中西醫(yī)結合治療子宮內(nèi)膜異位癥相關性不孕療效觀察

張鳳敏，李艷梅，常珍珍，鹿艷旭

（山西省生殖科學研究所，山西 太原030006）

子宮內(nèi)膜異位癥（簡稱內(nèi)異癥）是婦女常見疾病，臨床表現(xiàn)為慢性盆腔痛、不孕及附件區(qū)包塊等。25%～35%不孕癥患者與內(nèi)異癥有關［1］。目前內(nèi)異癥相關性不孕患者的助孕治療主要是藥物、手術及體外受精-胚胎移植（IVF-ET）技術。腹腔鏡手術仍然是內(nèi)異癥診斷的金標準。對于年輕、卵巢儲備功能正常、輕度內(nèi)異癥不孕患者，術后可期待6 個月自然妊娠［2］。目前我國傳統(tǒng)醫(yī)學對內(nèi)異癥和不孕癥的治療也取得了良好的療效，該病屬于中醫(yī)學“痛經(jīng)”“月經(jīng)不調(diào)”“癥瘕”“不孕癥”等范疇，認為其病因及病機是因患者先天稟賦不足或經(jīng)期、產(chǎn)時、產(chǎn)后不慎，損傷充任；或郁怒傷肝，疏泄失常，氣血逆亂，致使胞宮藏泄失常，經(jīng)血不循常道，離經(jīng)之血滯于體內(nèi)，淤阻沖任脈絡，導致痛經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)、不孕及下腹痛，日久積結于下腹胞中成“癥瘕”“積聚”。治療上常采用活血化瘀止痛的方法，有較好的療效［3］。本研究旨在觀察腹腔鏡術后6 個月未能自然妊娠的內(nèi)異癥相關性不孕患者給予促排卵方案治療同時聯(lián)合中藥灌腸的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 收集我院2017 年1 月—2020年1 月門診就診的內(nèi)異癥相關性不孕患者78 例，隨機分為兩組，每組39 例。所有研究對象均簽署知情同意書并經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會通過。兩組病例在年齡、不孕年限、體質量指數(shù)（BMI）、不孕類型方面比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。結果見表1。

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1.1.2 中、西醫(yī)診斷標準 西醫(yī)診斷標準：生育期女性有繼發(fā)性痛經(jīng)且進行性加重、不孕或慢性盆腔痛，婦科檢查捫及與子宮相連的囊性包塊或盆腔內(nèi)有觸痛性結節(jié)。經(jīng)腹腔鏡檢查可見病灶和病灶的活組織病理檢查是確診依據(jù)［1］。

中醫(yī)診斷標準：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》氣滯血瘀證診斷標準，癥見下腹脹痛，經(jīng)行劇痛，拒按，經(jīng)行淋漓，經(jīng)色紫黯，夾有血塊，性交疼痛，婚后不孕，舌苔薄質紫，舌有瘀點，或舌邊角有瘀斑，脈澀，或脈弦［4］。

1.1.3 納入標準 年齡22～34 歲；未避孕未孕1年以上；所有患者均經(jīng)腹腔鏡手術確診為子宮內(nèi)膜異位癥；術中美蘭通液或術后輸卵管造影診斷至少有一側輸卵管通暢；腹腔鏡術后半年內(nèi)期待治療未自然妊娠。

1.1.4 排除標準 雙側輸卵管梗阻者、子宮肌瘤、子宮畸形、配偶少弱畸或無精子癥者。

1.2 治療方法

觀察組在促排卵方案治療同時給予中藥灌腸，治療3～6 個周期。對照組單純促排卵方案治療3～6 個周期。

1.2.1 促排卵方案 月經(jīng)周期的第3～5 天開始，給予來曲唑［芙瑞，2.5 mg/片，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司（批號：160922kl）］2.5 mg/d，共5 d。同時給予注射用尿促性素［HMG，75 IU/支，馬鞍山豐原制藥有限公司（批號：161006－2）］75 U/隔日。5 d后根據(jù)卵泡大小調(diào)整HMG 劑量及給藥時間，至優(yōu)勢卵泡直徑大小達16 mm 以上，結合尿促黃體生成素（LH）值給予注射用絨促性素［hCG，2000 U/支，馬鞍山豐原制藥有限公司（批號：161104－2）］10 000 U，指導同房2～3 d。排卵后給予地屈孕酮［達芙通，10 mg/片，荷蘭AbbottBiologicals B.V 公司（批號：361792）］10 mg，2 次/d，共14 d。

1.2.2 中藥灌腸 灌腸中藥組成：大血藤30 g，赤芍15 g，木香15 g，蒲公英15 g，夏枯草15 g，昆布15 g，黃柏12 g，炒川楝子6 g，三棱6 g，莪術6 g。用法：由我院煎藥室統(tǒng)一煎制成100 mL，并封裝成袋。于月經(jīng)干凈后，每天1 次保留灌腸，連用10 d 為1 個療程。每周期灌腸1 個療程，連用3個療程。保留灌腸注意事項：灌腸前排空大小便，取側臥位，中藥加熱至37 ℃左右，灌腸時取一次性導尿管，用碘伏消毒后緩慢插入肛門至18～20 cm，藥物勻速灌入，不可過快，并隨時詢問病人有無不適感，如出現(xiàn)腹痛、心慌、氣急、有排便感，應立即減慢速度。灌腸后靜臥20～30 min，藥物保留至灌腸后2～3 h 后便出。

