謝彬 費文勇 劉穎 劉明生 王炫琪 顏連啟 龐爾凱 侯雷

1 大連醫(yī)科大學研究生院（遼寧大連116000）

2 蘇北人民醫(yī)院運動醫(yī)學科（江蘇揚州22500）

肩袖損傷是一種常見疾病，會導致疼痛和殘疾，包括肩關節(jié)無力和活動度下降[1-2]，在老年人中更為普遍[3]。隨著人口老齡化以及肩袖損傷診斷的不斷完善，其發(fā)病率呈快速上升趨勢[4]。關節(jié)鏡下肩袖修補術是目前最常用的治療肩袖損傷的手段之一[5-6]，能夠減輕患者疼痛，改善肩關節(jié)功能，提高患者生活質量。糖尿病作為一種常見疾病，其長期的高血糖會導致肌肉骨骼和組織修復障礙[7]，同時可能會增加手術風險，包括感染的風險更高，更容易出現(xiàn)傷口愈合問題[8-10]。有研究報道，糖尿病是影響肌腱愈合的一個重要危險因素[11-12]。但到目前為止，糖尿病與肌腱愈合之間的關系仍不明確。本研究比較了糖尿病和非糖尿病患者在關節(jié)鏡下行肩袖修補術后肩關節(jié)功能恢復的差別，旨在探討糖尿病對肩袖修補術后肩關節(jié)功能恢復的影響。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

從2018年6月至2019年12月在蘇北人民醫(yī)院運動醫(yī)學科行肩關節(jié)鏡下肩袖修補手術治療的患者中篩選出合并患有糖尿病的患者共45 例，為了保證同等條件下的對比，我們只納入了MRI 檢查及手術中提示肩袖中到大型撕裂并且沒有嚴重骨質疏松及其他重大疾病的患者共計38 例；用相同標準隨機選取非糖尿病肩袖損傷患者45例。所有患者均完成了術前，術后1月、3月、6月和末次隨訪。最終獲得隨訪的糖尿病患者37例，平均年齡60 歲，平均末次隨訪時間17.08 個月（8～26 個月）；無糖尿病患者35 例，平均年齡56 歲，平均末次隨訪時間15.43 個月（9～26 個月）。兩組患者術前資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者術前資料比較

1.2 手術方法

手術麻醉采用氣管插管全身麻醉，手術均為同一名具有豐富手術經(jīng)驗的高年資外科醫(yī)生完成。患者體位為側臥位，術中進行控制性降壓，收縮壓盡量保持在90～100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），手術肩用牽引架予以伸肘位牽引，術中采用水泵控制水壓。取患側肩峰后角內、下各1 cm 處的切口，長約0.7 cm，切開皮膚、淺深筋膜、關節(jié)囊。依次插入關節(jié)鏡，順序檢查關節(jié)腔，包括肱骨軟骨面、關節(jié)盂、肱二頭肌長頭腱、盂唇等結構，常規(guī)松解肩袖間隙；取肩峰外緣遠側3.5 cm處長約0.7 cm切口，進入肩峰下間隙，用等離子刀清理肩峰下增生的滑囊組織。用磨鉆清理增生骨贅。鏡下尋找肩袖撕裂部位，后外側入路準備肩袖撕裂處骨床，將肌腱斷端牽拉回止點處，采用縫線橋技術縫合肌腱斷端。術畢縫合切口，外展包固定患肩。見圖1。

圖1 關節(jié)鏡下治療肩袖損傷

1.3 術后康復

術后患者如無特殊情況常規(guī)服用非甾體類抗炎藥1～2周，外展包固定4周，中型撕裂患者術后第2天開始在康復師輔助下進行肩關節(jié)的被動活動，1個月后開始進行積極主動的肩關節(jié)鍛煉，3個月后可行少量肩關節(jié)負重及日?；顒?，6個月后可進行正常負重和生活娛樂活動。大型撕裂患者所有康復活動延遲1個月。

1.4 指標評估

術前，術后1月、3月、6月和末次隨訪時，采用疼痛視覺模擬評分（visual analogue score，VAS）評估患者疼痛程度；采用前屈角度、外展角度、中立位外旋角度、體側內旋評分評估患者肩關節(jié)活動度（將體側內旋評估定義為：手放于身體后側，大拇指向上，大拇指到達大腿0分，臀部1分，骶髂關節(jié)2分，L5椎體水平3分，L4椎體4 分，L3 椎體5 分，L2 椎體6 分，L1 椎體7 分，T12椎體8分，T9～11椎體水平9分，肩胛骨10分）[13]。肩關節(jié)僵硬被定義為被動前屈＜120°、被動外旋＜30°和內旋低于L3 水平[14]。術前、末次隨訪時對患者進行美國肩肘醫(yī)師協(xié)會（The American Shoulder and Elbow Surgeons，ASES）評分、Constant 肩關節(jié)評分，評估患者生活質量以及臨床恢復效果。末次隨訪時，對患側肩關節(jié)進行B 超檢查，查看肩袖愈合情況以及破壞的前方關節(jié)囊是否再次形成，同時測量肩袖手術縫合處肩袖厚度和腋囊厚度，判斷肌腱再生及黏連情況。

