“雙鏡聯(lián)合”顯微神經(jīng)外科手術(shù)治療橋小腦角腦膜瘤

蔣宏，鐘東，武有濤，楊佳，董康，楊瑞，吳越，程崇杰，夏海堅，孫曉川

橋小腦角解剖位置深在，周圍神經(jīng)、血管復(fù)雜；腦膜瘤是橋小腦角區(qū)腫瘤中第二常見的腫瘤，約占該部位腫瘤的10%[1]。顯微手術(shù)全切橋小腦角腦膜瘤且保留神經(jīng)功能對神經(jīng)外科醫(yī)生是一種挑戰(zhàn)。神經(jīng)內(nèi)鏡和手術(shù)顯微鏡是顯微神經(jīng)外科的兩大利器，通過神經(jīng)內(nèi)鏡與手術(shù)顯微鏡聯(lián)合(“雙鏡聯(lián)合”)形成優(yōu)勢互補，可以更好地提高手術(shù)的效果。本研究回顧性分析重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科2016年1月—2020年1月收治的39例橋小腦角腦膜瘤患者的臨床資料，分析比較“雙鏡聯(lián)合”與單純顯微鏡下經(jīng)枕下乙狀竇后入路顯微手術(shù)的效果及并發(fā)癥；以探討“雙鏡聯(lián)合”下顯微外科手術(shù)治療橋小腦角腦膜瘤的應(yīng)用價值及優(yōu)勢?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組39例橋小腦角腦膜瘤患者均為首次手術(shù)治療，且經(jīng)術(shù)后病理檢查證實為腦膜瘤；根據(jù)是否聯(lián)合神經(jīng)內(nèi)鏡進行手術(shù)，將患者分為神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合顯微鏡手術(shù)組(雙鏡聯(lián)合組)和顯微鏡下手術(shù)組(顯微鏡組)。(1)雙鏡聯(lián)合組：11例，男2例，女9例，年齡40～65歲，平均年齡51歲；(2)顯微鏡組：28例，男6例，女22例，年齡36～68歲，平均年齡50.6歲。兩組患者的主要臨床表現(xiàn)為頭痛、頭暈，耳鳴，聽力下降，面部疼痛、麻木，面部抽搐，視力下降，以及吞咽困難、聲音嘶啞(表1)。

表1 雙鏡聯(lián)合組和顯微鏡組患者的臨床表現(xiàn)(例)

1.2 影像學(xué)檢查 兩組患者術(shù)前均常規(guī)行頭顱CT和MRI檢查。CT檢查示橋小腦角等密度占位，多不伴有內(nèi)聽道擴大，增強掃描呈明顯均勻強化。MRI檢查示，橋小腦角T1等或稍高信號，T2稍高或高信號病變，增強掃描呈均勻顯著強化；典型者可見“腦膜尾征”。根據(jù)MRI增強掃描圖像測量腫瘤直徑，雙鏡聯(lián)合組患者中腫瘤直徑<3 cm者2例，3～5 cm者9例；顯微鏡組患者中腫瘤直徑<3 cm者3例，3～5 cm者23例，>5 cm者2例。

1.3 腫瘤分型 依據(jù)腫瘤附著的部位、累及范圍及與內(nèi)聽道關(guān)系的不同，有不同的分型方法[2-3]。本研究患者中主要為大型腫瘤，故將橋小腦角腦膜瘤分為：內(nèi)聽道前型(內(nèi)聽道前，侵犯或未侵犯幕上或內(nèi)聽道)；內(nèi)聽道后型(內(nèi)聽道后至乙狀竇前)；內(nèi)聽道前后型(內(nèi)聽道前后均有，侵犯或未侵犯內(nèi)聽道)。雙鏡聯(lián)合組患者中內(nèi)聽道前型者4例，內(nèi)聽道前后型7例；顯微鏡組患者中內(nèi)聽道前后型者9例，內(nèi)聽道后型19例。

