夏洪芬，李富裕，羅 林，魏 淵，白毅平△

西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院：1.內(nèi)鏡醫(yī)學(xué)部；2.麻醉科，四川瀘州 646000

80%～85%的上消化道異物發(fā)生于兒童[1]，其并發(fā)癥種類與異物滯留時間及異物性質(zhì)有關(guān)，嚴重者可并發(fā)上消化道瘺管、消化道穿孔、縱隔膿腫等[1-2]。兒童上消化道異物發(fā)生率高，可能與患兒及監(jiān)護人對上消化道異物的重視程度以及相關(guān)知識的普及不足有關(guān)[3]。消化道異物的傳統(tǒng)處理方法是急診外科手術(shù)取出或促使異物自然排出，但電子胃鏡處理因兼具診斷和治療的雙重功效，逐漸成為上消化道異物安全、有效的常規(guī)處理方式[3]。目前，對不同年齡段兒童消化道異物特點及診治的分析較少，現(xiàn)采集本院1996—2017年上消化道異物電子胃鏡下取出患兒資料，分析上消化道異物特點及臨床診治經(jīng)過，探討消化道異物知識普及的必要性及電子胃鏡取出的有效性。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析本院內(nèi)鏡醫(yī)學(xué)部1996—2017年年齡小于18歲、胸部X線片或CT提示上消化道異物，并經(jīng)電子胃鏡取出的101例患兒資料。通過檢索醫(yī)院電子數(shù)據(jù)庫，記錄患兒基本信息、異物種類、嵌頓部位、并發(fā)癥，以及異物取出成功率。

1.2方法

1.2.1麻醉方法 排除電子胃鏡檢查禁忌證患兒?；純罕O(jiān)護人簽署知情同意書，術(shù)前禁食6～8 h?？膳浜蠙z查的患兒，口含1%鹽酸利多卡因膠漿5 min后慢慢咽下。術(shù)前5～10 min用1%丁卡因噴霧噴咽喉部2～3次，每次間隔3 min。低齡兒童及無法配合患兒，監(jiān)護生命體征，鼻導(dǎo)管吸氧3 L/min，采用丙泊酚2 mg/kg行麻醉誘導(dǎo)，并以丙泊酚100 μg/(kg·min)持續(xù)泵注維持麻醉深度，完成電子胃鏡檢查。

1.2.2內(nèi)鏡診治 選用電子胃鏡(GIFXQ260或GIFHQ290型，Olympus，日本)進行操作，部分1～2歲嬰幼兒選用GIF-N230型電子胃鏡。選擇鉗取器械(活檢鉗、鼠齒鉗、鱷嘴鉗、三爪鉗、圈套器、取石網(wǎng)兜、透明帽、保護罩等)取出異物。咽部異物患兒取坐位，經(jīng)口導(dǎo)入電子胃鏡，逐步探查會厭谷、會厭舌面及黏膜皺襞、舌根、雙側(cè)梨狀窩、下咽側(cè)壁、雙側(cè)扁桃體及扁桃體窩等。發(fā)現(xiàn)異物后，讓助手導(dǎo)入電子胃鏡息肉鉗，鉗夾異物后連同電子胃鏡一起退出。食管、胃及十二指腸異物患兒取側(cè)臥位，經(jīng)咽喉部導(dǎo)入電子胃鏡探查至十二指腸升部；找到異物所在部位，根據(jù)異物大小、種類、周圍黏膜有無粘連選擇合適的鉗取器械及保護器械，鉗夾異物后連同電子胃鏡一起退出。再次進鏡明確是否有異物殘留、上消化道黏膜損傷、活動性出血等。術(shù)后，針對異物較大、管腔黏膜損傷、出血患兒，應(yīng)給予抗酸劑、止血劑和胃黏膜保護劑；懷疑有穿孔者應(yīng)禁食，密切觀察，同時給予抗菌藥物。

2 結(jié) 果

2.1患兒一般情況分析 本研究共納入101例患兒，其中男71例(70.3%)，女30例(29.7%)；中位年齡10歲；異物嵌頓后1 d內(nèi)就診52例(51.48%)，>1～7 d就診26例(25.74%)，異物嵌頓1周后就診及嵌頓時間不確定23例(22.78%)；使用電子胃鏡取出異物107件(同一患兒取出1件異物96例，2件異物4例，3件異物1例)。

2.2上消化道異物發(fā)生率及異物種類 按年齡將患兒分為幼兒期(1～<3歲)、學(xué)齡前期(3～<6歲)、學(xué)齡期(6～<13歲)、青春期(13～<18歲)。學(xué)齡期和學(xué)齡前期患兒發(fā)生上消化道異物的占比高于幼兒期(P<0.05)。見表1。

上消化道異物種類：21例(20.79%)為食物，60例(59.41%)為金屬異物[其中硬幣45例，其他金屬異物15例,硬幣占比高于其他金屬異物(P<0.05)]，3例為塑料(2.97%)，17例為其他異物(16.83%)。食源性異物方面,學(xué)齡期占比高于學(xué)齡前期和幼兒期(P<0.05)；硬幣異物方面，學(xué)齡前期和學(xué)齡期占比高于幼兒期(P<0.05)。青春期患兒常規(guī)性上消化道異物(包括食源性異物和硬幣)占比明顯低于學(xué)齡期和學(xué)齡前期(P<0.05)；青春期非常規(guī)性上消化道異物(除食源性異物和硬幣外)占比明顯高于學(xué)齡期和學(xué)齡前期(P<0.05)。見表1。