排卵后14 d 測血β－HCG，若β－HCG≥25 U/L，繼續(xù)地屈孕酮黃體支持，排卵25 d 和35 d 后B超檢查，以后電話隨訪至分娩后。

比較兩組患者年齡、不孕年限、不孕類型、體質量指數(shù)、臨床妊娠率、流產(chǎn)率、早產(chǎn)率、異位妊娠發(fā)生率及新生兒體重、身高、畸形發(fā)生率、新生兒死亡率等。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料采用卡方（x2）檢驗。P＜0.05 認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組病例治療后臨床妊娠率、流產(chǎn)率、異位妊娠率及流產(chǎn)率比較

觀察組治療后臨床妊娠率高于對照組（P＜0.05），兩組流產(chǎn)率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組異位妊娠率和早產(chǎn)率均為0。結果見表2。

表2 兩組病例治療后臨床妊娠及流產(chǎn)情況比較 ［例（%）］

2.2 新生兒情況比較

兩組新生兒體質量、身長比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組新生兒畸形率、圍生兒死亡率均為0。結果見表3。

表3 兩組新生兒情況比較

3 討 論

內(nèi)異癥為具有生長功能的子宮內(nèi)膜樣組織出現(xiàn)在子宮腔以外的身體其他部位，在性激素作用下，病灶發(fā)生周期性缺血、壞死、脫落及出血，造成局部慢性炎癥反應［5］。內(nèi)異癥引起不孕的原因復雜，如局部慢性炎癥反應所致盆腔環(huán)境改變影響精卵結合、免疫功能異常導致破壞子宮內(nèi)膜正常代謝及生理功能、氧化應激等導致卵巢功能異常引起排卵障礙和黃體功能不良等［6］。

中醫(yī)學認為異位癥的基本病機為瘀血內(nèi)阻，可因寒凝、濕熱、氣滯、氣虛等因素引起瘀血阻滯沖任、胞宮、胞脈從而引發(fā)本?。?］。有研究表明，活血化瘀止痛中醫(yī)藥可以改善患者的環(huán)境和微環(huán)境，增加卵巢的血流量［7］，提高卵巢功能；抑制異位內(nèi)膜的增生、分泌和出血，減輕盆腔組織粘連和增殖，促進組織修復和再生；調(diào)節(jié)自身免疫、提高子宮內(nèi)膜容受性等從而改善和消除癥狀，提高內(nèi)異癥患者的妊娠率［8-9］。內(nèi)異癥病灶多在盆腔內(nèi)，如子宮直腸陷窩、子宮骶韌帶、陰道后穹隆及直腸周圍等，這些部位與直腸最接近，通過中藥保留灌腸，藥物通過腸壁吸收滲透，作用直達盆腔病灶，盆腔局部藥物濃度和生物利用率高，藥物作用直接、迅速。從而促進盆腔內(nèi)氣血運行，改善盆腔內(nèi)微環(huán)境，減輕癥狀和消除病灶；同時又可減少藥物對胃腸道刺激，減輕肝臟負擔，攻邪而不傷正，是治療內(nèi)異癥的有效方法［10］。

本研究中藥保留灌腸方中大血藤清熱解毒、活血止痛、通絡祛瘀，現(xiàn)代研究其可以減低血清中白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-a（TNF-α）含量，抑制炎癥相關反應，改善組織微循環(huán)血流量，提高組織器官的血流灌注量，降低組織粘連程度［11］。赤芍能行血祛瘀止痛，其煎劑可增強免疫力、抗凝、抗血栓、改善血液循環(huán)［12］。三棱、莪術兩者均能破血行氣、消積止痛，有很強的抗炎抑菌、抗血小板凝集、降低血黏度和抗血栓及鎮(zhèn)痛作用［13-14］。黃柏清熱燥濕、消腫祛腐，現(xiàn)代研究其可以抑制免疫反應、減輕炎癥損傷的作用［15］。炒川楝子能除濕熱、散瘀止血、理氣止痛、鎮(zhèn)痛抗炎［16］。木香能行氣止痛、溫中和胃，具有抗炎、抗凝、擴張血管、免疫調(diào)節(jié)等作用［17］。昆布軟堅散結、利水消腫［18］。夏枯草、蒲公英均可清熱瀉火、散結消腫，有免疫調(diào)節(jié)、抗氧化損傷等作用［19-20］。諸藥合用，可起到清熱解毒、理氣和血、祛濕消瘀、化瘀通絡之功效，可以促進盆腔局部的血液循環(huán)，改善盆腹腔微環(huán)境，提高受孕成功率。