1.4 手術(shù)方法 兩組患者均采用枕下乙狀竇后入路，術(shù)中均全程行神經(jīng)電生理監(jiān)測；內(nèi)聽道前型患者采用雙鏡聯(lián)合手術(shù)，內(nèi)聽道前后型患者采用了雙鏡聯(lián)合或單純顯微鏡手術(shù)(其中雙鏡聯(lián)合組7例，顯微鏡組9例)，內(nèi)聽道后型患者采用單純顯微鏡手術(shù)。通過開放腰大池外引流和/或術(shù)區(qū)腦池緩慢、分次釋放腦脊液，增加術(shù)區(qū)腦組織的松弛度，從而減少術(shù)中對腦組織的牽拉需求，動態(tài)牽拉小腦半球抵達橋小腦角。術(shù)中盡量采用無腦壓板動態(tài)牽拉技術(shù)，需要時則用腦自動牽開器保護小腦半球。燒灼離斷腫瘤基底、CUSA瘤內(nèi)分塊切除腫瘤和游離腫瘤邊界交替進行。自后向前電凝分離腫瘤與小腦幕、巖骨后的附著處，逐漸分次阻斷腫瘤的供血，先燒灼、離斷腫瘤后部的基底，然后切開腫瘤壁，在腫瘤外側(cè)部用CUSA作瘤內(nèi)切除。繼續(xù)暴露腫瘤的腦膜附著部后，燒灼、分離切斷腫瘤基底，以減少術(shù)中出血，然后再行瘤內(nèi)切除。如此循環(huán)往復(fù)操作，最后游離腫瘤邊界和分塊切除腫瘤，將腫瘤壁在蛛網(wǎng)膜外與四周組織分離，分塊切除腫瘤壁。分離腫瘤內(nèi)側(cè)時，應(yīng)注意解剖操作層面要在腦干表面與腫瘤表面的蛛網(wǎng)膜之間進行；若腫瘤與腦干粘連緊密，可殘留薄層腫瘤，不可強求全切。

雙鏡聯(lián)合組患者術(shù)中在手術(shù)顯微鏡下完成瘤內(nèi)切除縮小腫瘤體積后，引入神經(jīng)內(nèi)鏡觀察腫瘤與周圍神經(jīng)、血管的關(guān)系。對內(nèi)聽道前型和內(nèi)聽道前后型腦膜瘤，在完成腫瘤大部分切除后，引入神經(jīng)內(nèi)鏡對殘余腫瘤盡可能切除。神經(jīng)內(nèi)鏡的引入能夠更好識別腫瘤附著的硬膜和小腦幕，且可盡量充分電灼腫瘤附著的硬腦膜。對內(nèi)聽道前上方蔓延至小腦幕上的腫瘤切除，在0°神經(jīng)內(nèi)鏡下切開小腦幕后可很好顯示幕上腫瘤部分進而切除腫瘤。對長入內(nèi)聽道口內(nèi)的內(nèi)聽道前后型腫瘤的切除，大多通過借助0°神經(jīng)內(nèi)鏡，只有少數(shù)需30°神經(jīng)內(nèi)鏡協(xié)助內(nèi)聽道內(nèi)腫瘤的切除，減少或避免內(nèi)聽道壁的磨除，同時減少了半規(guī)管、高位頸靜脈球損傷的風(fēng)險。內(nèi)聽道后型腫瘤不使用神經(jīng)內(nèi)鏡，在單純手術(shù)顯微鏡下即可完成腫瘤切除。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的腫瘤全切率 雙鏡聯(lián)合組患者中，腫瘤全切除(Simpson Ⅰ-Ⅱ級)者9例,近全切除者2例，腫瘤全切率為81.8%。顯微鏡組患者中，腫瘤全切除(Simpson Ⅰ-Ⅱ級)者19例，近全切除者5例，大部切除者4例，腫瘤全切率為67.9%。兩組全組及其各型腫瘤的全切率見表2。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后，顯微鏡組患者中出現(xiàn)腦脊液鼻漏者1例，經(jīng)頭高位臥床、2次腰池置管外引流等處理后治愈；顱內(nèi)感染8例，經(jīng)腰池置管外引流及抗感染等對癥處理后治愈；硬膜下血腫1例，經(jīng)保守治療血腫逐漸吸收；后組顱神經(jīng)麻痹7例，肺部感染10例，皮下積液2例，肌間靜脈血栓2例，消化道出血1例。雙鏡聯(lián)合組患者中發(fā)生顱內(nèi)感染者3例，經(jīng)腰池置管外引流及抗感染等對癥處理后治愈；后組顱神經(jīng)麻痹3例，肺部感染5例，皮下積液1例。

