謝曉星，趙敏慧

（1.同濟大學附屬第一婦嬰保健院 護理部，上海200000；2.寧波市婦女兒童醫(yī)院 產(chǎn)科監(jiān)護室，浙江 寧波315010）

泌乳II 期指胎盤娩出后30～72 h， 由于胎盤釋放和孕酮的突然下降，此時產(chǎn)婦開始大量分泌乳汁，又稱為分泌腺體激活期[1]。 產(chǎn)后72 h 以后泌乳啟動被認為是泌乳II 期啟動延遲，即泌乳啟動延遲[2]。美國泌乳啟動延遲率為23.7%[3]，我國內(nèi)地報道泌乳啟動延遲率為31.5%[4]。泌乳啟動延遲會導致早期泌乳量減少，使母乳喂養(yǎng)過早中斷，新生兒出現(xiàn)病理性體質量下降的危險[5]。 高危妊娠產(chǎn)婦指在妊娠期或分娩期由于某種合并癥、并發(fā)癥或既往基礎疾病，可能危害母兒健康或導致難產(chǎn)的產(chǎn)婦。 國內(nèi)外高危妊娠產(chǎn)婦發(fā)生率為35.1%～64.5%[6-7]。 高危妊娠因素會增加不良妊娠結局， 導致新生兒轉入新生兒科觀察治療，產(chǎn)婦因病情加重轉入監(jiān)護室救治觀察，造成母嬰分離，因擔心自身病情及新生兒，高危妊娠產(chǎn)婦容易產(chǎn)生不良情緒，增加泌乳啟動延遲的風險。 目前，國內(nèi)外泌乳啟動相關研究多集中于母嬰同室產(chǎn)婦或住院早產(chǎn)兒母親，針對入住ICU 的高危妊娠產(chǎn)婦泌乳研究較少見。 本研究擬調查產(chǎn)科監(jiān)護室高危妊娠產(chǎn)婦泌乳Ⅱ期啟動延遲現(xiàn)狀，分析其影響因素，旨在為有針對性地干預高危妊娠產(chǎn)婦泌乳啟動延遲提供一定的參考和依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，選取2019 年5—10 月浙江省某三級甲等母嬰?？漆t(yī)院分娩后入住產(chǎn)科監(jiān)護室（maternal intensive care unit，MICU）的高危妊娠產(chǎn)婦作為研究對象。納入標準:（1）年齡＞18 歲，分娩后立即轉入MICU 監(jiān)護；（2）愿意母乳喂養(yǎng)且無相關禁忌征；（3）知情并自愿參加本研究。排除標準：有明確診斷的精神系統(tǒng)疾病。剔除標準：因疾病原因（包括母親和新生兒）中途放棄母乳喂養(yǎng)。 本研究經(jīng)寧波市婦女兒童醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準[2019 倫審字（12）號）]。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料調查表 自行編制，包括年齡、體質量、受教育程度、孕產(chǎn)史、母乳喂養(yǎng)經(jīng)歷、本次妊娠的胎次、分娩孕周、分娩方式、有無妊娠合并糖尿病、有無妊娠期高血壓疾病、 有無妊娠合并甲狀腺功能減退。

1.2.2 泌乳日志 使用本院制作的泌乳日志， 內(nèi)容包括開奶時間、擠奶日期、每日擠奶頻次、泌乳II 期啟動時間。泌乳II 期啟動時間：從產(chǎn)后24 h 開始，由2 名護士分別每4 h 詢問產(chǎn)婦進行判斷， 直至產(chǎn)婦自我感知泌乳發(fā)動。 評價方法包括2 方面，（1）乳房脹滿感評分，1 分為乳房無改變，3 分為乳房有脹感，5 分為乳房脹痛不舒適；其中評分≥3 分視為泌乳啟動。該方法在臨床上較為常用，但主觀性較強。（2）當乳房脹滿感評分≥3 分時，加上以下癥狀之一：①乳房充盈；②產(chǎn)婦明顯溢乳增多；③乳汁顏色性狀發(fā)生改變；④乳房腫脹；判定為泌乳啟動[8]。

1.2.3 愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表 （Edinburgh Postnatal Deprseeion，EPDS） 由Cox 等[9]于1978 年編制，用于評估產(chǎn)后婦女抑郁，量表Cronbach α 系數(shù)為0.87，靈敏度為86%，特異度為78%。 中文版由Lee 等[10]于1998 年翻譯及跨文化調適，用于評估中國女性產(chǎn)后抑郁程度，Cronbach α 系數(shù)為0.76，靈敏度和特異度為80%和83%。 該量表包括10 個條目，分別涉及心境、樂趣、自責、焦慮、恐懼、失眠、應付能力、悲傷、哭泣和自傷。 采用Likert 4 級評分法，按從不這樣～總是這樣分別賦值0～3 分。 得分范圍0～30 分,得分越高表示抑郁程度越嚴重，臨床上常以總分10 分作為篩查產(chǎn)后抑郁的臨界值[11]。 本研究正式調查中該量表的Cronbach α 系數(shù)為0.799。

