邵 鑫

（宜興市第二人民醫(yī)院耳鼻咽喉科 江蘇 宜興 214221）

鼻中隔矯正術(shù)是矯正鼻中隔偏曲最有效的手術(shù)，也是最常見手術(shù)之一。鼻中隔矯正術(shù)患者住院期間常規(guī)使用抗生素[1]已成為耳鼻喉科醫(yī)生一種習(xí)慣性、經(jīng)驗(yàn)性用藥，但目前并沒有證據(jù)表明鼻中隔矯正術(shù)常規(guī)使用抗生素可完全避免患者術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，而經(jīng)驗(yàn)性藥物治療和不合理使用抗生素是導(dǎo)致細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的重要原因之一[2]。我科在鼻中隔矯正術(shù)術(shù)前或者術(shù)后使用抗生素，以及圍手術(shù)期不使用抗生素治療76 例鼻中隔偏曲患者，取得較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

采用分段隨機(jī)方法,選取自2015 年6 月—2018 年6 月期間在我院就診的鼻中隔偏曲住院患者。共入組77例患者，脫落1 例，最終進(jìn)入統(tǒng)計(jì)學(xué)分析76 例患者，其中男48 例，女28 例，年齡19 ～58 歲，隨機(jī)分成三組。甲組（25 例）：術(shù)前30 分鐘靜脈滴注一次五水頭孢2 g，乙組（25 例）：術(shù)前30 分鐘靜脈滴注一次五水頭孢2 g，術(shù)后五水頭孢2 g 滴注連續(xù)3 d，丙組（26例）：圍手術(shù)期不使用抗生素。三組患者的平均年齡分別為（29.2±8.6）歲、（29.9±7.8）歲和（28.8±8.9）歲，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。主觀評估鼻部各項(xiàng)癥狀[鼻塞、出血、鼻源性頭痛]平均分基線值如下：甲組：（8.15±0.86） 分，乙組：（8.21±0.65） 分，丙組：（8.11±0.96） 分，三組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?；颊呤中g(shù)前體溫正常，均具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均進(jìn)行鼻內(nèi)鏡及鼻腔CT 檢查，診斷為單純的鼻中隔偏曲。排除合并有鼻竇炎鼻息肉等其他病變的病例；心肝腎和血液等全身疾病患者。告知研究目的和內(nèi)容，患者理解后簽署知情同意書。

1.2 療效評估方法

1.2.1 主觀評估

采用EP3OS2007 歐洲臨床免疫學(xué)與過敏學(xué)協(xié)會推薦的視覺量表（visualanaglogues scaie,VAS）,對鼻中隔偏曲患者的鼻部各項(xiàng)癥狀[鼻塞、出血、鼻源性頭痛]進(jìn)行評分。10 分表示鼻中隔偏曲是患者工作學(xué)習(xí)生活最大的痛苦，得分為0 分代表鼻中隔偏曲對學(xué)習(xí)和工作沒有影響。解釋評分方法，病人明白后，在自制直尺上標(biāo)出。

1.2.2 客觀評估

對患者手術(shù)后進(jìn)行體溫檢測，鼻內(nèi)鏡檢查。術(shù)后5天內(nèi)體溫超過38 ℃，給予退熱處理考慮有感染。鼻內(nèi)鏡下評估觀察指標(biāo)：（1）切口感染：切口愈合不良，有分泌物滲出；（2）出血：切口出血明顯，需重新填塞止血；（3）鼻道見中量粘膿性分泌物；（4）鼻中隔膿腫；（5）鼻中隔穿孔。

1.2.3 治療方法

手術(shù)治療：所有患者均在全麻和鼻內(nèi)鏡下進(jìn)行鼻中隔矯正術(shù)，手術(shù)方法：鼻中隔粘膜下矯正，切口不縫合，雙鼻腔膨脹海綿填塞48 h，術(shù)后隨訪2 周。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，三組間的計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用F檢驗(yàn)，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

三組共計(jì)76 例患者，8 例患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度發(fā)熱，分別予物理降溫或口服退熱藥后體溫降至正常，10 例出現(xiàn)鼻部疼痛及持續(xù)性頭痛，表示難以忍受予止痛藥口服，1 例拔除膨脹海綿后切口少量滲液，加強(qiáng)換藥后好轉(zhuǎn)，2 例切口出現(xiàn)較多滲血，予重新填塞靜滴止血藥后血止。從3 組數(shù)據(jù)的分析來看，鼻中隔矯正術(shù)后鼻部各項(xiàng)癥狀都有明顯改善，三組患者的體溫、鼻內(nèi)鏡檢查相比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 三組患者鼻中隔矯正術(shù)后住院期間相關(guān)評定指標(biāo)及術(shù)后2 周鼻部各項(xiàng)平均分比較