2.3 面神經(jīng)保留率 兩組患者均達到了面神經(jīng)的解剖保留。雙鏡聯(lián)合組患者中，內(nèi)聽道前型腫瘤患者的面神經(jīng)功能保留率為75%，內(nèi)聽道前后型腫瘤患者的面神經(jīng)功能保留率為71.4%。而顯微鏡組患者的面神經(jīng)功能保留率為66.7%，其中內(nèi)聽道后型腫瘤患者的面神經(jīng)功能保留率為82.4%(表3)。

表2 兩組全組及其各型腫瘤患者的全切率(例，%)

表3 兩組全組及其各型腫瘤患者的面神經(jīng)解剖與功能保留率(例，%)

2.4 預(yù)后 兩組患者中術(shù)后通過電話、網(wǎng)絡(luò)或門診得到隨訪者37例，隨訪時間6個月～4年,平均隨訪2年；失訪者2例(1例患者出院后未能取得聯(lián)系；1例患者隨訪配合程度差，缺少詳細資料)。雙鏡聯(lián)合組11例患者術(shù)后均恢復(fù)良好，Kamofsky功能狀態(tài)(Kamofsky performance status，KPS)評分均≥80分，均無面部疼痛、抽搐及吞咽嗆咳、聲音嘶啞癥狀；其中1例患者仍偶有頭暈不適，2例患者仍有耳鳴，但程度較術(shù)前減輕。顯微鏡組患者中，術(shù)后恢復(fù)良好(KPS評分≥80分)者24例，吞咽嗆咳、聲音嘶啞癥狀明顯改善；2例患者術(shù)后恢復(fù)欠佳(KPS評分70分)，生活尚能自理，但不能維持正常工作，2例患者仍有面部疼痛、麻木，1例患者仍有輕微頭暈不適，3例患者仍有耳鳴、聽力下降癥狀。兩組患者隨訪期間均未見腫瘤復(fù)發(fā)，均無死亡病例。

3 討 論

橋小腦角腦膜瘤指起源于巖錐外側(cè)至三叉神經(jīng)后方巖骨表面硬腦膜的腦膜瘤[4]，其基底常見的硬腦膜附著處有頸靜脈孔與內(nèi)聽道口之間、內(nèi)聽道口與三叉神經(jīng)之間和內(nèi)聽道口與巖上竇之間等部位的硬膜。橋小腦角區(qū)涉及到Ⅴ-Ⅻ對顱神經(jīng)、小腦上動脈、小腦前下動脈、小腦后下動脈、基底動脈、椎動脈、巖靜脈、小腦和腦干等重要顱內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)。橋小腦角腦膜瘤的生長方式多樣，可向前上蔓延至小腦幕上，向內(nèi)側(cè)壓迫腦干；也可侵及內(nèi)聽道、頸靜脈孔等部位。