1.2.4 中文版疲乏評定量表（Fatigue Scale-14，F(xiàn)S-14） 由Chalder 等[12]于1992 年編制，用于評估18～45歲人群的疲乏嚴重程度， 量表Cronbach α 系數(shù)為0.845。中文版由王天芳等[13]于2000 年翻譯及跨文化調適，用于評估慢性疲乏綜合征患者的疲勞程度，量表各維度的Cronbach α 系數(shù)為0.88～0.90。該量表包括軀體疲乏（8 個條目）和腦力疲乏（6 個條目），共2 個維度14 個條目。 正向條目回答“是”計1 分，“否”計0 分，反向條目回答是計0 分，回答否計1 分。 得分范圍為0～14 分，分值越高，表示受試對象的疲乏越嚴重。 本研究正式調查中該量表的Cronbach α 系數(shù)為0.809。

1.3 調查方法 本研究采用問卷調查法，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的調查員發(fā)放問卷。首先，采用統(tǒng)一指導語向受試對象解釋調查目的、意義及問卷填寫方法，獲得其知情同意后發(fā)放泌乳日志， 指導擠奶方法，MICU住院期間由當班護士每日根據(jù)實際情況填寫泌乳日志，轉出后由患者本人填寫。一般資料調查表由患者本人及調查員查閱病歷的方式填寫； 中文版疲乏評定量表與愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表于患者轉出MICU 當天由其獨立填寫，當場收回。 共發(fā)放問卷245 份，回收有效問卷229 份，有效回收率93.5%。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0 分析數(shù)據(jù)， 正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差描述，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗或單因素方差分析； 計數(shù)資料采用頻數(shù)和構成比描述， 組間比較采用卡方檢驗；MICU 高危妊娠產(chǎn)婦泌乳啟動延遲影響因素采用二分類Logistic 回歸分析。 檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 一般資料 229 例MICU 高危妊娠產(chǎn)婦， 年齡（31.88±5.03）歲；教育程度：初中及以下44 例（19.2%），高中21 例（9.2%），大專94 例（41.0%），本科及以上70 例（30.6%）；產(chǎn)次：初產(chǎn)婦108 例（47.2%），經(jīng)產(chǎn)婦121 例（52.8%）；多為剖宮產(chǎn)，212 例（92.6%）；孕周：≥37 周125 例（54.6%），＜37 周104 例（45.4%）；95 例（41.5%）有母乳喂養(yǎng)經(jīng)驗；52 例（22.7%）妊娠合并糖尿??；67 例（29.3%）有妊娠期高血壓疾?。?4 例（6.1%）妊娠合并甲狀腺功能減退。

2.2 本組MICU 高危妊娠產(chǎn)婦泌乳II 期啟動情況本組MICU 高危妊娠產(chǎn)婦泌乳II 期啟動時間為（74.34±16.93）h， 根據(jù)產(chǎn)后72 h 后泌乳啟動為泌乳啟動延遲[2]，97 例（42.4%）發(fā)生泌乳II 期啟動延遲。2.3 不同特征MICU 高危妊娠產(chǎn)婦泌乳II 期啟動延遲的比較 根據(jù)是否發(fā)生泌乳II 期啟動延遲，將本組高危妊娠產(chǎn)婦分為泌乳啟動延遲組（n=97）和泌乳啟動非延遲組（n=132），比較其一般資料情況。 結果顯示：不同產(chǎn)次、分娩方式、有無母乳喂養(yǎng)經(jīng)驗、有無妊娠合并糖尿病、愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表得分及產(chǎn)后疲乏得分、有無妊娠合并甲狀腺功能減退的高危妊娠產(chǎn)婦，其泌乳II 期啟動延遲發(fā)生情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；不同擠奶頻次、開奶時間、年齡、孕周、有無妊娠期高血壓疾病的高危妊娠產(chǎn)婦，其泌乳II 期啟動延遲發(fā)生情況比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表1。

2.4 本組MICU 高危妊娠產(chǎn)婦泌乳II 期啟動延遲影響因素的二分類Logistic 回歸分析 以MICU 高危妊娠產(chǎn)婦是否發(fā)生泌乳II 期啟動延遲為因變量（1=泌乳啟動延遲，0=泌乳啟動非延遲）， 將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的5 個因素（不同擠奶頻次、開奶時間、年齡、孕周、有無妊娠期高血壓疾?。┳鳛樽宰兞?，進行二分類Logistic 回歸分析。結果顯示，MICU高危妊娠產(chǎn)婦年齡≥35 歲（OR=2.523，P=0.003）、有妊娠期高血壓疾?。∣R=2.522，P=0.004）、開奶時間晚（OR=0.924，P=0.025） 是泌乳II 期啟動延遲的危險因素。 見表2。

