陳小兵，吳桂昌

腹痛是門(mén)急診常見(jiàn)癥狀［1］，闌尾炎、腎絞痛是引起急性非創(chuàng)傷性腹痛的常見(jiàn)疾?。?］。兩者癥狀體征存在相似性［3-4］，如后位闌尾炎與右腎絞痛，均可出現(xiàn)右側(cè)腹背疼痛［5-6］，易導(dǎo)致鑒別診斷困難。雖然超聲、CT等可以鑒別［7］，但是常因各種原因不能早期應(yīng)用，例如超聲在不少醫(yī)院夜間不開(kāi)診或等候較久，CT檢查費(fèi)用較高［8-9］。目前提倡分級(jí)診療，不僅要有價(jià)廉質(zhì)優(yōu)的醫(yī)療服務(wù)，也要求有限的醫(yī)療資源能夠合理、高效使用［10］。血液分析和尿液分析因普及性和費(fèi)用相對(duì)較低，臨床應(yīng)用較多［11-12］。本研究探討血液分析和尿液分析中的常見(jiàn)指標(biāo)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（NEUT）、中性粒細(xì)胞比值（NEUT%）、血白紅細(xì)胞比、尿白細(xì)胞計(jì)數(shù)（UWBC）、尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（URBC）、尿白紅細(xì)胞比在腎絞痛和闌尾炎患者中的診斷意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1—12月中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院門(mén)急診或住院治療確診為闌尾炎或腎絞痛的563例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)彩超或CT或手術(shù)證實(shí)確診為闌尾炎，臨床診斷為急性闌尾炎或慢性闌尾炎急性發(fā)作；（2）經(jīng)彩超或CT及泌尿系統(tǒng)增強(qiáng)CT尿路造影檢查（CTU）等證實(shí)為泌尿系統(tǒng)疾患所致，臨床診斷為腎絞痛患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）闌尾炎無(wú)癥狀，單純慢性闌尾炎，其他手術(shù)或檢查附帶發(fā)現(xiàn)的闌尾炎（例如腸道腫瘤手術(shù)行結(jié)腸切除后病例標(biāo)本提示闌尾炎）；（2）腎結(jié)石或腎積水無(wú)癥狀，其他檢查或者體檢發(fā)現(xiàn)；（3）闌尾炎合并泌尿系結(jié)石；（4）輔助資料不全，在同一次就診治療資料中無(wú)血液分析和/或尿液分析結(jié)果。最終納入闌尾炎或腎絞痛患者177例，其中闌尾炎（闌尾炎組）患者66例，男35例、女31例，年齡（37.6±16.6）歲；腎絞痛（腎絞痛組）患者111例，男74例、女37例，年齡（40.7±12.6）歲。兩組性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.253，P=0.071；t=-1.386，P=0.168）。

1.2 研究方法 收集177例患者的臨床資料，包括血液分析中的WBC、RBC、NEUT、NEUT%、血白紅細(xì)胞比，尿液分析中的UWBC、URBC、尿白紅細(xì)胞比。以上指標(biāo)測(cè)定均由中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院檢驗(yàn)科于患者一次就診過(guò)程中完成，考慮患者開(kāi)始就診時(shí)疼痛癥狀較明顯，藥物等治療干預(yù)影響小，故而以患者就診或住院的初始結(jié)果為主。因尿液分析部分結(jié)果顯示為0或＜1，不便于統(tǒng)計(jì)，考慮并非絕對(duì)無(wú)，而是機(jī)器檢測(cè)下限，結(jié)合0.01為小概率事件標(biāo)準(zhǔn)，此類結(jié)果均統(tǒng)一替換為0.01進(jìn)行計(jì)算統(tǒng)計(jì)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料正態(tài)分布數(shù)據(jù)以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或近似t檢驗(yàn)；計(jì)量資料非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以M（QR）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。使用受試者工作特征（ROC）曲線下面積（AUC）評(píng)估UWBC、URBC、尿白紅細(xì)胞比對(duì)腎絞痛與闌尾炎的診斷價(jià)值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血液分析指標(biāo)比較 兩組患者血液分析指標(biāo)WBC、RBC、NEUT、NEUT%、血白紅細(xì)胞比比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表1）。