橋小腦角腦膜瘤切除術(shù)的手術(shù)入路有枕下乙狀竇后入路、擴大乙狀竇后入路、乙狀竇前入路、幕上下聯(lián)合入路等。臨床應(yīng)用最多是枕下乙狀竇后入路，其優(yōu)勢有：能提供良好的腫瘤界面和幕孔區(qū)域視野，便于從腦干上剝離腫瘤；腫瘤與內(nèi)耳道的關(guān)系顯露清楚，有利于實施面、聽神經(jīng)功能保留；能直視小腦前下動脈和后組顱神經(jīng)，便于辨認受壓變形的神經(jīng)、血管等[5]。傳統(tǒng)的枕下乙狀竇后入路對內(nèi)聽道型或內(nèi)聽道前型橋小腦角腦膜瘤可能需要磨除內(nèi)聽道骨質(zhì)，以顯露內(nèi)聽道內(nèi)的腫瘤。本研究所有患者均采用枕下乙狀竇后入路，手術(shù)效果良好。本研究通過采用“雙鏡聯(lián)合”的手術(shù)模式，按需使用神經(jīng)內(nèi)鏡和手術(shù)顯微鏡，當(dāng)術(shù)中手術(shù)顯微鏡對腦膜瘤的解剖顯露不滿意時，引入神經(jīng)內(nèi)鏡抵近顯露和切除腫瘤；并且多角度的內(nèi)鏡的使用可以觀察到顯微鏡視野的死角和隱蔽部位，避免手術(shù)牽拉對神經(jīng)組織帶來的不必要損傷。Poshataev等[6]提出神經(jīng)內(nèi)鏡的引入能夠避免不必要的小腦牽拉和神經(jīng)血管操作，且能獲得額外更大的視角和更好的術(shù)野亮度。Schroeder等[7]研究表明，神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)能減少手術(shù)創(chuàng)傷，借助不同角度的神經(jīng)內(nèi)鏡可以安全切除不在直線視野下的腫瘤部分，還能減少骨性結(jié)構(gòu)的磨除和腦組織的牽拉損傷。本研究對比兩組患者中內(nèi)聽道前后型腫瘤的全切除率，顯微鏡組患者為33.3%(3/9)，雙鏡聯(lián)合組患者為85.7%(6/7)。雖然兩組患者腫瘤全切率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Fisher確切法，P=0.06)，但是“雙鏡聯(lián)合”手術(shù)模式能夠提高內(nèi)聽道前后型橋小腦角腦膜瘤的全切除率；確切結(jié)論有待今后更多病例的臨床研究證實。顯微鏡組患者的內(nèi)聽道前后型腫瘤，因與內(nèi)聽道及巖骨等關(guān)系密切，腫瘤基底廣、位置深在，長入內(nèi)聽道或幕上，導(dǎo)致單純手術(shù)顯微鏡下腫瘤的顯露和全切困難。鑒于橋小腦角腦膜瘤復(fù)雜多變的生長特點，“雙鏡聯(lián)合”即使作為一種很好的手術(shù)方式，仍然需要手術(shù)醫(yī)師權(quán)衡腫瘤切除程度的風(fēng)險與潛在收益比。如果在“雙鏡聯(lián)合”下已經(jīng)達到很好的手術(shù)減壓，進一步切除腫瘤可能增加神經(jīng)功能損害，風(fēng)險超過了潛在的收益，則需要慎重考慮適當(dāng)予以保留。比較理想的狀況為在盡可能利用“雙鏡聯(lián)合”手術(shù)模式增加腫瘤切除程度時，術(shù)后出現(xiàn)短暫的神經(jīng)功能受損，但在短期內(nèi)能夠逐漸得以恢復(fù)；這樣既能達到最優(yōu)的手術(shù)效果，也能夠減少術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率。

