淺析朱仁康治療脂溢性皮炎用藥經(jīng)驗(yàn)

何春燕 張曉彤 宋坪

1.北京中醫(yī)藥大學(xué) 北京 100102 2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院

脂溢性皮炎（seborrheic dermatitis，SD）亦稱脂溢性濕疹，多見于新生兒及成人，為一種丘疹鱗屑性、慢性淺表炎癥性皮膚病，好發(fā)于頭面、頸項(xiàng)、胸腋等皮脂腺分泌旺盛處，可伴有不同程度瘙癢[1]。本病發(fā)病原因尚不清楚，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要以抗生素、激素、他克莫司等藥物作為治療手段[2-3]，短期療效尚可，但不良反應(yīng)明顯，復(fù)發(fā)率偏高。研究發(fā)現(xiàn)，10%～37%的SD患者在應(yīng)用他克莫司之初，可出現(xiàn)瘙癢、紅斑、燒灼刺激感等，嚴(yán)重影響康復(fù)進(jìn)程。而長期局部使用皮質(zhì)類固醇，尤其在面部，可能會導(dǎo)致毛細(xì)血管擴(kuò)張、皮膚變薄、口周皮炎等不良反應(yīng)，且停用后易早期復(fù)發(fā)[4-5]。中醫(yī)治療本病多從整體論治，注重調(diào)節(jié)身體機(jī)能，進(jìn)而促進(jìn)患者康復(fù)，安全性高，臨床應(yīng)用廣泛。朱仁康老中醫(yī)是我國著名皮外科專家，廣安門醫(yī)院中醫(yī)皮膚科創(chuàng)立者，汲取中醫(yī)經(jīng)典與外科典籍之精華，重視整體辨治皮膚病。朱老從事中醫(yī)皮外科事業(yè)七十余年，在治療SD等皮膚病方面有著獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)。本研究主要通過采集朱老的書稿、蔡瑞康教授跟診筆記及部分文獻(xiàn)醫(yī)案，運(yùn)用古今醫(yī)案云平臺，采用頻數(shù)分析、關(guān)聯(lián)分析、聚類分析等方法進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，探討朱老治療SD的用藥規(guī)律，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 醫(yī)案來源 醫(yī)案主要來源于文獻(xiàn)及文檔。文獻(xiàn)一部分選自中國知網(wǎng)（China National Knowledge In-frastructure，CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)段為自建庫至2019年7月30日；另一部分來自中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院整理的《醫(yī)話醫(yī)論薈要》及《朱仁康臨床經(jīng)驗(yàn)集—皮膚外科》。文檔主要來源于1976至1977年中國人民解放軍空軍總醫(yī)院蔡瑞康教授跟從朱老學(xué)習(xí)期間整理的筆記，掃描原件，錄入Word文檔并對醫(yī)案進(jìn)行校對。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）文獻(xiàn)醫(yī)案納入含有朱老治療SD臨床醫(yī)案的文章；（2）文檔納入癥狀描述較完整的醫(yī)案。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）醫(yī)理探討型文章、傳承者個(gè)人經(jīng)驗(yàn)及名老中醫(yī)傳承經(jīng)驗(yàn)相關(guān)研究；（2）經(jīng)驗(yàn)介紹類、因描述不準(zhǔn)確而缺失部分內(nèi)容及重復(fù)發(fā)表的醫(yī)案。

1.4 數(shù)據(jù)提取與處理 先用Excel軟件建立數(shù)據(jù)庫，從納入的文獻(xiàn)和文檔中摘錄醫(yī)案信息，分別摘錄原始醫(yī)案、中醫(yī)病名、中醫(yī)證型、西醫(yī)病名、治法、處方名稱、中藥組成等，再采用數(shù)據(jù)刪重和標(biāo)準(zhǔn)化處理法清洗數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)刪重主要?jiǎng)h除重復(fù)、大部分信息缺失的醫(yī)案，保留內(nèi)容相對全面的醫(yī)案。數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化處理主要是根據(jù)原始癥狀進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范化處理，歸納皮膚損害性質(zhì)、原發(fā)損害顏色、皮損表面描述、濕度、伴隨癥狀等[6]。西醫(yī)診斷參考《中國臨床皮膚病學(xué)》[1]，并對其相對應(yīng)的上級診斷進(jìn)行補(bǔ)充。中藥名稱參考《中華人民共和國藥典》進(jìn)行規(guī)范，統(tǒng)一為帶有炮制方法的中藥名稱。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用中國中醫(yī)科學(xué)院信息所研發(fā)的“古今醫(yī)案云平臺V1.4”進(jìn)行中藥四氣、五味、歸經(jīng)、關(guān)聯(lián)統(tǒng)計(jì)與聚類分析。將醫(yī)案數(shù)據(jù)導(dǎo)入“古今醫(yī)案云平臺V1.4”，并進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，然后批量加入分析池進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 用藥頻次統(tǒng)計(jì) 共納入67則醫(yī)案共93診次的醫(yī)案數(shù)據(jù)，通過對醫(yī)案數(shù)據(jù)中的藥物進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)朱老治療SD常用的中藥有生地黃、當(dāng)歸、甘草、赤芍、丹參等，其中生地黃、當(dāng)歸頻次最高，分別為54次、42次。前40味中藥使用頻次及頻率見表1。