表1 闌尾炎和腎絞痛血液分析指標(biāo)比較Table 1 Comparison of blood analysis indices between appendicitis and renal colic patients

2.2 尿液分析指標(biāo)比較 闌尾炎患者尿液分析指標(biāo)URBC、UWBC水平低于腎絞痛患者，尿白紅細(xì)胞比高于腎絞痛患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表2）。

表2 闌尾炎和腎絞痛尿液分析指標(biāo)比較〔M（QR）〕Table 2 Comparison of urine analysis indices between appendicitis and renal colic patients

2.3 尿液分析指標(biāo)診斷腎絞痛與闌尾炎的ROC曲線及指標(biāo) 分別以URBC、UWBC、尿白紅細(xì)胞比為檢驗(yàn)變量，以是否為腎絞痛為分類變量，繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，URBC診斷腎絞痛的臨界值為14.52/μl，靈敏度為0.892，特異度為0.864，AUC為0.921〔95%CI（0.877，0.964），P＜0.01〕；UWBC診斷腎絞痛的臨界值為16.5/μl，靈敏度為0.486，特異度為0.864，AUC為0.705〔95%CI（0.628，0.782），P＜0.01〕；尿白紅細(xì)胞比診斷腎絞痛的臨界值為1 950，靈敏度為0.009，特異度為0.985，AUC 為 0.258〔95%CI（0.178，0.338），P＜0.01〕， 見(jiàn)圖1。以URBC、UWBC、尿白紅細(xì)胞比為檢驗(yàn)變量，以是否為闌尾炎為分類變量，繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，URBC診斷闌尾炎的臨界值為31 572/μl，靈敏度為＜0.010，特異度為0.991，AUC為0.079〔95%CI（0.036，0.123），P＜0.01〕；UWBC診斷闌尾炎的臨界值為871.5/μl，靈敏度為0.015，特異度為0.982，AUC為0.295〔95%CI（0.218，0.372），P＜0.01〕；尿白紅細(xì)胞比診斷闌尾炎的臨界值為0.922，靈敏度為0.838，特異度為0.606，AUC為0.742〔95%CI（0.662，0.822），P＜0.01〕，見(jiàn)圖 2。

圖1 UWBC、URBC、尿白紅細(xì)胞比診斷腎絞痛的ROC曲線Figure 1 ROC curve of WBC count，RBC count and ratio of WBC count to RBC count in urine

圖2 UWBC、URBC、尿白紅細(xì)胞比診斷闌尾炎的ROC曲線Figure 2 ROC curve of WBC count，RBC count and ratio of WBC count to RBC count in urine

3 討論

“簡(jiǎn)便廉驗(yàn)”是患者和醫(yī)務(wù)人員希望能達(dá)到的共同目標(biāo)。血液分析和尿液分析檢查目前廣泛開(kāi)展，如果能從常規(guī)檢查結(jié)果中尋找出特定規(guī)律，對(duì)診斷有指示意義，對(duì)臨床診斷方向的確定和進(jìn)一步輔助檢查的選擇也有一定參考意義。

