駱曉鳳，朱葉飛，趙水娣，胡慧敏，徐新艷

南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院檢驗醫(yī)學中心,江蘇南京 210011

流感嗜血桿菌是最常見的一種導(dǎo)致兒童社區(qū)獲得性肺炎和中耳炎的病原體[1]，還可引起小兒浸潤性疾病，如腦膜炎和敗血癥[2]。隨著抗菌藥物在全球范圍內(nèi)廣泛使用，在許多國家和地區(qū)，流感嗜血桿菌對氨芐西林及其他常用抗菌藥物的耐藥率越來越高[3]，其耐藥機制主要是由于β-內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)生或是青霉素結(jié)合位點(PBPs)對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的親和力下降[4]。目前第三、四代頭孢菌素及碳青霉烯類藥物已經(jīng)成為治療耐氨芐西林流感嗜血桿菌感染的首選。為了解不同感染部位來源流感嗜血桿菌菌株的流行病學特征和藥敏情況，本研究對2016—2019年非呼吸道和呼吸道檢出的流感嗜血桿菌進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2016—2019年分離的流感嗜血桿菌，剔除同一患者相同部位的重復(fù)菌株，共分離284株，感染患者中男171例、女113例。將呼吸道來源的流感嗜血桿菌患者按年齡劃分為A、B、C、D、E 5組，其中A組為0～3歲(嬰幼兒)，B組為>3～14歲(兒童)、C組為>14～18歲(青少年)，D組為>18～59歲(成年人)，E組為>59歲(老年人)。流感嗜血桿菌ATCC49247質(zhì)控菌株購于江蘇英科新創(chuàng)醫(yī)學科技有限公司。

1.2儀器與試劑 法國生物梅里埃公司VITEK 2 Compact全自動細菌鑒定藥敏儀及其配套的NH鑒定卡(奈瑟菌、嗜血桿菌鑒定卡)，CO2培養(yǎng)箱為美國賽默飛世爾科技(阿什威爾)有限公司Forma3111。血瓊脂平板、巧克力平板、M-H平板、HTM平板均購于上?？片敿挝⑸锛夹g(shù)有限公司，Kirby-Bauer法藥敏紙片和β-內(nèi)酰胺酶由OXOID公司提供，所有試劑均在有效期內(nèi)使用。

1.3方法

1.3.1分離與鑒定 按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》(第4版)要求，選用含V因子和X因子的巧克力培養(yǎng)基進行分離培養(yǎng)，將其置于5%CO2、35 ℃孵箱內(nèi)培養(yǎng)18～24 h。采用法國生物梅里埃VITEK 2 Compact全自動細菌鑒定藥敏儀及NH鑒定卡進行細菌鑒定。

1.3.2β-內(nèi)酰胺酶敏感性和藥敏試驗 采用頭孢硝噻吩紙片法檢測β-內(nèi)酰胺酶的敏感性，采用Kirby-Bauer法進行藥敏試驗。判斷標準參照2019年美國臨床實驗室標準化協(xié)會(CLSI)相關(guān)文件。

1.4統(tǒng)計學處理 采用WHONET5.6軟件分析藥敏試驗結(jié)果，采用Graph Pad Prism 8.0.1統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以例數(shù)或率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1流感嗜血桿菌的分布特征 分離的284株流感嗜血桿菌中包括呼吸道來源270株[其中痰液(屬于下呼吸道標本)259株、咽拭子9株、肺泡灌洗液2株]，占95.07%，非呼吸道來源14株(其中眼拭子10株、分泌物2株、膿液1株和靜脈導(dǎo)管1株)，占4.93%。2016—2019年下呼吸道(痰液)標本檢出流感嗜血桿菌共259株，檢出率為0.31%，且4年間檢出率存在一定的波動，2016—2019年檢出率分別為0.43%、0.19%、0.28%、0.35%。因非呼吸道和上呼吸道(咽拭子)標本檢出例數(shù)較少，不進行統(tǒng)計分析。

2.2呼吸道來源的流感嗜血桿菌流行病學特征 270例呼吸道來源的流感嗜血桿菌感染患者分布存在季節(jié)性差異，呈冬、春兩季高發(fā)性，1—5月共分離流感嗜血桿菌178株，占65.93%，感染高峰集中在2—5月(156株，57.78%)。

不同年齡患者呼吸道來源的流感嗜血桿菌構(gòu)成比不同：嬰幼兒(172例，63.70%)易感性明顯高于兒童(35例，12.96%)、青少年(1例，0.37%)、成年人(16例，5.93%)和老年人(46例，17.04%)，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；老年人較青少年和成年人易感，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兒童及成年人易感性均明顯高于青少年，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3流感嗜血桿菌β-內(nèi)酰胺酶檢測情況和耐藥性分析 2017—2019年下呼吸道(痰液)來源流感嗜血桿菌對氨芐西林、阿莫西林/克拉維酸、阿奇霉素的耐藥率較2016年有上升趨勢。見表1。

表1 2016—2019年259株下呼吸道(痰液)來源流感嗜血桿菌的耐藥率(%)

續(xù)表1 2016—2019年259株下呼吸道(痰液)來源流感嗜血桿菌的耐藥率(%)

呼吸道檢出β-內(nèi)酰胺酶陽性且對氨芐西林耐藥的流感嗜血桿菌147株，占54.44%(147/270)。檢出β-內(nèi)酰胺酶陰性且對氨芐西林耐藥的流感嗜血桿菌34株，占12.60%，氨芐西林總耐藥率為67.04%；檢出β-內(nèi)酰胺酶陰性且對氨芐西林敏感的流感嗜血桿菌89株，占32.96%，β-內(nèi)酰胺酶陽性且對氨芐西林敏感的流感嗜血桿菌0株。β-內(nèi)酰胺酶陽性流感嗜血桿菌對氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、阿奇霉素、頭孢呋辛鈉及復(fù)方磺胺甲噁唑的耐藥率均明顯高于β-內(nèi)酰胺酶陰性菌株(P<0.05)。非呼吸道分離的14株流感嗜血桿菌中β-內(nèi)酰胺酶陽性且對氨芐西林耐藥2株，β-內(nèi)酰胺酶陰性且對氨芐西林耐藥2株，β-內(nèi)酰胺酶陰性且對氨芐西林敏感10株。見表2。