表1 用藥頻次統(tǒng)計(jì)

2.2 核心藥物組合 利用“古今醫(yī)案云平臺V1.4”的多維分析模塊，提取醫(yī)案中的核心中藥組合，算法取層次化網(wǎng)絡(luò)，設(shè)置層數(shù)為3，度系數(shù)為1.6。核心藥物組合見圖1。

圖1 核心藥物組合

2.3 藥物四氣分析 通過對醫(yī)案中所用中藥進(jìn)行四氣分析可知，朱老常用寒性藥物治療SD，應(yīng)用頻次最高，為315次；其次為微寒，共計(jì)151次。藥物的四氣統(tǒng)計(jì)雷達(dá)圖和四氣頻次表見圖2、表2。

表2 藥物四氣分析

圖2 藥物四氣統(tǒng)計(jì)雷達(dá)圖

2.4 藥物五味分析 通過對醫(yī)案中所用中藥進(jìn)行五味分析可知，朱老多用苦味、甘味中藥，以苦味中藥使用頻次最高，為397次；其次是甘味中藥，為360次。藥物的五味統(tǒng)計(jì)雷達(dá)圖和五味頻次表見圖3、表3。

圖3 藥物五味統(tǒng)計(jì)雷達(dá)圖

表3 藥物五味分析

2.5 藥物歸經(jīng)分析 通過對醫(yī)案中所用中藥進(jìn)行歸經(jīng)分析可知，朱老治療SD多用歸肝經(jīng)、心經(jīng)的藥物，其中以肝經(jīng)用藥頻次最高，為434次；其次為心經(jīng)用藥，共335次。藥物歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)雷達(dá)圖和歸經(jīng)頻次表見圖4、表4。

圖4 藥物歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)雷達(dá)圖

表4 藥物歸經(jīng)分析

2.6 藥物關(guān)聯(lián)分析 關(guān)聯(lián)分析結(jié)果中取置信度≥0.39（前項(xiàng)為A，后項(xiàng)為B，置信度表示當(dāng)A藥物出現(xiàn)時(shí)B藥物出現(xiàn)的概率，置信度越接近于1，概率越高），支持度≥0.27（支持度指A藥物和B藥物同時(shí)出現(xiàn)的概率，數(shù)值越大，同時(shí)出現(xiàn)的概率越高），提升度≥1.1（提升度反映了A藥物對B藥物的出現(xiàn)概率發(fā)生了多大的影響，＞1視為正相關(guān)）。通過關(guān)聯(lián)分析可知，朱老常用藥物組合為甘草-生地黃、當(dāng)歸-丹參、赤芍-生地黃。見表5。

表5 藥物關(guān)聯(lián)分析

2.7 藥物聚類分析 選擇用藥頻次≥6的40味中藥進(jìn)行聚類分析，聚類方法取最長距離法，距離類型設(shè)置為歐氏距離。以距離≥6為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分組，可分為6組，具體分組如下：第一組，車前子、木通、龍膽、赤茯苓、蒲公英、滑石、黃芩、澤瀉、茯苓；第二組，蒼耳子、地膚子、牡丹皮、赤芍；第三組，蟬蛻、荊芥、苦參、白鮮皮；第四組，磁石、龍骨、赭石、珍珠母、牡蠣、白茅根、大青葉、白芍、蒺藜、丹參、當(dāng)歸；第五組，防風(fēng)、枳殼、陳皮、玄參、冬瓜皮、桑白皮、石膏、火麻仁、蒼術(shù)、熟地黃；第六組，甘草、生地黃。樹狀圖見圖5。

圖5 藥物聚類分析

3 討論

SD多發(fā)于頭面部，依據(jù)發(fā)生部位不同，中醫(yī)又有“面游風(fēng)”“白屑風(fēng)”“紐扣風(fēng)”之稱。朱老認(rèn)為本病多與風(fēng)、熱、濕相關(guān)：劇烈活動后，汗出當(dāng)風(fēng)，或涼水洗頭，復(fù)感外風(fēng)，風(fēng)邪侵入毛竅，郁久化熱生燥；或飲食不節(jié)，傷及脾胃，久則脾失健運(yùn)，濕熱內(nèi)生，上蒸于頭面，發(fā)為本病。朱老在臨床中常將SD分為風(fēng)重和濕重兩類，其中風(fēng)重又分為血熱風(fēng)燥型和血虛風(fēng)燥型，風(fēng)重則瘙癢難耐，干燥脫屑；濕重則發(fā)為水皰，滲出溢水[7]93-97。

