王蘇文，沈憶新

蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院脊柱外科，蘇州 215000

在脊柱外科手術(shù)中，術(shù)后視力喪失（PVL）是一種極為罕見但常導(dǎo)致災(zāi)難性后果的并發(fā)癥。PVL 最早由Slocum 等［1］于1948 年提出，主要表現(xiàn)為術(shù)后視力、視野的喪失。據(jù)國外文獻(xiàn)［2］報(bào)道，在非眼科手術(shù)中，PVL的發(fā)生率僅為0.000 8% ～ 0.003 0%，但在脊柱手術(shù)中達(dá)0.2%。然而，許多脊柱外科醫(yī)師對這一并發(fā)癥仍較為陌生。本院收治1 例頸椎術(shù)后疑似因視網(wǎng)膜中央動脈阻塞導(dǎo)致的PVL 病例，經(jīng)治療后患者視力不完全扭轉(zhuǎn)，本研究通過分析該病例的診療過程，探討頸椎術(shù)后發(fā)生PVL 的原因及預(yù)防措施，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料及診治經(jīng)過

患者，男，56 歲，2015 年7 月17 日因“左上肢乏力2 個(gè)月”就診。入院時(shí)詢問病史，患者無左上肢麻木、放射痛，無頭暈、頭痛、胸腹部束帶感、腳踩棉花感、聽力減退等癥狀，二便正常。雙眼視力5.0，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，對光反射靈敏?；颊哂懈哐獕翰∈? 年，血壓最高達(dá)160/100 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），長期規(guī)范口服降壓藥物治療，血壓控制可，無糖尿病及周圍神經(jīng)病變史。入院查體：左上肢肌力減退，感覺正常，雙上肢病理征（±），雙上肢肌張力略增高。實(shí)驗(yàn)室檢查：肝腎功能、血常規(guī)、電解質(zhì)、凝血功能未見明顯異常。頸椎正側(cè)位X線片及MRI示頸椎椎間盤突出、頸椎椎管狹窄癥（圖1）。

完善相關(guān)檢查后患者于入院后第5 天在全身麻醉下行后路頸椎單開門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)。手術(shù)過程順利，手術(shù)時(shí)間約135 min，術(shù)中出血量約200 mL，術(shù)中未予輸血。麻醉蘇醒后患者主訴右眼眼瞼無法上抬、無光感。查體：右眼視力喪失、無光感，眼球不能活動，直接對光反射消失，間接對光反射存在。眼科會診后檢查發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜呈灰白缺血狀態(tài)，考慮為視網(wǎng)膜中央動脈缺血，動眼神經(jīng)損傷。立即予以吸氧、按摩眼球、降低眼壓、前列地爾擴(kuò)血管、甲潑尼龍琥珀酸鈉0.5 g沖擊、營養(yǎng)神經(jīng)等治療。眼部及椎動脈彩超提示視網(wǎng)膜中央動脈、右側(cè)睫狀后短動脈及椎動脈血管阻力增高。眼部MRI示眼外肌腫脹，未見明顯器質(zhì)性病變。術(shù)后第2天，患者視力及光感逐漸恢復(fù)，使用甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg維持治療，1周后檢查右眼視力（手動/眼前）光感基本恢復(fù)，但較對側(cè)仍偏弱，眼部水腫消退，眼球活動自如。術(shù)后3年回訪，視力同出院前。

2 討 論

2.1 PVL發(fā)生機(jī)制

圖1 病例術(shù)前影像學(xué)資料

目前，PVL 的發(fā)生機(jī)制仍不明確。國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的PVL 發(fā)生機(jī)制［3-7］：①缺血性視神經(jīng)病變；②視網(wǎng)膜中央動脈阻塞［3］；③皮質(zhì)盲（由枕葉皮質(zhì)缺血性卒中引起的視神經(jīng)損傷導(dǎo)致，頭顱MRI 可見梗死灶［4］）；④可逆性后部腦病綜合征。其中，缺血性視神經(jīng)病變被認(rèn)為是脊柱術(shù)后發(fā)生PVL 的主要原因，約占80%［5］，而視網(wǎng)膜中央動脈阻塞位列第二，約占11%［6］。本例患者術(shù)后右眼視力喪失，無光感，直接對光反射消失，查體可見視網(wǎng)膜呈灰白缺血狀態(tài)。影像學(xué)檢查顯示視網(wǎng)膜中央動脈、右側(cè)睫狀后短動脈及椎動脈血管阻力增高，眼外肌腫脹。高度考慮為視網(wǎng)膜中央動脈阻塞［7］，但缺乏相關(guān)證據(jù)支持。