3.討論

鼻中隔矯正術(shù)術(shù)式包括鼻中隔黏膜下切除、鼻內(nèi)鏡下保留鼻中隔軟骨的鼻中隔黏膜下成形術(shù)。術(shù)后鼻腔使用膨脹海綿等填塞或僅行鼻中隔縫合而不填塞。

鼻中隔矯正術(shù)圍手術(shù)期是否必須使用抗生素目前尚無定論，但抗生素的合理使用一直是幾十年臨床治療的熱點(diǎn)和難點(diǎn)[3]。近年來由于抗生素的不合理使用，耐藥病原菌越來越多，有數(shù)據(jù)顯示我國每年有40%死于抗生素的濫用[4]。為此，WTO 已將抗生素耐藥性問題作為2011 年度世界衛(wèi)生日主題。

有學(xué)者認(rèn)為鼻中隔手術(shù)在鼻腔內(nèi)，容易污染，屬Ⅱ類手術(shù)切口，有切口感染和并發(fā)全身感染的可能，因此必須預(yù)防使用抗生素，也有學(xué)者對鼻中隔矯正術(shù)使用抗生素提出質(zhì)疑[5]。洪元庚[6]則認(rèn)為單純鼻中隔矯正術(shù)前使用抗生素較術(shù)后使用效果好。根據(jù)這組患者的經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為鼻中隔矯正術(shù)圍手術(shù)期不應(yīng)該常規(guī)使用抗生素，持相似觀點(diǎn)的學(xué)者亦認(rèn)為常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素可能無臨床意義[7]，謝少玲等[8]通過鼻中隔矯正術(shù)圍術(shù)期抗生素使用情況的Mete 分析發(fā)現(xiàn)無論圍手術(shù)期是否使用抗生素，其發(fā)生術(shù)后感染、血腫或是鼻腔分泌物的風(fēng)險(xiǎn)上無顯著性差異。

回顧76 例病例，我們發(fā)現(xiàn)鼻中隔矯正術(shù)未出現(xiàn)一例包括全身感染等的嚴(yán)重并發(fā)癥，相關(guān)的并發(fā)癥通過對癥處理即可解除，可能是因?yàn)椋海?）鼻部血液供應(yīng)充分，抗感染能力強(qiáng)；（2）無菌條件下的鼻腔手術(shù)，正常菌群引起的感染，加強(qiáng)鼻腔分泌物清理和鼻腔沖洗是較好的治療方法；（3）鼻部的疼痛或頭痛大部分與術(shù)后鼻腔填塞有關(guān)，拔除填塞物后疼痛明顯緩解；（4）鼻內(nèi)鏡下手術(shù)，在直視下操作，術(shù)腔視野清晰，不易損傷鼻部周圍組織，手術(shù)創(chuàng)傷減少；（5）手術(shù)中積極尋找出血點(diǎn)及時(shí)電凝止血徹底是術(shù)后鼻腔出血及血腫形成的關(guān)鍵因素，鼻腔可通過填塞物壓迫來防止鼻腔出血、鼻中隔血腫和鼻腔粘連的發(fā)生[9]。

鼻中隔矯正術(shù)術(shù)后可能發(fā)生感染等并發(fā)癥，如果必須使用抗生素，只有當(dāng)患者體溫超過正常范圍，血常規(guī)檢查中白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞或C 反應(yīng)蛋白等異常升高有感染跡象時(shí)才考慮使用，不應(yīng)屬于常規(guī)使用的范疇。

當(dāng)然，本次還存在一些不足之處，首先是樣本量相對較小，術(shù)式單一，且未做術(shù)后鼻腔不填塞病例的相關(guān)比較評估，隨訪的時(shí)間也相對有限。此外，該地區(qū)的患者獲得的結(jié)果可能會與其他地區(qū)不同，這都需要大量的患者長期的隨訪。

綜上所述，鼻中隔矯正術(shù)圍手術(shù)期常規(guī)使用抗生素可能并不合理，而合理使用抗生素不僅能提高臨床用藥水平，減少耐藥菌的增加，還能節(jié)約醫(yī)藥衛(wèi)生資源，減少院內(nèi)感染率。