內(nèi)鏡下注射高滲鈉-腎上腺素鹽水聯(lián)合奧曲肽治療非靜脈曲張上消化道出血的效果觀(guān)察

譚彬

【摘要】 目的：研究?jī)?nèi)鏡下注射高滲鈉-腎上腺素鹽水聯(lián)合奧曲肽治療非靜脈曲張上消化道出血（non-variceal upper gastrointestinal hemorrhage，NVUGIH）的臨床效果。方法：選取2019年4月-2020年4月本院收治的60例NVUGIH患者，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀(guān)察組和對(duì)照組，各30例。對(duì)照組給予內(nèi)鏡下注射高滲鈉-腎上腺素鹽水治療，觀(guān)察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合奧曲肽治療。比較兩組患者止血成功率、再出血率、總有效率，治療前后的出血相關(guān)指標(biāo)變化及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：觀(guān)察組的止血成功率和再出血率均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療3 d，觀(guān)察組的RBC、Hb水平均高于對(duì)照組，PT、RTC、BUN水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀(guān)察組的總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組用藥期間不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：內(nèi)鏡下注射高滲鈉-腎上腺素鹽水聯(lián)合奧曲肽治療NVUGIH患者的效果確切，可有效提高止血成功率，降低再出血率，改善患者的出血相關(guān)指標(biāo)，安全性較好，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 內(nèi)鏡治療 非靜脈曲張上消化道出血 高滲鈉-腎上腺素鹽水 奧曲肽

[Abstract] Objective： To study the clinical effect of endoscopic injection of Hypertonic Sodium-Epinephrine Saline combined with Octreotide on non-variceal upper gastrointestinal hemorrhage （NVUGIH）. Method： A total of 60 NVUGIH patients admitted to our hospital from April 2019 to April 2020 were selected， they were divided into observation group and control group according to random number table method， with 30 cases in each group. The control group was given endoscopic injection of Hypertonic Sodium-Adrenaline Saline， the observation group was treated with Octreotide on the basis of the control group. Compared the hemostatic success rate， rebleeding rate， total effective rate， changes in bleeding-related indicators before and after treatment and the occurrence of adverse reactions in the two groups. Result： The hemostatic success rate and rebleeding rate of the observation group were better than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment for 3 d， the RBC， Hb levels in the observation group were all higher than those in the control group， while PT， RTC and BUN levels were all lower than those in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. The total effective rate of the observation group was higher than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups （P>0.05）. Conclusion： Endoscopic injection of Hypertonic Sodium-Adrenaline Saline combined with Octreotide in the treatment of patients with NVUGIH has definite curative effect， which can effectively improve the success rate of hemostasis and reduce rebleeding rate， improve the bleeding-related indicators of patients， it has good safety， it is worthy of clinical application.

[Key words] Endoscopy Non-variceal upper gastrointestinal hemorrhage Hypertonic Sodium-Adrenaline Saline Octreotide

食管、胃、十二指腸或胰膽等屈氏韌帶以上的消化道病變可引起上消化道出血（upper gastrointestinal hemorrhage，UGIH）[1]，并根據(jù)出血病因可分為靜脈曲張性出血和非靜脈曲張性出血兩類(lèi)[2]。非靜脈曲張上消化道出血（non-variceal upper gastrointestinal hemorrhage，NVUGIH）為臨床常見(jiàn)危重性疾病，由血管畸形、上消化道腫瘤及消化性潰瘍等消化道非靜脈曲張性疾病導(dǎo)致，特點(diǎn)是出血速度較快、出血量較大[3]，常伴有血容量減少引起的周?chē)h(huán)障礙征象，可在短時(shí)間內(nèi)造成各循環(huán)功能衰竭，若未及時(shí)治療患者可發(fā)生休克等癥狀，嚴(yán)重者甚至死亡[4]。本院采用內(nèi)鏡下注射高滲鈉-腎上腺素鹽水聯(lián)合奧曲肽對(duì)NVUGIH患者進(jìn)行治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年4月-2020年4月在本院進(jìn)行治療的60例NVUGIH患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南》（2015版）中關(guān)于NVUGIH的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];（2）年齡≥18歲;（3）經(jīng)內(nèi)鏡檢查確診為NVUGIH;（4）消化性潰瘍出血Forrest分級(jí)為Ⅰb～Ⅱb;（5）病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）本研究藥物過(guò)敏史、禁忌證;（2）嚴(yán)重肝、腎等器質(zhì)性疾病，如肝硬化、肝癌等;（3）合并血液系統(tǒng)疾病或下消化道出血;（4）口、鼻及呼吸道病變引起出血;（5）胃鏡檢查禁忌患者，例如呼吸衰竭、消化道穿孔等;（6）妊娠及哺乳期婦女。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀(guān)察組和對(duì)照組，各30例。家屬均已簽署知情同意書(shū)，本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，。