本研究雙鏡聯(lián)合組患者中，術(shù)前MRI檢查示長入內(nèi)聽道的腦膜瘤患者3例，術(shù)前無面癱表現(xiàn)，術(shù)中首先通過手術(shù)顯微鏡盡可能切除腫瘤，達到顯微鏡下的“全切除”，然后引入神經(jīng)內(nèi)鏡，在30°神經(jīng)內(nèi)鏡視野下探查內(nèi)聽道，進而切除殘余腫瘤，完成了真正意義上的全切除(圖1)。術(shù)后隨訪患者面神經(jīng)功能(H-B分級)Ⅰ級者1例，Ⅱ級1例，Ⅲ級1例(術(shù)后2年時隨訪，面神經(jīng)功能恢復(fù)至Ⅱ級)。當(dāng)橋小腦角腦膜瘤蔓延至小腦幕上時，往往腫瘤巨大、血供豐富、與周圍組織粘連緊密，手術(shù)操作空間有限，單純手術(shù)顯微鏡下經(jīng)枕下乙狀竇后入路較難顯露幕上腫瘤部分，不得已可能造成腫瘤殘存。傳統(tǒng)手術(shù)入路可采用顳枕開顱幕上下聯(lián)合入路切除腫瘤，但經(jīng)此入路全切腫瘤需行顳枕聯(lián)合皮瓣，手術(shù)創(chuàng)傷大，操作較繁瑣。本研究通過引入0°(根據(jù)不同情況可采用30°)神經(jīng)內(nèi)鏡，彌補了手術(shù)顯微鏡的不足，能夠?qū)崿F(xiàn)經(jīng)枕下乙狀竇后入路切開小腦幕擴大手術(shù)視野范圍，顯露腦膜瘤上極，在蛛網(wǎng)膜間隙分離腫瘤包膜，完全切除腫瘤(圖2)。

A:術(shù)中直視下刮除內(nèi)聽道內(nèi)腫瘤； B:直視下燒灼內(nèi)聽道內(nèi)腫瘤基底； C:術(shù)畢沖洗內(nèi)聽道； D-F:術(shù)前MRI示腦膜瘤長入右側(cè)內(nèi)聽道； G-I:術(shù)后MRI示內(nèi)聽道的腫瘤被全切除(黃色箭頭所指)(Pet.V.—巖靜脈；CN—顱神經(jīng)；I.A.C.—內(nèi)聽道)

A:術(shù)中切開天幕； B:通過切開的天幕切除幕上腫瘤； C:切除幕上腫瘤； D:完成幕上腫瘤切除，燒灼腫瘤基底； E-G:術(shù)前MRI示右側(cè)橋小腦角腦膜瘤蔓延至天幕上(黑色箭頭所指)； H-J:術(shù)后MRI示天幕上腫瘤部分已全切除(Tent.—小腦幕；Pet.V.—巖靜脈；Cereb.Lip—小腦唇；CN—顱神經(jīng)；Temp.Lobe—顳葉；Tumor—腫瘤)

巨大橋小腦角腦膜瘤切除手術(shù)中，有的腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)的蛛網(wǎng)膜界面不清，分離保護腦組織、顱神經(jīng)和重要血管困難；在分離腫瘤時可能引起術(shù)后永久性的神經(jīng)損傷、腦干損傷等嚴重并發(fā)癥[8]。因此，對努力嘗試后也不能很好安全分離的部分腫瘤，外科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)正確把握腫瘤切除的“度”[9]。避免或減少腫瘤剝離并發(fā)癥的首要前提是對腫瘤進行充分的瘤內(nèi)減壓，這樣能夠增加深部術(shù)區(qū)的操作空間；其次，術(shù)中先離斷腫瘤的血供，并持續(xù)對術(shù)野進行沖洗，始終保持腫瘤剝離界面的清晰。再者，面臨重要的顱神經(jīng)與腫瘤關(guān)系密切時，神經(jīng)電生理監(jiān)測必不可少，這能使得術(shù)者在保護顱神經(jīng)上有據(jù)可循，心中有底[10]。在前述基礎(chǔ)之上進行“雙鏡聯(lián)合”，引入0°神經(jīng)內(nèi)鏡抵近觀察腫瘤與周圍組織結(jié)構(gòu)關(guān)系，在高清畫面直視下辨認蛛網(wǎng)膜間隙，并分離腫瘤壁之邊界能夠提高手術(shù)效果。