對用藥頻次進(jìn)行分析，提示清熱涼血藥使用頻率最高?；颊咂剿仫嬍巢划?dāng)，脾胃郁熱，外受風(fēng)邪，風(fēng)善行而數(shù)變，故皮損色紅，丘疹迭起，臨證時(shí)朱老常選用生地黃、赤芍、丹參、大青葉等清熱涼血之品解毒退熱、涼血透疹，符合朱老善從溫病論治的用藥思想。第二類為滋陰養(yǎng)血藥，朱老認(rèn)為SD后期日久耗傷津液，而致肌膚無以為榮，皮膚干燥脫屑，因而多呈血虛陰傷之象，治當(dāng)滋陰潤燥、養(yǎng)血生津，故常常選用當(dāng)歸、熟地黃、白芍等。第三類為祛風(fēng)止癢藥，朱老認(rèn)為SD與風(fēng)邪關(guān)系尤為密切，干性皮膚脂溢發(fā)于頭面稱白屑風(fēng)，油性皮膚脂溢見于頭面稱面游風(fēng)，見于頸項(xiàng)、前胸則稱紐扣風(fēng)，臨證治療時(shí)常佐以祛風(fēng)之品，常用蒺藜活血祛風(fēng)，荊芥、蟬蛻、蒼耳子解表祛風(fēng)。第四類為清熱祛濕類藥，SD患者有時(shí)可見滲出、結(jié)痂和糜爛，并呈濕疹樣表現(xiàn)[8]，吳瑭[9]《溫病條辨·中焦篇》言“徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾”，朱老深諳溫病之法，認(rèn)為清熱、祛濕當(dāng)并重，若熱重于濕，多用苦參、黃芩、白鮮皮清熱燥濕；若濕重于熱，“治濕不利小便，非其治也”[10]，可用地膚子、澤瀉、滑石清熱利濕。

通過對核心方藥進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，生地黃、甘草、當(dāng)歸、赤芍、荊芥、苦參、蟬蛻、黃芩、丹參、地膚子、牡丹皮、蒺藜、滑石、澤瀉、白鮮皮為朱老治療SD的核心藥物，這些藥物大部分亦與朱老臨床治療SD的協(xié)定方消風(fēng)一號方、消風(fēng)二號方[7]243-244相契合，可見朱老治療SD常采用涼血祛風(fēng)之法。SD與六淫邪氣之風(fēng)關(guān)系最為密切，“風(fēng)為百病之長”，故常用荊芥、蟬蛻、蒺藜消風(fēng)止癢；風(fēng)邪侵入肌腠，衛(wèi)表失和，氣血不運(yùn)，郁而化熱生燥，“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”[11]，故用生地黃、當(dāng)歸、赤芍、丹參、甘草涼血潤燥；皮疹反復(fù)不愈，日久傷陰耗血，亦可用生地黃滋陰清熱，當(dāng)歸、丹參養(yǎng)血和營；飲食不節(jié)，日久傷脾生濕，當(dāng)用茯苓、澤瀉、滑石利水滲濕，白鮮皮、苦參、地膚子祛濕止癢。

通過對藥性進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，朱老多用寒性藥物，其次為微寒、平、溫?！锻饪普凇ぐ仔硷L(fēng)第八十四篇》曰：“白屑風(fēng)……初起微癢……熱體當(dāng)風(fēng)，風(fēng)熱所化。”[12]SD亦與熱相關(guān)，“熱者寒之”，故治療多以寒性藥物為主。

通過對藥味進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，朱老多用苦味、甘味藥，其次為辛味、淡味藥。苦味藥具有清熱瀉火、清熱燥濕、苦溫燥濕、瀉火存陰等功效，辛味藥可發(fā)散、行氣、行血，淡可滲濕、利小便?？嗪讉福食Ｗ粢云?、溫、辛、淡之品，以調(diào)和諸藥，以期陰陽平和?？梢娭炖现?jǐn)遵溫病治法“入血就恐耗血?jiǎng)友?，直須涼血散血”[13]，以苦寒辛淡之品，清熱解毒、涼血消風(fēng)，使風(fēng)邪血熱得以消散。