1.2 方法 兩組患者均臥床休息，保持呼吸通暢，持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征、出血征象、血氧飽和度及尿量情況，必要時(shí)進(jìn)行吸氧。盡快建立有效的靜脈通道，補(bǔ)充血容量，若患者存在重度出血與活動(dòng)性出血癥狀，應(yīng)置胃管。對(duì)照組采取內(nèi)鏡下注射高滲鈉-腎上腺素鹽水治療，具體方法：采用Olympus奧林巴斯GIF-V70電子胃鏡進(jìn)行檢查，確定出血部位后，經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔用NM-1K型黏膜注射針于出血點(diǎn)旁1 cm周?chē)帱c(diǎn)注射，0.1%鹽酸腎上腺素注射液（生產(chǎn)廠(chǎng)家：上海禾豐制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H31021062，規(guī)格1 mL︰1 mg）和10%高滲氯化鈉1︰9混合后進(jìn)行注射，每點(diǎn)注射1～2 mL，注射總量4～8 mL，注射后觀(guān)察周?chē)つゎ伾俺鲅闆r[6]。觀(guān)察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合奧曲肽治療，具體方法：0.6 mg醋酸奧曲肽注射液（生產(chǎn)廠(chǎng)家：Novartis Pharma Schweiz AG，注冊(cè)證號(hào)：H20150364，規(guī)格：1 mL︰0.1 mg），加入5%葡萄糖溶液1 500 mL，靜脈滴注，維持25 μg/h，連續(xù)用藥72 h。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組患者的止血成功率和再出血率。止血成功：內(nèi)鏡治療下出血停止，3 d內(nèi)未發(fā)生再出血，周?chē)h(huán)衰竭癥狀較治療前改善，生命體征穩(wěn)定。再出血：新出現(xiàn)黑便、嘔血次數(shù)增加，便質(zhì)稀疏;胃管內(nèi)再次吸出新鮮血液;積極補(bǔ)液后，周?chē)h(huán)衰竭未明顯好轉(zhuǎn);補(bǔ)液和尿液足量，血尿素氮水平持續(xù)升高;血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降。（2）采集患者治療前后的空腹靜脈血，使用羅氏cobas c311全自動(dòng)生化分析儀對(duì)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）、血紅蛋白（Hb）、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RTC）和凝血酶原時(shí)間（PT）、纖維蛋白原（FIB）、血尿素氮（BUN）水平進(jìn)行測(cè)定。（3）比較兩組患者的臨床療效和不良反應(yīng)發(fā)生情況。根據(jù)《非靜脈曲張性上消化道出血亞太共識(shí)意見(jiàn)（2018版）》制定療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]。顯效：治療后1 d內(nèi)，患者嘔血、黑便等臨床癥狀消失，生命體征恢復(fù)至正常，大便隱血試驗(yàn)呈陰性;有效：治療后3 d內(nèi)，患者嘔血、黑便等臨床癥狀消失，生命體征恢復(fù)至正常，大便隱血試驗(yàn)呈陰性;無(wú)效：治療超過(guò)3 d，患者嘔血、黑便等臨床癥狀未有改善或加重，生命體征異常，大便隱血試驗(yàn)呈陽(yáng)性?？傆行?顯效+有效。不良反應(yīng)包括惡心、腹瀉及腹痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組男17例，女13例;年齡20～71歲，平均（47.33±13.04）歲;致病原因：胃癌2例，十二指腸潰瘍5例，胃潰瘍18例，急性胃黏膜病變4例，球后潰瘍1例。觀(guān)察組男20例，女10例;年齡22～70歲，平均（48.97±12.48）歲;致病原因：胃癌3例，十二指腸潰瘍7例，胃潰瘍15例，急性胃黏膜病變5例。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組止血成功和再出血情況比較 觀(guān)察組的止血成功率和再出血率均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組消化道出血相關(guān)指標(biāo)情況比較 治療前，兩組RBC、Hb、PT、FIB、RTC和BUN水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療3 d，兩組的RBC、Hb、FIB水平均高于治療前，PT、RTC、BUN水平均低于治療前，且觀(guān)察組的RBC、Hb、水平均高于對(duì)照組，PT、RTC、BUN水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組臨床療效比較 觀(guān)察組的總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=7.68，P<0.05），見(jiàn)表3。