表1 不同特征MICU 高危妊娠產(chǎn)婦泌乳啟動延遲情況的比較（例）

表2 本組MICU 高危妊娠產(chǎn)婦泌乳II 期啟動延遲多因素回歸分析（n=229）

3 討論

3.1 本組MICU 高危妊娠產(chǎn)婦泌乳II 期延遲率為42.4% 本研究結果顯示，本組MICU 高危妊娠產(chǎn)婦產(chǎn)后泌乳II 期啟動時間為（74.34±16.93）h，根據(jù)產(chǎn)后72 h 后泌乳啟動為泌乳啟動延遲[2]，97 例（42.4%）發(fā)生泌乳II 期啟動延遲；高于欒丹丹等[14]報道的住院早產(chǎn)兒母親泌乳延遲率36%， 可能與研究對象選擇差異及社會支持力度不同有關。 本研究中MICU高危妊娠產(chǎn)婦泌乳II 期啟動延遲率為42.4%， 究其原因：（1）有研究表明，剖宮產(chǎn)是泌乳啟動延遲的危險因素[15]。 本組高危妊娠產(chǎn)婦分娩方式中，剖宮產(chǎn)手術占92.6%，剖宮產(chǎn)手術中交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，產(chǎn)生多巴胺等神經(jīng)興奮激素，引起血清泌乳素分泌減少，同時麻醉和術后切口疼痛使其飲食、休息、活動受影響，阻礙泌乳反射的建立，以致泌乳啟動延遲。（2）本組研究對象為MICU 高危妊娠產(chǎn)婦， 可能同時存在多種高危因素，使產(chǎn)婦分娩恐懼加劇[16]，更加擔心自身疾病及新生兒安危。同時，由于對監(jiān)護室的陌生感及社會支持系統(tǒng)的減弱， 使高危妊娠產(chǎn)婦比正常產(chǎn)婦更容易產(chǎn)生負性情緒， 導致血液中的兒茶酚胺及腎上腺素升高，延遲泌乳啟動時間。 （3）高危妊娠產(chǎn)婦結束妊娠轉入MICU 后，其家屬及嬰兒均不能24 h陪伴在旁，新生兒無法對產(chǎn)婦乳房進行吸吮，抑制了乳汁的分泌，以致泌乳II 期啟動時間延后。

3.2 MICU 高危妊娠產(chǎn)婦泌乳II 期啟動延遲的影響因素

3.2.1 年齡 本研究結果顯示， 年齡是MICU 高危妊娠產(chǎn)婦泌乳II 期啟動延遲的危險因素（OR=2.523，P=0.003）， 即以年齡＜35 歲為參照， 年齡≥35 歲的MICU 高危妊娠產(chǎn)婦， 其泌乳II 期啟動延遲發(fā)生率較高，與Rocha 等[17]研究結果一致。 究其原因，（1）年齡≥35 歲的MICU 高危妊娠產(chǎn)婦，各類器官組織及生理機能趨于衰退，乳腺細胞減少，泌乳功能變差，導致體內(nèi)泌乳素水平降低。（2）營養(yǎng)是母乳分解和合成代謝的來源，是乳汁形成的物質基礎[4]。 本組高齡產(chǎn)婦在選擇分娩方式時，74 例（98.7%）高齡產(chǎn)婦選擇以剖宮產(chǎn)手術終止妊娠，與適齡產(chǎn)婦相比，消化系統(tǒng)功能減退，術后腸蠕動恢復慢，肛門排氣所需時間更長，營養(yǎng)攝入不佳，易導致其泌乳啟動延遲發(fā)生。3.2.2 妊娠期高血壓疾病 本研究結果顯示， 合并妊娠期高血壓疾病是MICU 高危妊娠產(chǎn)婦泌乳II 期啟動延遲的危險因素（OR=2.522，P=0.004），即以無妊娠期高血壓疾病為參照， 合并妊娠期高血壓疾病的MICU 高危妊娠產(chǎn)婦，其泌乳啟動延遲發(fā)生高。據(jù)報道，妊娠合并高血壓疾病的產(chǎn)婦泌乳II 期啟動延遲是正常血壓產(chǎn)婦的4.589 倍[18]，與本研究結果相似。 究其原因，（1）MICU 高危妊娠產(chǎn)婦合并妊娠期高血壓通常為子癇前期、慢性高血壓并發(fā)子癇前期、HELLP 綜合征等，其小血管痙攣、血管內(nèi)皮損傷明顯，導致胎盤功能受損嚴重，影響胎盤泌乳素分泌，進而使血清泌乳素分泌減少。（2）合并妊娠期高血壓疾病的患者由于脈管系統(tǒng)“滲漏”，可能出現(xiàn)不同程度的水腫，影響水分擴散到乳腺細胞，不利于大量乳汁的產(chǎn)生，造成泌乳啟動延遲[19]。