1.5 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 23.0 軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學分析。服從正態(tài)分布的體重、末次隨訪時間、ASES 評分、Constant肩關節(jié)評分、前屈角度、外展角度、肩袖厚度、腋囊厚度的兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，并對該部分無統(tǒng)計學意義的實驗數(shù)據(jù)行樣本量后計算，檢驗實驗結果的效力；不服從正態(tài)分布的患者手術前后計量資料：年齡、病程、肩袖撕裂大小、中立位外旋、體側內旋、VAS評分的比較采用U檢驗，結果用中位數(shù)M（Q1，Q3）表示，M 為中位數(shù)，Q 為四分位數(shù)；計數(shù)資料：性別、側別、關節(jié)僵硬的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者肩關節(jié)被動活動度的比較

糖尿病組和非糖尿病組患者被動活動度的比較中，術前、術后1月、術后3月兩組患者前屈、外展、中立位外旋、體側內旋的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后6月非糖尿病組患者前屈、外展、中立位外旋優(yōu)于糖尿病組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），體側內旋差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。末次隨訪時，非糖尿病組患者前屈、外展、中立位外旋、體側內旋均優(yōu)于糖尿病組（P＜0.05）；糖尿病組和非糖尿病組患者術前、術后1月、3月、6月和末次隨訪時關節(jié)僵硬人數(shù)差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者肩關節(jié)活動度比較

2.2 兩組患者肩關節(jié)功能評分和VAS評分的比較

糖尿病組與非糖尿病組兩組間患者術前ASES 評分、Constant 評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；末次隨訪糖尿病組和非糖尿病組比較，ASES 評分差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），Constant 評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。糖尿病組與非糖尿病組患者VAS 疼痛評分的比較中，術后1月、3月時差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而術前、術后6月和末次隨訪時差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3、表4。

表3 兩組患者疼痛VAS評分比較

表4 兩組患者肩關節(jié)功能評分比較

2.3 兩組患者肩袖愈合、肌腱再生及粘連情況比較

末次隨訪時B 超檢查發(fā)現(xiàn)，糖尿病組和非糖尿病組兩組患者肩袖均愈合良好，未見明顯不愈合或再撕裂患者；兩組患者手術破壞的前方關節(jié)囊均再次形成；兩組患者肩袖厚度均有一定程度增生，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。縫合處肩袖厚度超過6 mm 的患者，糖尿病組和非糖尿病組分別是25例和19例，占患者總數(shù)的67.6%和54.3%；兩組患者腋囊厚度差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組患者術后超聲檢查結果比較

3 討論

有研究報道，在無癥狀和有癥狀的個體中，肩袖損傷的患病率從5%到近40%不等[15]。隨著人口老齡化的發(fā)生，肩袖撕裂的發(fā)病率呈快速上升趨勢[15]。肩袖損傷嚴重影響患者肩關節(jié)功能和整體生活質量[16]。關節(jié)鏡下修復撕裂的肩袖組織是目前廣泛使用的一種治療方法[17]。影響肩袖修補術后愈合的因素很多，包括吸煙、骨質疏松、肩袖脂肪浸潤程度、分層、手術方式、膽固醇水平、體重指數(shù)（BMI）、血脂、糖尿病等，其中肩袖脂肪浸潤程度、分層、血脂、糖尿病是比較重要的危險因素[18]。有研究表明，糖尿病可能是發(fā)生肩袖肌腱病變或撕裂的危險因素[19，20]。此外，幾項基礎和臨床研究表明，糖尿病也對肩袖肌腱的愈合有負面影響，并與肩袖肌腱修復后的不良結果有關[11，21]。高血糖狀態(tài)可能直接或間接（通過氧化應激或晚期糖基化產(chǎn)物）導致幾種重要的細胞因子或生長因子產(chǎn)生不足，這可能導致肩袖疾病的發(fā)展或修復后的肩袖肌腱愈合不良[22，23]。糖尿病也影響肌腱的結構和損傷后的愈合。Grant等[24]發(fā)現(xiàn)，89%的糖尿病患者肌腱纖維紊亂，76%的患者跟腱內鈣化。