橋小腦角腦膜瘤手術(shù)治療的目標(biāo)是在盡可能保留患者神經(jīng)功能的前提下，盡可能全切除腫瘤以獲得根治。面聽神經(jīng)及其供血血管的完整解剖保留是神經(jīng)功能保留的關(guān)鍵所在[3]。本研究兩組患者的面神經(jīng)均得到了解剖保留。不同分型的腫瘤患者中，面神經(jīng)的功能保留率不同，內(nèi)聽道前型和內(nèi)聽道前后型腫瘤患者的功能保留率較低，內(nèi)聽道后型患者的功能保留率較高[3]。本研究顯微鏡組患者中內(nèi)聽道后型腫瘤患者的面神經(jīng)功能保留率為82.4%(內(nèi)聽道后型腫瘤未行雙鏡聯(lián)合手術(shù))。顯微鏡組內(nèi)聽道前后型腫瘤患者的面神經(jīng)功能保留率為66.7%(6/9)，雙鏡聯(lián)合組內(nèi)聽道前后型腫瘤患者為71.4%(5/7)，兩組面神經(jīng)功能保留率之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。雙鏡聯(lián)合手術(shù)的關(guān)鍵步驟是在顯微鏡下完成腫瘤大部切除之后，用神經(jīng)內(nèi)鏡抵近探查手術(shù)野，觀察神經(jīng)血管解剖保留及腦組織保護情況及顯微鏡死角處的腫瘤殘留情況；并在神經(jīng)內(nèi)鏡下進一步切除殘余腫瘤。在乙狀竇后入路中，手術(shù)顯微鏡存在一些盲區(qū)、死角，如不能看到面神經(jīng)的前表面，而神經(jīng)內(nèi)鏡能夠提供面神經(jīng)與腦干關(guān)系的良好視野[11]。術(shù)中通過手術(shù)顯微鏡、神經(jīng)內(nèi)鏡的實時恰當(dāng)互補，能使得術(shù)區(qū)得到更好地暴露，減少面聽神經(jīng)損傷、增加腫瘤切除率。

神經(jīng)內(nèi)鏡除了可以尋找術(shù)區(qū)殘存腫瘤外，還能識別內(nèi)聽道內(nèi)異常的硬腦膜和被腫瘤侵蝕的骨質(zhì)，這是在顯微鏡下所不容易做到的[12]。在神經(jīng)內(nèi)鏡下對異常硬膜的燒灼，手術(shù)能夠更好達到腫瘤Simpson Ⅱ級切除。但神經(jīng)內(nèi)鏡也存在某些不足，由于橋小腦角區(qū)空間狹窄，神經(jīng)內(nèi)鏡下的管狀視野無法看到鏡頭周圍和后方區(qū)域的影像，術(shù)中在進入和離開手術(shù)腔或向神經(jīng)內(nèi)鏡鏡身的近側(cè)運動時，必須采取大量措施避免器械和內(nèi)鏡本身對橋小腦角周圍神經(jīng)血管及腦組織的損害[13-15]。在手術(shù)顯微鏡下看到的是直接的信息和三維立體的視野，這是神經(jīng)內(nèi)鏡借助CCD圖像傳感器無法比擬的；后者的圖像仍然不如眼睛直接感知到的三維圖像真切[7]。

綜上所述，“雙鏡聯(lián)合”手術(shù)模式能夠較好地發(fā)揮顯微鏡和神經(jīng)內(nèi)鏡各自的優(yōu)勢，互補不足，提高橋小腦角腦膜瘤手術(shù)切除的效果。不同類型的橋小腦角腦膜瘤與周圍神經(jīng)血管等結(jié)構(gòu)的關(guān)系不同，臨床應(yīng)該做好術(shù)前的分型、評估，進行嚴密的術(shù)前、術(shù)中評估，掌握好“雙鏡聯(lián)合”的應(yīng)用指征和術(shù)中時機?！半p鏡聯(lián)合”手術(shù)模式優(yōu)化后的手術(shù)效果能否真正提高橋小腦角腦膜瘤全切除率，能否降低并發(fā)癥發(fā)生率及腫瘤的復(fù)發(fā)率，還需通過更多病例及長期隨訪的臨床研究來證實。