3.2.3 開奶時間 本研究結果顯示， 開奶時間是MICU 高危妊娠產(chǎn)婦泌乳II 期啟動延遲的危險因素（OR=0.924，P=0.025），即開奶時間越晚，其泌乳啟動延遲風險越高。開奶時間與泌乳啟動密切相關，開奶時間每延遲1 h， 泌乳啟動延遲發(fā)生概率增加1.12倍[18]。 Liu 等[20]研究顯示產(chǎn)后1 h 內(nèi)開奶可縮短泌乳啟動時間，本組高危妊娠產(chǎn)婦平均開奶時間（10.49±4.42）h，離產(chǎn)后1 h 有較大差距。 究其原因，（1）開奶時間晚的高危妊娠產(chǎn)婦因自身疾病因素可能導致病情不穩(wěn)定，需要救治和嚴密的病情觀察[21]，以致MICU護理人員需要做的治療和護理記錄增多，導致工作量加大，不能及時幫助其進行擠奶，從而導致開奶時間延后。（2）MICU 各類護理常規(guī)中均無泌乳促進有關的護理措施，對開奶時間未做具體要求，部分醫(yī)務人員對母乳喂養(yǎng)不夠重視，缺乏促進泌乳的知識[22]，從而輕視早開奶的重要性，不愿意盡早幫助高危妊娠產(chǎn)婦進行擠奶。 （3）開奶時間晚的高危妊娠產(chǎn)婦受到泌乳知識、疾病狀態(tài)、術后疼痛的影響，而產(chǎn)生不積極的心理，不主動尋求護士幫助，從而導致開奶時間延后。

4 對策

綜上所述， 本組MICU 高危妊娠產(chǎn)婦泌乳II 期啟動延遲發(fā)生率較高，年齡、合并妊娠期高血壓病、開奶時間是其危險因素。 針對年齡≥35 歲，合并妊娠期高血壓疾病、 開奶時間晚的MICU 高危妊娠產(chǎn)婦，建議：（1）MICU 管理者對科室人員進行母乳喂養(yǎng)知識和技能培訓及考核， 提高醫(yī)務人員對母乳喂養(yǎng)的重視。將開奶時間，擠奶的具體要求寫入護理常規(guī)中，健全母乳喂養(yǎng)干預措施，要求科室人員在日常工作中嚴格執(zhí)行。同時，應嘗試創(chuàng)造開放式的產(chǎn)科監(jiān)護室環(huán)境，使家屬及嬰兒能夠陪伴在旁， 幫助產(chǎn)婦實現(xiàn)母乳喂養(yǎng)，促進泌乳啟動。 （2）規(guī)范產(chǎn)前檢查對子癇前期有早期預警作用，有利于臨床干預[23]。 在圍生期保健中醫(yī)護人員應加強孕期保健宣傳，提高孕婦對妊娠期高血壓疾病的認識，使其定期產(chǎn)檢，發(fā)現(xiàn)血壓異常時，加強自我監(jiān)測，并及時有效治療以控制血壓。 對于剖宮產(chǎn)手術的高齡產(chǎn)婦，MICU 護士應在床邊鼓勵其進行床上翻身，并幫助盡早下床活動，以促進腸蠕動，肛門排氣后及時提醒醫(yī)生更改飲食醫(yī)囑，加強營養(yǎng)攝入。 （3）孕婦學校應針對高危妊娠孕婦開始泌乳宣教課程，講解正確的促進泌乳及保存乳汁等知識，提高其泌乳認知，使分娩后能主動積極進行泌乳干預。

5 本研究的不足之處

本研究的局限性在于， 僅在1 家愛嬰醫(yī)院MICU 進行調查與數(shù)據(jù)收集，且樣本量較小，有選擇性偏倚的可能。 今后研究應擴大研究范圍及樣本量進行相關因素探討，以及基于現(xiàn)狀調查結果構建科學的MICU 高危妊娠產(chǎn)婦泌乳啟動延遲護理干預方案。

[致謝] 感謝同濟大學醫(yī)學院統(tǒng)計學教研室艾自勝老師給予數(shù)據(jù)統(tǒng)計方面的幫助和指導。