(shí)掌握程度。應(yīng)用本院自制問卷對(duì)患者疾病知識(shí)掌握情況進(jìn)行評(píng)估，共有50個(gè)問題，每個(gè)問題分三項(xiàng)，包括完全掌握、基本掌握和未掌握，總分為100分，≥90分：為完全掌握;50～89分基本掌握;0～49分：未掌握?？傉莆?完全掌握+基本掌握。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn);等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 A組年齡23～45歲，平均（34.5±2.6）歲;孕周38～41周，平均（39.15±1.02）周;初產(chǎn)婦26例，經(jīng)產(chǎn)婦24例。B組年齡22～44歲，平均（33.7±2.8）歲;孕周37～41周，平均（38.49±1.02）周;初產(chǎn)婦18例，經(jīng)產(chǎn)婦32例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組下肢DVT發(fā)生情況比較 B組輕度DVT發(fā)生率高于A組，而中重度DVT發(fā)生率低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組下肢DVT發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血漿血栓前體蛋白比較 B組截石位前和截石位后1、2 h及改為平臥位后10 min時(shí)血漿血栓前體蛋白均低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組術(shù)后下肢舒適度比較 A組術(shù)后下肢舒適度優(yōu)于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=8.642，P<0.05），見表3。

2.5 兩組疾病相關(guān)知識(shí)掌握程度比較 A組疾病相關(guān)知識(shí)總掌握率高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.336，P<0.05），見表4。

3 討論

截石位是婦產(chǎn)科、泌尿科手術(shù)中常用的體位，能夠擴(kuò)大手術(shù)視野、便于操作，但是還會(huì)導(dǎo)致部分患者出現(xiàn)下肢DVT。產(chǎn)婦經(jīng)剖宮產(chǎn)后，盆腔壁變薄，膀胱與子宮以及下肢靜脈叢是相互貫通的，麻醉藥物的刺激、截石位中腿部抬高都會(huì)導(dǎo)致血液流動(dòng)速度減慢，血液高度凝結(jié)無法回流，易造成下肢DVT[13]。術(shù)后產(chǎn)婦一般需要臥床休養(yǎng)，下肢無法正?；顒?dòng)，也會(huì)使血液流速下降，出現(xiàn)麻木腫脹感。截石位并發(fā)下肢DVT通常是在術(shù)后發(fā)現(xiàn)，因此加強(qiáng)護(hù)理是需要重點(diǎn)關(guān)注的問題，尋找合理的護(hù)理方案預(yù)防DVT發(fā)生。循證護(hù)理方法是指提出循證問題再制定對(duì)應(yīng)護(hù)理措施，這種方法具有科學(xué)性和專業(yè)性，要求護(hù)理人員不斷加強(qiáng)自身專業(yè)素養(yǎng)，參考國(guó)內(nèi)外最新文獻(xiàn)，利用臨床已經(jīng)獲得的最佳科學(xué)證據(jù)，結(jié)合不同患者的實(shí)際情況給予專業(yè)的護(hù)理對(duì)策[14-15]。循證的過程就是醫(yī)護(hù)人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題的過程，每次與患者接觸都應(yīng)該主動(dòng)發(fā)現(xiàn)其存在的問題，避免延誤最佳治療時(shí)間，為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)[16]。

臨床護(hù)理路徑相對(duì)于循證護(hù)理也有突出的優(yōu)勢(shì)，嚴(yán)格按照表格執(zhí)行便于醫(yī)護(hù)人員實(shí)施具體護(hù)理操作，避免出現(xiàn)遺漏和差錯(cuò)。而且與產(chǎn)婦的溝通交流較多，真正貫徹以人為本的護(hù)理理念，治療前為產(chǎn)婦講解相關(guān)知識(shí)，提高疾病知識(shí)掌握程度，能夠使產(chǎn)婦積極配合醫(yī)護(hù)人員，提高護(hù)理效果[17]。臨床路徑護(hù)理能從生理、心理、運(yùn)動(dòng)等各方面為產(chǎn)婦提供詳細(xì)周到的服務(wù)，術(shù)后為產(chǎn)婦安排下肢DVT按摩護(hù)理，有效提高下肢舒適度[18]。

產(chǎn)婦手術(shù)完成時(shí)，護(hù)理人員首先應(yīng)檢查其皮膚狀況，是否出現(xiàn)淤青，檢測(cè)皮膚溫度，初步推斷是否存在下肢DVT。產(chǎn)婦清醒后詢問其身體是否有不適感，如果存在周圍神經(jīng)損傷和下肢DVT，可以使用間歇性充氣加壓裝置進(jìn)行治療，促進(jìn)產(chǎn)婦下肢血液流通，緩解疼痛、腫脹感[19]。術(shù)后配合踝泵運(yùn)動(dòng)，指導(dǎo)產(chǎn)婦科學(xué)訓(xùn)練，避免出現(xiàn)下肢DVT，降低肺栓塞發(fā)生率，提高護(hù)理效果。循證護(hù)理模式能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦存在的問題，針對(duì)治療后有利于降低產(chǎn)婦血漿血栓前體蛋白。下肢靜脈血液流通不暢時(shí)，血液凝結(jié)后就會(huì)刺激凝血酶原復(fù)合物轉(zhuǎn)化為凝血酶，促進(jìn)纖維蛋白原形成血漿血栓前體蛋白，這種物質(zhì)不溶于水，聚集一定程度后導(dǎo)致血栓[20]。臨床路徑護(hù)理模式采用表格記錄方式為產(chǎn)婦制定個(gè)人專屬表格，制定個(gè)性化的護(hù)理方案，有利于針對(duì)性治療，對(duì)于降低DVT發(fā)生也有較好的效果。本研究結(jié)果顯示，B組截石位前和截石位后1、2 h及改為平臥位后10 min時(shí)血漿血栓前體蛋白均低于A組（P<0.05）;B組輕度DVT發(fā)生率高于A組，而中重度DVT發(fā)生率低于A組（P<0.05）;兩組下肢DVT發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。循證護(hù)理方法較為及時(shí)精準(zhǔn)，對(duì)于早期有輕微癥狀的產(chǎn)婦有很好的護(hù)理效果，采取下肢康復(fù)訓(xùn)練，使腿部受力面積和壓強(qiáng)減小，保護(hù)腿部神經(jīng)和血管，降低血栓發(fā)生率。

綜上所述，臨床路徑護(hù)理和循證護(hù)理模式均可顯著預(yù)防剖宮產(chǎn)后下肢DVT形成，但兩種護(hù)理方法的護(hù)理效果側(cè)重點(diǎn)不同，臨床路徑護(hù)理可增強(qiáng)患者下肢舒適度和疾病知識(shí)掌握程度;循證護(hù)理可減少中重度下肢DVT例數(shù)、降低血漿血栓前體蛋白水平，在臨床中可根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行護(hù)理模式選擇。

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（收稿日期：2020-05-08） （本文編輯：田婧）