2.2 危險(xiǎn)因素

雖然PVL 的發(fā)生機(jī)制仍不明確，但是國內(nèi)外文獻(xiàn)總結(jié)了許多其圍手術(shù)期的危險(xiǎn)因素，可能原因如下。①性別，雖然男性和女性的視神經(jīng)在解剖結(jié)構(gòu)上沒有顯著差異，但有研究［8］表明，發(fā)生PVL 的患者中，男性更為常見，可能原因?yàn)榇萍に貙σ暽窠?jīng)具有一定的保護(hù)作用。②體質(zhì)量，已有研究［9］表明，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）≥30 kg/m2的患者在接受脊柱手術(shù)時(shí)發(fā)生PVL 的風(fēng)險(xiǎn)會相對增高，同時(shí)，腹圍增加會使腹部受壓，從而導(dǎo)致腹內(nèi)壓及中心靜脈壓增高，進(jìn)而導(dǎo)致頭部靜脈壓增高。③合并基礎(chǔ)疾病，術(shù)前合并青光眼、老年黃斑變性、糖尿病視網(wǎng)膜病變、高血壓視網(wǎng)膜病變、動脈粥樣硬化、頸動脈狹窄等的患者，術(shù)后PVL 發(fā)生率會大大增高，因?yàn)樯鲜黾膊〕３?dǎo)致視神經(jīng)的缺血［10］。④年齡，有研究［11］表明，年齡低于18 歲的患者，發(fā)生PVL 的可能性增加，并且與成年人不同，青少年P(guān)VL 常由皮質(zhì)盲引起，隨著年齡的增長，視神經(jīng)纖維逐年減少，因此，相較于青年患者，老年患者也更容易發(fā)生PVL。⑤手術(shù)體位，俯臥位時(shí)眼部的機(jī)械壓迫無法避免，已有研究［12］表明，對于眼球的直接壓迫可導(dǎo)致眼內(nèi)壓增高，灌注壓降低，進(jìn)而導(dǎo)致PVL發(fā)生。手術(shù)時(shí)，若無法避免采用俯臥位，可適當(dāng)保持頭高腳低位以維持眼部的血流供應(yīng)。⑥手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量，手術(shù)時(shí)間＞ 6 h，術(shù)中出血量＞ 1 000 mL都是導(dǎo)致PVL的高危因素。出血量過多會導(dǎo)致毛細(xì)血管滲漏、間質(zhì)性水腫和全身的炎性反應(yīng)，同時(shí)也會導(dǎo)致心輸出量下降，末梢血供不足［9］。機(jī)體長時(shí)間處于該病理狀態(tài)無疑會加大發(fā)生意外的可能性。術(shù)中補(bǔ)充適量的膠體可減輕視神經(jīng)周圍水腫，降低PVL發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。⑦術(shù)中低血壓及貧血，有研究［13］表明，術(shù)中低血壓與PVL密切相關(guān)，因此，保持術(shù)中液體平衡顯得極為重要。術(shù)中根據(jù)手術(shù)切口及出血量選擇性地輸注液體或血液制品，將患者血壓維持在正常水平。貧血狀態(tài)下，機(jī)體的氧運(yùn)輸受阻，視神經(jīng)缺氧，從而導(dǎo)致PVL的發(fā)生。術(shù)中血紅蛋白≥80 g/L 可不予輸血［14］。⑧頭架，使用馬蹄形頭架會壓迫眼眶，導(dǎo)致眼內(nèi)壓增高，增加PVL 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，使用Mayfield頭架，同時(shí)在眼部周圍輔以軟墊，能夠避免眼部受壓，在一定程度上降低PVL 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。⑨術(shù)后補(bǔ)液量，有研究［15］表明，術(shù)后過多補(bǔ)液也在PVL 的發(fā)生中起著重要作用。在發(fā)生PVL 的患者中，平均晶體補(bǔ)液量達(dá)9 700 mL，而該數(shù)據(jù)在未發(fā)生PVL 的患者中為4 600 mL，輸注過多的晶體可導(dǎo)致眼球灌注壓及紅細(xì)胞壓積降低，兩者共同導(dǎo)致PVL 的發(fā)生。因此，對于需要大量液體輸注的患者，術(shù)中需監(jiān)測中心靜脈壓。⑩手術(shù)節(jié)段，根據(jù)美國麻醉師協(xié)會統(tǒng)計(jì)，約有90%的PVL 患者手術(shù)節(jié)段超過1 個(gè)［5］，該研究表明，接受多節(jié)段融合的患者更容易發(fā)生PVL。

本例患者為中老年男性，既往無眼部相關(guān)疾病，考慮可能是手術(shù)時(shí)頭部使用馬蹄形頭架固定，周圍缺乏軟墊保護(hù)，眼部受壓，眼內(nèi)壓增高，視網(wǎng)膜中央動脈灌注不足，從而導(dǎo)致視網(wǎng)膜中央動脈阻塞。綜上，雖然上述因素可增加PVL的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但即使避免了所有危險(xiǎn)因素，也不能完全避免其發(fā)生，明確危險(xiǎn)因素可有針對性地對患者進(jìn)行手術(shù)前宣教。