2.4不同年齡段患者呼吸道來源流感嗜血桿菌耐藥情況分析 按年齡將270例流感嗜血桿菌感染患者分為A～E 5個組，因C組僅1例，且對表3中各種抗菌藥物均敏感，故不列入表3進行分析。嬰幼兒對氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸、頭孢呋辛鈉的敏感性均明顯高于兒童和成年人(P<0.05)，且老年人對阿奇霉素較嬰幼兒敏感(P<0.05)，兒童對氨芐西林的耐藥率明顯高于成年人(P<0.05)。見表3。

表2 呼吸道來源的β-內(nèi)酰胺酶陽性和β-內(nèi)酰胺酶陰性流感嗜血桿菌的耐藥情況(n)

表3 不同年齡段患者呼吸道來源流感嗜血桿菌對常用抗菌藥物的耐藥率分析[n(%)]

2.5不同感染部位流感嗜血桿菌的耐藥情況分析 呼吸道分離的流感嗜血桿菌對氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢呋辛鈉的耐藥率高于非呼吸道菌株(P<0.05)。非呼吸道標本僅有14株，結(jié)果代表性不強。見表4。

表4 呼吸道標本與非呼吸道標本流感嗜血桿菌耐藥率分析[n(%)]

續(xù)表4 呼吸道標本與非呼吸道標本流感嗜血桿菌耐藥率分析[n(%)]

3 討 論

流感嗜血桿菌已經(jīng)成為呼吸道感染的重要致病菌之一。本院下呼吸道(痰液)標本流感嗜血桿菌的檢出率為0.31%，低于2016年中國細菌耐藥性監(jiān)測網(wǎng)(CHINET)結(jié)果(2.76%)[5]，可能的原因：(1)本文僅統(tǒng)計了1所醫(yī)院的住院患者；(2)患者早期經(jīng)驗性地使用抗菌藥物；(3)流感嗜血桿菌對生長環(huán)境和營養(yǎng)條件要求高，不易分離。

本研究結(jié)果與2016年的一項多中心研究結(jié)果相近[6]，感染呈季節(jié)性分布，春、冬兩季高發(fā)。另有研究顯示，3歲以下嬰幼兒的免疫系統(tǒng)發(fā)育未健全，缺乏對流感嗜血桿菌的抑菌活力，因此該年齡段流感嗜血桿菌感染率高[7]。本研究284例流感嗜血桿菌感染患者中，嬰幼兒易感性明顯高于其他各年齡段人群(P<0.05)，支持了以上觀點。

氨芐西林是抗流感嗜血桿菌感染的首選藥物。流感嗜血桿菌對氨芐西林等β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的耐藥機制主要是產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶，可水解抗菌藥物的β-內(nèi)酰胺環(huán)，從而使抗菌藥物失活[8-9]。2016年CHINET數(shù)據(jù)顯示，國內(nèi)流感嗜血桿菌兒童株和成人株的產(chǎn)酶率分別為28.3%和29.9%[5]。本研究270例呼吸道流感嗜血桿菌感染患者，分離出β-內(nèi)酰胺酶陽性且對氨芐西林耐藥菌株為147株，產(chǎn)酶率為54.44%，結(jié)果提示，產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶是流感嗜血桿菌的主要耐藥機制。本院流感嗜血桿菌產(chǎn)酶率高于2016年CHINET數(shù)據(jù)可能原因：(1)隨著時間的推移，患者抗菌藥物的暴露增加；(2)標本量不足夠大，僅反映本院數(shù)據(jù)。β-內(nèi)酰胺酶陰性且對氨芐西林耐藥的機制主要是由青霉素結(jié)合蛋白(PBP)改變引起的，使PBP對β-內(nèi)酰胺類藥物的親和力減弱，導(dǎo)致耐藥性的出現(xiàn)[10]。本研究有34株呼吸道來源β-內(nèi)酰胺酶陰性且對氨芐西林耐藥的菌株，占12.59%，略高于2016年我國的一項多中心研究結(jié)果(9.3%)[6]。

流感嗜血桿菌還會引起尿道和生殖道感染。有研究顯示，呼吸道分泌物中的流感嗜血桿菌對氨芐西林、頭孢呋辛、克拉霉素和復(fù)方磺胺甲噁唑的耐藥率明顯高于陰道分泌物[9]。本院調(diào)查結(jié)果顯示，呼吸道來源的流感嗜血桿菌對大多數(shù)常用抗菌藥物的耐藥率均高于非呼吸道，即不同感染部位流感嗜血桿菌對抗菌藥物的敏感性不同?？傮w而言，針對流感嗜血桿菌治療的最佳抗菌藥物可能因感染部位不同而有所區(qū)別。

本研究存在的不足：非呼吸道分離的流感嗜血桿菌僅有14株，樣本量太小，代表性不強，但總體上還是可以反映本院非呼吸道標本流感嗜血桿菌感染對各類抗菌藥物的耐藥情況。治療流感嗜血桿菌的敏感抗菌藥物可能因感染部位而異，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)感染部位選擇性用藥。本研究致力于掌握流感嗜血桿菌的分布特征及不同感染部位來源流感嗜血桿菌的耐藥特點，進而指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物、控制耐藥菌株的傳播。