精細(xì)化醫(yī)保管理對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保整合改革的影響

劉盼盼

摘 要：當(dāng)前我國(guó)社會(huì)主義已經(jīng)進(jìn)入了新時(shí)代，經(jīng)濟(jì)取得了較快的發(fā)展，由高速增長(zhǎng)階段轉(zhuǎn)變?yōu)楦哔|(zhì)量增長(zhǎng)階段。在當(dāng)前背景下，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度經(jīng)過(guò)了一系列的發(fā)展和改革，形成了一套較為完備的醫(yī)療保險(xiǎn)體系，為我國(guó)城鄉(xiāng)居民的身體健康帶來(lái)了更多的保障，有效地維護(hù)了城鄉(xiāng)居民的利益。對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保進(jìn)行有效整合是提升醫(yī)療保險(xiǎn)水平的有效手段之一，本文運(yùn)用精細(xì)化醫(yī)保管理的手段對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保整合進(jìn)行闡述，希望能夠給同行業(yè)人員帶來(lái)一些幫助。

關(guān)鍵詞：精細(xì)化;醫(yī)保管理;城鄉(xiāng)居民醫(yī)保改革

我國(guó)的國(guó)民醫(yī)療保障體系正在逐步完善，尤其是近年來(lái)我國(guó)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)不斷改革，為我國(guó)人民的健康提供了良好的保障。但是在新時(shí)代背景下，我國(guó)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)仍然存在著不少有待改善的地方，本文就其面臨的風(fēng)險(xiǎn)和挑戰(zhàn)進(jìn)行分析，并運(yùn)用精細(xì)化醫(yī)保管理的手段對(duì)其進(jìn)行分析和探討，闡述其影響，希望能夠?qū)ξ覈?guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的改革發(fā)展提供一些實(shí)質(zhì)性的借鑒。

一、醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)保管理的定義及城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整合的標(biāo)準(zhǔn)

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)的定義和醫(yī)保整合標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)療保險(xiǎn)具體指基本醫(yī)療保險(xiǎn)，為了補(bǔ)償勞動(dòng)者由于疾病而導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失而構(gòu)建的一種保險(xiǎn)體系。醫(yī)療保險(xiǎn)有兩種繳納方式，分別為個(gè)人繳納和單位繳納，構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)基金，當(dāng)醫(yī)保參與人員就診時(shí)，會(huì)發(fā)生一定的醫(yī)療費(fèi)用，此時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)會(huì)對(duì)其進(jìn)行經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。建立醫(yī)療保險(xiǎn)制度是我國(guó)醫(yī)療公共衛(wèi)生體系逐步完善的一項(xiàng)重要體現(xiàn)，最大限度地提升了人們的醫(yī)療權(quán)利和醫(yī)療利益，不僅調(diào)動(dòng)了單位部門(mén)和社會(huì)個(gè)人的力量，而且政府參與其中，讓患病的醫(yī)療成員享受到最佳的醫(yī)療保障，為他們提供必要的物資支持，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)，避免因病致貧返貧。醫(yī)療保險(xiǎn)體系在我國(guó)得到了很多年的發(fā)展，受到社會(huì)廣大人民的支持與喜愛(ài)，真正地為人民服務(wù)。

目前我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要分為兩大類(lèi)，分別為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是以沒(méi)有參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的成年人和沒(méi)有工作的居民為主要參保對(duì)象的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要為有固定工作崗位的職工服務(wù)。在當(dāng)前環(huán)境下，我國(guó)整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療基本保險(xiǎn)，最終目的是提升人民的合法權(quán)益，并根據(jù)以下要求進(jìn)行整合：①擴(kuò)大覆蓋的范圍，不但要輻射到基本醫(yī)療保險(xiǎn)參與人員，還要覆蓋到城鄉(xiāng)所有居民;②統(tǒng)一繳費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)，在繳費(fèi)時(shí)，應(yīng)根據(jù)國(guó)家相關(guān)醫(yī)療規(guī)章和社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的客觀情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)后，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)等于或大于國(guó)家最低標(biāo)準(zhǔn);③統(tǒng)一醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行整合，逐漸統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)和保證范圍，統(tǒng)一規(guī)定城鄉(xiāng)居民的最低起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額，并根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定適當(dāng)?shù)闹Ц侗壤瑧?yīng)按照政府政策規(guī)定的基本范圍，把平均支付比例固定在75%左右;④統(tǒng)一醫(yī)保目錄，在整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療基本保險(xiǎn)后，應(yīng)統(tǒng)一執(zhí)行省和國(guó)家的基本醫(yī)療藥品、服務(wù)項(xiàng)目目錄和診療手段等相關(guān)規(guī)章制度，并運(yùn)用動(dòng)態(tài)管理、分級(jí)調(diào)整的手段加強(qiáng)管控;⑤統(tǒng)一定點(diǎn)管理。根據(jù)相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理章程，對(duì)全部的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施相等標(biāo)準(zhǔn)的定點(diǎn)管理措施，并整合之前的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，并將其歸納到管理的區(qū)間內(nèi);⑥統(tǒng)一基金管理。在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系整合完畢以后，應(yīng)遵守國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，執(zhí)行國(guó)家統(tǒng)一的會(huì)計(jì)制度、基金財(cái)務(wù)制度，并管控好醫(yī)療資金，對(duì)其進(jìn)行合理管控。