2.3 治療方式

PVL 患者視力恢復(fù)的可能性很低，如病因是視網(wǎng)膜中央動脈阻塞，約60%的患者將永久性失明，僅有不到25%的患者可恢復(fù)有效視力［3］。對于術(shù)后出現(xiàn)視力、視野損傷的患者，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)盡快請眼科會診，明確病因。排除神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)疾病后，需警惕PVL 的發(fā)生。目前，仍然沒有相關(guān)的治療指南可供參考，常規(guī)的治療包括大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊、甘露醇脫水及抗凝治療，但效果都不太理想。有研究［16］對1 例考慮為缺血性視神經(jīng)病變的PVL患者予以甲鈷胺、神經(jīng)節(jié)苷脂、維生素B12、維生素B1、維生素C、血栓通注射劑、右旋糖苷聯(lián)合治療，取得理想療效。視網(wǎng)膜中央動脈阻塞患者，不推薦經(jīng)眼動脈局部使用纖溶藥物，可以早期使用高壓氧治療，能明顯改善預(yù)后［17］。其他治療還包括靜脈應(yīng)用乙酰唑胺、甘露醇、甲潑尼龍、組織型纖溶酶原激活劑（t-PA），輔以眼部按摩等降低眼壓的措施，必要時(shí)也可采用手術(shù)治療［18］。有研究［19］報(bào)道，1例考慮為視網(wǎng)膜中央動脈阻塞的PVL患者，單獨(dú)使用糖皮質(zhì)激素治療，眼外肌運(yùn)動功能明顯改善，但視力改善效果不明顯。本例患者采用吸氧、按摩眼球、降低眼壓、前列地爾擴(kuò)血管、甲潑尼龍琥珀酸鈉沖擊、營養(yǎng)神經(jīng)等治療，視力及光感逐漸恢復(fù)，眼部水腫消退，眼球活動自如，與上述研究結(jié)果一致。

2.4 預(yù)防策略

在脊柱手術(shù)中，雖然PVL 發(fā)生率很低，但一旦發(fā)生，常導(dǎo)致災(zāi)難性后果。鑒于目前尚無有效治療措施，所以術(shù)前預(yù)防極為重要。對于高?；颊?，國外學(xué)者建議使用以下策略進(jìn)行預(yù)防［20］。①術(shù)前詢問患者視力情況，如存在視力異常，需要進(jìn)行術(shù)前評估。②術(shù)前討論發(fā)生PVL 的風(fēng)險(xiǎn)（脊柱手術(shù)PVL發(fā)生率為0.1% ～ 0.2%）。③確定潛在相關(guān)危險(xiǎn)因素，包括動脈粥樣硬化疾病的危險(xiǎn)因素（高血壓、高脂血癥、糖尿病）和血栓栓塞的危險(xiǎn)因素（先天性心臟?。?。④術(shù)前停用治療勃起功能障礙藥物（西地那非）。⑤放置手術(shù)體位時(shí)須注意避免眼部直接受壓；俯臥位手術(shù)時(shí)使用適當(dāng)?shù)念^位工具；盡可能避免俯臥位和頭低腳高位，并采用適當(dāng)?shù)念^高位；保持眼部循環(huán)暢通，手術(shù)中15 ～ 30 min 檢查1 次。⑥術(shù)中做好液體管理，包括合理應(yīng)用膠體，長時(shí)間復(fù)雜手術(shù)應(yīng)監(jiān)測中心靜脈壓。⑦術(shù)中進(jìn)行有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測，注意維持術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定。⑧手術(shù)時(shí)間長和術(shù)中出血量大的手術(shù)應(yīng)監(jiān)測血紅蛋白。⑨維持正常的CO2分壓，術(shù)中避免意外性過度通氣。⑩高危手術(shù)后進(jìn)行視力評估。在臨床可行的情況下，手術(shù)后采用頭高位（30° ～ 45°），以減少眶內(nèi)水腫。

綜上所述，PVL 作為脊柱手術(shù)后罕見的并發(fā)癥之一，應(yīng)引起臨床醫(yī)師的高度重視。對于術(shù)前存在危險(xiǎn)因素的患者，術(shù)前宣教非常必要，術(shù)中注意保持血流動力學(xué)穩(wěn)定，同時(shí)避免眼球直接受壓，爭取將術(shù)后視力喪失的發(fā)生率降至最低。對于已經(jīng)發(fā)生視力喪失的患者，應(yīng)立即請求眼科會診，明確病因。一旦確診，可嘗試使用糖皮質(zhì)激素、甘露醇、乙酰唑胺等治療，爭取盡早恢復(fù)有效視力。