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組用藥期間惡心、腹瀉、腹痛的發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=2.78，P>0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程不斷加速，且多數(shù)老年人存在心腦血管疾病，需要長(zhǎng)期服用阿司匹林進(jìn)行有效預(yù)防，導(dǎo)致NVUGIH發(fā)病率逐年增多[8]。NVUGIH多為上消化道病變所致，少數(shù)為膽胰疾病引起，其中以消化性潰瘍、應(yīng)激性潰瘍，急慢性上消化道黏膜炎癥最為常見(jiàn)[9]。多數(shù)患者癥狀較輕，應(yīng)用抑酸和止血藥物后，可以有效控制出血，但針對(duì)大出血患者，短時(shí)間內(nèi)可導(dǎo)致出血性休克，嚴(yán)重危害患者生命。有研究提出，NVUGIH年發(fā)病率每10萬(wàn)高達(dá)19～57例，病死率約為8.6%[10]。

目前，隨著內(nèi)鏡診療技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床上越來(lái)越多的NVUGIH患者采用內(nèi)鏡止血治療[11]。研究表明，通過(guò)內(nèi)鏡下注射高滲鈉-腎上腺素鹽水治療后95%的NVUGIH患者可以達(dá)到初步止血，但這些患者中仍有10%～20%在止血后48～72 h內(nèi)發(fā)生再出血[12]。本研究中觀(guān)察組患者采用內(nèi)鏡下注射高滲鈉-腎上腺素鹽水聯(lián)合奧曲肽治療后止血成功率和再出血率均較單純采用內(nèi)鏡下注射高滲鈉-腎上腺素鹽水的對(duì)照組要理想（P<0.05），說(shuō)明聯(lián)合奧曲肽可減少止血不徹底或再次出血的現(xiàn)象。

內(nèi)鏡下注射高滲鈉-腎上腺素鹽水中，腎上腺素可使局部小動(dòng)脈、小靜脈產(chǎn)生強(qiáng)烈收縮，高滲鈉能使腎上腺素的作用時(shí)間延長(zhǎng)，促進(jìn)血管纖維化變性及形成血栓，共同達(dá)到止血目的[13-14]。本研究中對(duì)照組患者再出血率較觀(guān)察組高（P<0.05），分析原因可能是腎上腺素針對(duì)大血管出血的療效欠佳。奧曲肽作為生長(zhǎng)抑素類(lèi)藥物，通過(guò)抑制生長(zhǎng)抑素受體[15]，達(dá)到減少內(nèi)臟血流、降低門(mén)靜脈壓力、抑制胃酸和胃蛋白酶分泌、抑制胃腸道及胰腺肽類(lèi)激素分泌的目的[16]，可預(yù)防早期再出血的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組患者的總有效率高達(dá)96.67%，對(duì)照組的總有效率為70.00%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。分析觀(guān)察組總有效率較高的原因可能是，聯(lián)合治療結(jié)合了二者的優(yōu)點(diǎn)，一方面內(nèi)鏡下注射高滲鈉-腎上腺素鹽水，使血管周?chē)l(fā)生局部腫脹，從而壓迫血管，實(shí)現(xiàn)閉塞血管，促進(jìn)凝血;另一方面奧曲肽可穩(wěn)定血痂形成，促進(jìn)黏膜修復(fù)與再生[17-18]，以達(dá)到永久性止血和降低手術(shù)率的目。

有研究表明，Hb、ALB和BUN等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常，為誘發(fā)NVUGIH患者再出血的相關(guān)因素或獨(dú)立危險(xiǎn)因素[19]。因此，本研究結(jié)果顯示，兩組治療前后RBC、Hb、PT、RTC和BUN比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且治療后觀(guān)察組的各指標(biāo)改善幅度更大。提示治療前后的RBC、Hb、PT、RTC和BUN變化水平，可作為評(píng)估患者是否發(fā)生再出血的依據(jù)，同時(shí)觀(guān)察組的再出血傾向更低[20]。同時(shí)，兩組患者均有不良反應(yīng)發(fā)生，例如惡心、腹瀉、腹痛，但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），這可能與本研究的樣本量有限有關(guān)。

綜上所述，內(nèi)鏡下注射高滲鈉-腎上腺素鹽水聯(lián)合奧曲肽治療NVUGIH患者的效果確切，可有效提高止血成功率，降低再出血率，改善患者的出血相關(guān)指標(biāo)，安全性較好，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]劉艷軍.奧曲肽聯(lián)合奧美拉唑治療非靜脈曲張性上消化道出血的臨床療效[J].臨床合理用藥雜志，2017，10（6C）：22-23.