本研究發(fā)現(xiàn)，無論患者是否患有糖尿病，肩袖損傷后手術治療都具有明顯的療效，能夠明顯改善患者肩關節(jié)的疼痛、活動度以及提高患者的日常生活質量。超聲下檢查發(fā)現(xiàn)，肩袖均已愈合并且未見明顯再撕裂。而從糖尿病組患者和非糖尿病組患者術后指標的對比中可以發(fā)現(xiàn)，兩組患者術后1月、3月的前屈、外展、中立位外旋、體側內旋結果差異無統(tǒng)計學意義。術后6月非糖尿病組患者在前屈、外展、中立位外旋優(yōu)于糖尿病組，差異有統(tǒng)計學意義。末次隨訪時糖尿病組和非糖尿病組在前屈、外展、中立位外旋、體側內旋的比較中均存在顯著性差異。關于患者短期內肩關節(jié)活動度差異不大，而中長期的肩關節(jié)活動度出現(xiàn)差異，我們推測可能與糖尿病患者術后長期的瘢痕反應造成肩關節(jié)與周圍組織粘連有關。亦有研究表明，糖尿病與肩袖修補術術后軟組織粘連有關，被認為是肩袖修復術后僵硬的原因之一[25-28]。在正常人群中，男性優(yōu)勢臂岡上肌、岡下肌和肩胛下肌肌腱的平均厚度分別為5.1 mm、4.7 mm、4.6 mm，非優(yōu)勢臂的平均厚度分別為5.0 mm、4.8 mm、4.7 mm；女性優(yōu)勢臂岡上肌、岡下肌和肩胛下肌肌腱的平均厚度分別為4.6 mm、4.0 mm、4.1 mm，非優(yōu)勢臂的平均厚度分別為4.4 mm、4.1 mm、4.0 mm[29]。本研究通過超聲檢查測量肩袖厚度，發(fā)現(xiàn)糖尿病組患者和非糖尿病組患者肩袖厚度分別為6.43 ± 0.68 mm 和6.17 ± 0.68 mm，均明顯高于正常人群，雖然兩組間差異沒有統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但是糖尿病組肩袖厚度普遍高于非糖尿病組。本研究又選取了肩袖厚度超過6 mm的患者作對比，發(fā)現(xiàn)糖尿病組和非糖尿病組分別是25 例和19 例，占患者總數(shù)的67.6%和54.3%。結合相關報道，我們推測糖尿病組患者的肩關節(jié)活動度相較于非糖尿病組患者要差，可能與術后糖尿病患者的關節(jié)粘連以及組織增生更嚴重有關。

為了評估兩組患者的生活質量和臨床恢復效果，本研究在患者術前和術后末次隨訪時進行了ASES 評分和Constant評分，結果顯示糖尿病組和非糖尿病組患者術后評分均較術前改善明顯，差異有統(tǒng)計學意義。術后末次隨訪時對比發(fā)現(xiàn)，糖尿病組和非糖尿病組患者ASES 評分差異有統(tǒng)計學意義，分析可能與評分內容中涉及到患者活動肩關節(jié)的項目比較多有關，從側面也反映出糖尿病患者較非糖尿病患者的肩關節(jié)活動度差；Constant 評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者術后1月、3月時疼痛VAS 評分差異有統(tǒng)計學意義，其余時間點差異無統(tǒng)計學意義。有研究表明，糖尿病患者血清中促炎細胞因子如前列腺素E2 、腫瘤壞死因子、白介素6 和白三苯B4 的水平始終較高[30]。這提示糖尿病患者術后的短期疼痛較非糖尿病患者明顯可能是糖尿病患者血清中促炎細胞因子作用的結果。

糖尿病被認為許多骨科手術后感染的一個重要獨立危險因素，同時也被認為是腱骨愈合率低和肩關節(jié)僵硬的危險因素[31-34]。葡萄糖濃度升高導致的膠原生成和膠原基質形成受損、晚期糖基化終末產(chǎn)物積累以及血管生成受損，可以從分子生物學水平來解釋患者肩關節(jié)功能恢復較差[35，36]。Chbinou 等[37]利用糖尿病大鼠腱炎模型研究了肌腱愈合過程，報道了糖尿病狀態(tài)下炎癥、血管生成和增殖過程的改變，最終可能影響肌腱的愈合和重建。Bedi 等[38]使用大鼠肩袖修復模型發(fā)現(xiàn)，持續(xù)高血糖的大鼠存在明顯愈合損傷，表現(xiàn)為肩袖的鏡下組織學結構紊亂，以及修復組織結構的剛度下降。本研究結果顯示，糖尿病患者肩袖修補術后肩關節(jié)活動度的恢復與非糖尿病患者存在一定差異，同時糖尿病患者肩袖的增生也更加嚴重。這說明糖尿病對患者肩袖修補術后的恢復起著負面作用。由此可以推測，糖尿病患者的血糖調控對于其肩袖修補術后的恢復、改善患者肩關節(jié)功能、提高肌腱愈合的成功率和提升肌腱愈合質量至關重要。

本研究存在一定缺陷：患者的末次隨訪時間個體差異較大，最短僅為8 個月，最長為26 個月；由于患者術后1月、3月、6月數(shù)據(jù)來源于患者門診定期復查，缺少ASES 評分和Constant 評分，故ASES 評分和Constant評分僅有術前與術后末次隨訪數(shù)據(jù)：未能根據(jù)血糖控制狀況對糖尿病組患者加以區(qū)分，影響結果的說服力。

4 結論

糖尿病對肩袖損傷手術修補后肩關節(jié)臨床功能和結構的恢復存在明顯影響。良好的血糖控制可能改善糖尿病患者肩袖修補術后肩關節(jié)功能及結構的恢復。糖尿病患者術后短期疼痛較非糖尿病患者強烈，需要在科學鎮(zhèn)痛方面予以重視。