（二）醫(yī)保管理的定義

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)要想發(fā)揮好作用，需要運(yùn)用適當(dāng)?shù)尼t(yī)保管理手段，唯有如此，才能使醫(yī)療系統(tǒng)得到長(zhǎng)久繁榮穩(wěn)定。顧名思義，醫(yī)療保險(xiǎn)管理指通過(guò)相關(guān)的程序和機(jī)構(gòu)，并運(yùn)用適當(dāng)?shù)氖侄魏头椒ǎ瑢?duì)整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)過(guò)程進(jìn)行組織和計(jì)劃、指揮和協(xié)調(diào)、控制和監(jiān)督的過(guò)程。醫(yī)保體系由很多個(gè)互相配合和聯(lián)系、互相作用和統(tǒng)一的部分構(gòu)成，在適當(dāng)?shù)沫h(huán)境中可以發(fā)揮出不同的作用，如財(cái)務(wù)系統(tǒng)等等。在推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)的過(guò)程中，醫(yī)保管理發(fā)揮著核心的作用，能夠使醫(yī)療保險(xiǎn)順利進(jìn)行，同時(shí)運(yùn)用精細(xì)化的方法能夠使醫(yī)療保險(xiǎn)體系健康運(yùn)轉(zhuǎn)，并使得醫(yī)療保險(xiǎn)在實(shí)行的過(guò)程中能夠得到根本的制度保障，使醫(yī)療保險(xiǎn)政策真生落實(shí)到位，為人民爭(zhēng)取更多權(quán)益，保障社會(huì)的穩(wěn)定。

二、精細(xì)化醫(yī)保管理對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的影響及改進(jìn)措施

（一）研究分析整合政策

在運(yùn)用精細(xì)化管理的手段來(lái)處理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的過(guò)程中，應(yīng)遵守我國(guó)法律的有關(guān)規(guī)定，并根據(jù)適當(dāng)?shù)臉?biāo)準(zhǔn)和原則來(lái)實(shí)施。整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，就是為了讓城鄉(xiāng)居民享受到相同的待遇水平，當(dāng)城鄉(xiāng)居民在就診時(shí)，不受地域和身份所限，能夠享受到平等的政策，體現(xiàn)了社會(huì)的公平正義，使城鄉(xiāng)居民獲得同等的福利待遇，有效地維護(hù)了他們的基本權(quán)益，維護(hù)了我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系的穩(wěn)定，有利于加快改革，充分體現(xiàn)了社會(huì)主義制度的優(yōu)越性。

（二）做好宣傳工作

整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，擴(kuò)大了居民的利益，使得居民能夠享受到對(duì)等的權(quán)益，幫助他們節(jié)約了很多的醫(yī)療費(fèi)用，居民在看病時(shí)不再擔(dān)心看病難、看病貴的問(wèn)題，有力地提升了他們的健康水平，體現(xiàn)了社會(huì)的公平公正。因此在上述背景中，參與醫(yī)療就診的居民數(shù)量就會(huì)越來(lái)越多，但是有的居民學(xué)歷有限，無(wú)法快速接受上面的政策信息，很多居民不能明確國(guó)家的政策內(nèi)容，報(bào)銷(xiāo)和就診流程等等。因此政府部門(mén)應(yīng)該履行責(zé)任，做好相關(guān)的宣傳工作，如派遣工作人員深入農(nóng)村或社區(qū)進(jìn)行宣傳，與當(dāng)?shù)馗刹咳罕娺M(jìn)行深入交流，了解他們思想上的困惑，幫助他們解答政策信息和醫(yī)療保險(xiǎn)操作流程;政府部門(mén)還可以向居民發(fā)放醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳手冊(cè)，運(yùn)用最為普及和通俗的方法，使得居民在第一時(shí)間了解國(guó)家政策，方便以后就診。