2.3異物的滯留位置 異物嵌頓于胃和食管的例數(shù)明顯多于口咽部(P<0.05)；食管上段發(fā)生異物嵌頓的占比明顯高于食管中段和下段，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 患兒各生長期不同類型異物的分布(n=101)

表2 異物的滯留位置分布(n=101)

2.4患兒異物取出的總體成功率及取出方式 患兒異物取出的總體成功率為97.03%(98/101)。3例患兒異物未取出，其中1例為胃腔內(nèi)團塊狀毛發(fā)，口服液狀石蠟2 d后經(jīng)肛門排出，2例為咽部魚刺取出時滑脫，再次鏡檢未見異物。

101例患兒中共計取出107件上消化道異物，鼠齒鉗是最常用的鉗取器械(51.40%)。45例硬幣異物患兒使用鼠齒鉗37例，V字鉗4例，三爪鉗、W形鉗、持物鉗、FG4L鉗各1例，使用鼠齒鉗者明顯多于非鼠齒鉗(37/45vs.8/45,P<0.05)。見表3。

表3 消化道異物的不同取出方式比較

2.5并發(fā)癥發(fā)生情況 25例患兒發(fā)生上消化道損傷，其中黏膜損傷15例，潰瘍10例。消化道損傷者發(fā)生在食管22例，胃2例，十二指腸1例。

3 討 論

本研究對101例行電子胃鏡取出消化道異物的患兒進行回顧性分析，從上消化道異物發(fā)生情況看，學(xué)齡期和學(xué)齡前期明顯高于幼兒期。學(xué)齡期和學(xué)齡前期兒童對外界事物好奇心重、嘗試欲望強[4]，喜歡將物品放于口中，由于此階段相對于幼兒期較缺乏監(jiān)管，兒童自身也并未持續(xù)、正規(guī)接受上消化道異物相關(guān)知識，缺乏足夠的自我保護能力，體積小的物品易被吞咽[3]。既往也有類似研究表明，上消化道異物的發(fā)生與年齡明顯相關(guān)[5]，并與受監(jiān)護程度相關(guān)[6]。從異物的種類來看，金屬異物明顯多于食源性異物，硬幣在金屬異物中占比最高(45/60)。因此，普及上消化道異物相關(guān)知識對各年齡段兒童及監(jiān)護人都很必要，對學(xué)齡前期和學(xué)齡期兒童建議盡早且持續(xù)地普及相關(guān)知識，硬幣可作為上消化道異物的典型案例。

針對青春期患兒，常規(guī)性上消化道異物占比明顯低于學(xué)齡期和學(xué)齡前期(P<0.05)；青春期非常規(guī)性上消化道異物占比明顯高于學(xué)齡期和學(xué)齡前期(P<0.05)。青春期兒童的好奇心日益加重，心智尚不成熟，再加上社會、家庭等混雜因素[7]，導(dǎo)致了非常規(guī)性上消化道異物(包括毛發(fā)、塑料)占比增加。應(yīng)加強青春期兒童上消化道異物知識普及，同時還需要加強青春期兒童的心理健康引導(dǎo)[8]。

本研究發(fā)現(xiàn)，上消化道異物電子胃鏡取出的總體成功率可高達97.03%。取出異物主要分布在食管上段和胃，口咽部的異物主要存在于舌根和扁桃體處，既往研究也有類似結(jié)果[9]。食管直徑相對較小，并且存在3個生理性狹窄區(qū)，尤其是食管上段最容易出現(xiàn)異物嵌頓，這也是黏膜損傷的好發(fā)區(qū)域。上消化道異物取出過程中最常使用的器械為鼠齒鉗，在取硬幣過程中，鼠齒鉗使用也較多，這說明臨床器械的選擇對消化道異物的取出有重要意義。未取出異物的3例患兒中1例為胃腔巨大毛發(fā)性團塊，經(jīng)肛門排出，2例為咽部魚刺取出時滑脫，再次鏡檢未見異物，術(shù)后1周患兒隨訪時也未述不適。

對于無癥狀的食管內(nèi)硬幣是否需要積極電子胃鏡干預(yù)存在爭議[10]。30%以上的食管內(nèi)硬幣12 h內(nèi)會自發(fā)進入胃，無癥狀的胃內(nèi)硬幣，可等待其自然排出，停留3～4周以上未排出者，才需要電子胃鏡處理[11]。然而，本研究的患兒監(jiān)護人均不愿意保守治療，且全部在電子胃鏡下取出異物。盡管有研究報道尖銳異物引起穿孔等嚴重并發(fā)癥發(fā)生率為15%～35%[1]，但本研究未發(fā)現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，僅24.75%(25/101)患兒發(fā)生上消化道損傷，可能與樣本量較小相關(guān)。

綜上所述，各年齡段兒童均易發(fā)生上消化道異物，以金屬異物居多，電子胃鏡取出上消化道異物的成功率高，鼠齒鉗最常用。