歸經(jīng)分析提示，朱老用藥歸經(jīng)主要為歸肝經(jīng)藥物，其次為歸心、肺、脾胃等經(jīng)的藥物。朱老治療SD多從肝論治，認(rèn)為內(nèi)風(fēng)之生多責(zé)于肝，“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，風(fēng)邪與肝聯(lián)系緊密。肝風(fēng)內(nèi)動，風(fēng)盛則燥，故見鱗屑。肝藏血，心主血，心陰肝血不足則脈道失養(yǎng)，不能濡養(yǎng)肌腠，故見皮膚干燥脫屑。肝可宣暢氣機(jī)，肝氣不舒，肺氣不降，氣機(jī)受阻，郁而發(fā)熱，進(jìn)而加重本病。同時(shí)“肺主皮毛”，肺主宣發(fā)衛(wèi)氣并輸布于肌膚腠理，故肺與皮膚息息相關(guān)。入肺經(jīng)的中藥多具有疏風(fēng)、透疹的作用，作用于肌膚腠理，直達(dá)病所。脾胃乃后天之本，中焦不運(yùn)，濕土壅滯不行，氣血津液無以運(yùn)行，則化濕生熱，皮損難愈，故朱老臨床也注重對脾胃的顧護(hù)。

中藥關(guān)聯(lián)分析提示，朱老常用藥對為甘草-生地黃、當(dāng)歸-丹參、赤芍-生地黃。生地黃甘寒，清熱涼血、養(yǎng)陰生津，甘草甘平，和中緩急、補(bǔ)益脾氣、調(diào)和藥性，甘草與生地黃相伍，補(bǔ)而不滯，寒涼而不傷胃。朱老常用該藥對治療癥見陰傷血耗之患者，朱老認(rèn)為滋陰養(yǎng)血之品，往往膩滯，易與濕邪膠著[14]，而生地黃潤而不膩，黃元御[15]《長沙藥解》言其“涼血滋肝，清風(fēng)潤木”，《本經(jīng)逢原》亦載之“內(nèi)專涼血滋陰，外潤皮膚榮澤”[16]，頗有“增水行舟”之效。當(dāng)歸配丹參，一溫一寒，辛開苦降，共奏祛風(fēng)止癢、養(yǎng)血和營之效，該藥對可見于朱老經(jīng)典方劑之風(fēng)癬湯、滋陰除濕湯和止癢祛風(fēng)湯，常用于SD后期血虛風(fēng)燥之證。赤芍佐以生地黃，二者皆為清熱涼血之佳品，該藥對可見于皮癬湯、皮炎湯，起清營涼血之效，可用于SD初期血熱風(fēng)燥之證。

聚類分析將常用藥物分為6組。第一組中車前子、木通、龍膽、赤茯苓、蒲公英、滑石、黃芩、澤瀉、茯苓皆為清熱利尿之品；第二組中蒼耳子、地膚子祛風(fēng)除濕，牡丹皮、赤芍涼血散瘀，兩組相合，常用于濕熱偏盛型SD。第三組中蟬蛻、荊芥、苦參、白鮮皮祛外風(fēng)；第四組中磁石、龍骨、赭石、珍珠母、牡蠣、蒺藜平肝息風(fēng)以祛內(nèi)風(fēng)，白茅根、大青葉清熱解毒，白芍、丹參、當(dāng)歸涼血活血，此兩組朱老多用于血熱風(fēng)燥型SD。第五組中防風(fēng)祛內(nèi)外之風(fēng)，枳殼、陳皮理氣，玄參清熱涼血、滋陰降火，冬瓜皮、桑白皮清熱利尿，石膏清熱瀉火，蒼術(shù)燥濕健脾，熟地滋陰補(bǔ)血，火麻仁滋養(yǎng)補(bǔ)虛，共奏滋陰清熱健脾之效，朱老多用于血虛風(fēng)燥型SD。第六組中生地黃配伍甘草，生地黃清熱涼血、養(yǎng)陰生津，甘草補(bǔ)中緩急、調(diào)和藥性，朱老治療SD善用涼血清熱之法，該法可貫穿治療始終。

4 結(jié)語

朱老認(rèn)為SD多與風(fēng)、熱、濕相關(guān)，臨證多從肝論治，常用涼血祛風(fēng)之法，同時(shí)注重對脾胃的顧護(hù)。本研究通過數(shù)據(jù)挖掘方法對朱老治療SD的用藥規(guī)律進(jìn)行分析，結(jié)果提示朱老治療SD所用藥物寒性偏多，味多苦甘，多入肝經(jīng)，針對不同證型則分別處以清熱涼血、滋陰養(yǎng)血、清熱祛濕、祛風(fēng)止癢等不同治法。由于記錄在案的稿件有限，對朱老治病的相關(guān)學(xué)術(shù)挖掘尚為淺薄，有待擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步完善其用藥經(jīng)驗(yàn)。后期可依據(jù)篩選結(jié)果，對潛在藥對或使用頻次較多的單味藥進(jìn)行更深層次的藥理學(xué)研究，以期為挖掘治療SD潛在的中藥、藥對或組方提供理論依據(jù)，也為臨床治療提供更準(zhǔn)確的參考。