[2]中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).急性上消化道出血急診診治流程專(zhuān)家共識(shí)[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2015，35（10）：865-873.

[3]范紅俠，王妮娟.內(nèi)鏡技術(shù)在非靜脈曲張性上消化道出血臨床診治中的應(yīng)用研究[J].現(xiàn)代消化及介入診療，2017，22（5）：655-656.

[4]彭敦煌.消化內(nèi)鏡治療非靜脈曲張性上消化道出血后再出血危險(xiǎn)因素分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2019，17（35）：152-154.

[5]中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)鏡學(xué)分會(huì).急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（2015年，南昌）[J].中華消化雜志，2015，35（12）：793-798.

[6]鐵曉軍，雍海江.胃鏡下局部注射去甲腎上腺素治療上消化道出血臨床研究[J].醫(yī)學(xué)信息，2014，27（33）：59.

[7] Sung J J Y，Chiu P W Y，Chan F K L，et al.Asia-Pacific working group consensus on non-variceal upper gastrointestinal bleeding：an update，2018[J].Gut，2018，67（10）：1757-1768.

[8]陳金，虞陽(yáng)，于曉峰，等.老年患者急性非靜脈曲張性上消化道出血的臨床特點(diǎn)研究[J].老年醫(yī)學(xué)與保健，2019，25（6）：763-766.

[9]張娟.非靜脈曲張性上消化道出血內(nèi)鏡治療術(shù)后再出血危險(xiǎn)因素分析[J/OL].中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志，2018，6（29）：174.

[10]晉雪松.早期預(yù)測(cè)高風(fēng)險(xiǎn)非靜脈曲張性上消化道出血風(fēng)險(xiǎn)因子的前瞻性研究[D].蘇州，蘇州大學(xué)，2019.

[11]陳曉春，陳桂權(quán)，陳碧茹，等.內(nèi)鏡下可反復(fù)開(kāi)閉金屬夾在急性非靜脈曲張性上消化道出血治療中的應(yīng)用研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2017，14（15）：27-30.

[12]徐昕，王邦茂.非靜脈曲張性上消化道出血的診斷思路與治療[J].中國(guó)臨床醫(yī)生，2010，38（3）：21-24.

[13]吳兵.胃鏡診治非靜脈曲張性上消化道出血的臨床效果分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，22（25）：2818-2819.

[14]劉建華，黎曙光，阮國(guó)永，等.內(nèi)鏡下鈦夾聯(lián)合腎上腺素治療非靜脈曲張性上消化道出血[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志，2015，32（4）：302-305.

[15]張波，顏廷爽，李鋒.生長(zhǎng)抑素類(lèi)藥物聯(lián)合前列地爾對(duì)高脂血癥急性胰腺炎療效的Meta分析[J].微循環(huán)學(xué)雜志，2018，28（3）：58-63，70.

[16]郭城，張學(xué)武，胡國(guó)啟.奧曲肽聯(lián)合奧美拉唑治療食管胃底靜脈曲張出血臨床分析[J].淮海醫(yī)藥，2013，31（1）：39-40.

[17]戚琪瑤，李斌良.奧曲肽聯(lián)合內(nèi)鏡下藥物局部注射治療消化性潰瘍大出血的臨床療效觀(guān)察[J].現(xiàn)代醫(yī)用影像學(xué)，2016，25（5）：992-993.

[18]林海，林志輝，陳貽勝.難治性賁門(mén)黏膜撕裂綜合征加用奧曲肽療效觀(guān)察[J].臨床消化病雜志，2009，21（4）：201-202.

[19]肖山秀.急性非靜脈曲張性上消化道出血的臨床分析及其內(nèi)鏡治療療效評(píng)判[D].南昌：南昌大學(xué)，2019.

[20]趙寧寧.非靜脈曲張性上消化道出血預(yù)后的危險(xiǎn)因素及四種評(píng)分系統(tǒng)的應(yīng)用研究[D].天津：天津醫(yī)科大學(xué)，2017.

（收稿日期：2020-05-19） （本文編輯：劉蓉艷）