（三）對(duì)報(bào)銷(xiāo)結(jié)算工作進(jìn)行結(jié)算

在整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度前，醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)的流程相當(dāng)復(fù)雜，不但耗費(fèi)的時(shí)間長(zhǎng)，而且手續(xù)繁雜，給城鄉(xiāng)居民的報(bào)銷(xiāo)工作帶來(lái)了不少的難度，導(dǎo)致很多城鄉(xiāng)居民無(wú)法適應(yīng)。因此為了提升工作的效率，降低報(bào)銷(xiāo)的時(shí)間，應(yīng)當(dāng)運(yùn)用一系列方法和手段，對(duì)報(bào)銷(xiāo)結(jié)算工作進(jìn)行處理整合。如今我國(guó)已經(jīng)進(jìn)入了信息化時(shí)代，相關(guān)部門(mén)應(yīng)當(dāng)抓住這個(gè)機(jī)遇，利用多媒體技術(shù)，建立相關(guān)的信息化系統(tǒng)，并整合信息化資源，通過(guò)構(gòu)建信息化渠道，建立立體化、標(biāo)準(zhǔn)化的報(bào)銷(xiāo)流程，這樣能夠有效削減不必要的報(bào)銷(xiāo)手續(xù)，大大提高了工作的效能和質(zhì)量。

（四）對(duì)信息醫(yī)療系統(tǒng)進(jìn)行整合

要想提升整合醫(yī)療保險(xiǎn)的效率，就應(yīng)該適應(yīng)時(shí)代的變化，調(diào)整好信息系統(tǒng)，讓信息技術(shù)在醫(yī)療保險(xiǎn)中發(fā)揮核心作用。因此相關(guān)部門(mén)應(yīng)當(dāng)全面統(tǒng)一完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，最大限度發(fā)揮好信息系統(tǒng)的功能，把城鄉(xiāng)醫(yī)保體系聯(lián)動(dòng)起來(lái)，實(shí)現(xiàn)全方位覆蓋、立體性輻射，運(yùn)用“一網(wǎng)式”的經(jīng)辦方法，提高辦理效率。與此同時(shí)，應(yīng)當(dāng)采用精細(xì)化管理的方法，解決數(shù)據(jù)不精準(zhǔn)、覆蓋不全面等問(wèn)題，讓老百姓真正享受到醫(yī)療保險(xiǎn)改革所帶來(lái)的實(shí)惠，讓改革成果惠及到所有的城鄉(xiāng)居民。除此之外，還應(yīng)建立相關(guān)信息化制度，明確出信息化技術(shù)在整合信息醫(yī)療系統(tǒng)方向的方法，形成常態(tài)化工作機(jī)制，推動(dòng)落實(shí)，做好監(jiān)督，使信息化理念深入人心。

（五）提升參保人員的就診效率

我們應(yīng)該準(zhǔn)確地認(rèn)識(shí)到，國(guó)家整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的最終目的是提升城鄉(xiāng)居民的就診率，努力消除城鄉(xiāng)在醫(yī)療上的隔閡，促進(jìn)社會(huì)公平正義。因此，為了做好相關(guān)整合工作，有關(guān)部門(mén)應(yīng)當(dāng)不斷改進(jìn)就診流程，優(yōu)化工作模式，減少工作手續(xù)，除了運(yùn)用“一卡式”工作方法，我國(guó)當(dāng)前還在深入推行電子醫(yī)保制度，不管是職工醫(yī)保，還是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，不管身在何地，都可以使用醫(yī)保進(jìn)行就診，有效優(yōu)化操作流程，為城鄉(xiāng)居民帶來(lái)更多的便捷。

三、總結(jié)

在此大背景下，我國(guó)居民對(duì)醫(yī)療健康的需求也越來(lái)越高，人民群眾越來(lái)越意識(shí)到只有擁有一個(gè)良好的身體，才能為社會(huì)和國(guó)家做出更大貢獻(xiàn)。我國(guó)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)體系正在不斷地完善，在精細(xì)化醫(yī)保管理模式的帶動(dòng)下，我國(guó)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)完善的改革，本文通過(guò)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)保管理的定義進(jìn)行闡述，并從研究分析政策、做好宣傳、做好報(bào)銷(xiāo)結(jié)算、整合醫(yī)療信息系統(tǒng)、提升參保人員的就診效率五個(gè)角度進(jìn)行分析，使精細(xì)化醫(yī)保管理在醫(yī)療保險(xiǎn)改革中得到了落實(shí)，希望能為相關(guān)人員提供幫助。

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