本研究結(jié)果顯示，血液分析指標(biāo)WBC、RBC、NEUT、NEUT%、血白紅細(xì)胞比對(duì)闌尾炎和腎絞痛的診斷意義不大。與一些研究結(jié)果有所不同，ACAR等［13］研究顯示血液分析中WBC、NEUT等對(duì)診斷闌尾炎和腎絞痛有意義。兩項(xiàng)研究差異的原因可能是納入和排除標(biāo)準(zhǔn)不同，ACAR等［13］研究排除了腎絞痛合并感染的病例，而本研究并未排除，因?yàn)楸狙芯康哪康闹饕欠直骊@尾炎和腎絞痛，無(wú)需鑒別是否合并感染，并且臨床上腎絞痛合并感染的病例較多（本研究111例腎絞痛患者中有68例UWBC超過(guò)參考值，比例為59.45%）；同時(shí)腎絞痛劇烈疼痛，也會(huì)引起血液WBC明顯升高［14］。另外腎絞痛患者雖然有時(shí)血尿較為明顯，但還未引起血液分析指標(biāo)的明顯改變［15］。另外本研究對(duì)闌尾炎患者與腎絞痛患者的尿液分析指標(biāo)URBC、UWBC、尿白紅細(xì)胞比進(jìn)行比較，以上指標(biāo)對(duì)腎絞痛與闌尾炎的診斷有意義。其中腎絞痛患者URBC升高較明顯，URBC中位數(shù)為372/μl，遠(yuǎn)超參考范圍上限（12/μl），而闌尾炎患者升高不明顯，中位數(shù)為3/μl，在參考值范圍內(nèi)。URBC診斷腎絞痛的的AUC為0.921，靈敏度為0.892，特異度為0.864，其診斷價(jià)值較高。這與大部分研究及臨床實(shí)踐結(jié)果相符合［15-16］。腎絞痛患者UWBC中位數(shù)為14/μl，稍高于參考范圍上限（10/μl），而闌尾炎患者UWBC中位數(shù)為5/μl，在參考范圍內(nèi)。考慮腎絞痛為泌尿系統(tǒng)疾病，并且本研究未排除合并感染患者，故而UWBC稍高。UWBC診斷腎絞痛的的AUC為0.705，靈敏度為0.486，特異度為0.864，靈敏度較低，該指標(biāo)診斷價(jià)值不高。腎絞痛患者尿白紅細(xì)胞比中位數(shù)為0.027 7，明顯＜1.0，提示URBC明顯多于UWBC，而闌尾炎患者尿白紅細(xì)胞比中位數(shù)為1.0，URBC、UWBC以近似等比例升高為主。雖然大部分闌尾炎患者URBC、UWBC在參考范圍內(nèi)，但也有不少病例會(huì)升高（本研究中66例闌尾炎患者中有22例URBC、UWBC超過(guò)參考范圍，比例為33.34%，并非小概率事件），容易因此導(dǎo)致誤診［17］。腎絞痛患者URBC升高明顯考慮為腎絞痛以結(jié)石等機(jī)械損傷泌尿道，導(dǎo)致血液中的紅細(xì)胞和白細(xì)胞從泌尿道的破損血管處溢出，因血液中RBC本來(lái)就明顯多于WBC，所以URBC明顯多于UWBC［18］，故而腎絞痛患者的尿白紅細(xì)胞比明顯＜1.0；而闌尾炎患者的尿白紅細(xì)胞比近似1.0，則因?yàn)殛@尾炎是炎癥刺激泌尿道，引起炎性滲出所致，血液中白細(xì)胞受炎癥刺激主動(dòng)滲出，而紅細(xì)胞則是炎癥引起細(xì)胞膜通透性增高，部分血液中紅細(xì)胞溢出到尿液中所致，相對(duì)溢出來(lái)說(shuō)，血液中白細(xì)胞滲出到尿液中比較多，所以UWBC和URBC近似等比例升高［19-20］。尿白紅細(xì)胞比診斷闌尾炎的AUC為0.742，靈敏度為0.838，特異度為0.606，該指標(biāo)有一定的診斷意義，臨床上主要考慮應(yīng)用于URBC、UWBC均有所增高，但是增高不是很明顯，單獨(dú)的URBC難以診斷出來(lái)的情況。

本研究為回顧性分析，尿液分析因?yàn)闃?biāo)本為患者本人采集，并受標(biāo)本送檢及時(shí)性等影響，相對(duì)于血液標(biāo)本的準(zhǔn)確性較低，臨床指導(dǎo)意義相對(duì)要低。如果臨床上遇到尿液分析等輔助檢查結(jié)果和臨床診斷分析明顯不符的情況，建議考慮復(fù)查（并交代留標(biāo)本流程），或及時(shí)采取進(jìn)一步的輔助檢查如超聲、CT等盡早明確診斷，指導(dǎo)正確治療。本研究患者中兒童病例較少（年齡＜14歲病例2例），非多中心，對(duì)兒童患者的情況尚需進(jìn)一步研究。

作者貢獻(xiàn)：陳小兵進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行收集、整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析與解釋，撰寫(xiě)論文和英文修訂，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)并監(jiān)督管理；吳桂昌進(jìn)行論文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。