陳 光，劉書(shū)茂，蘇慶軍，李 悅，胡辰甫，海 涌*

1.首都醫(yī)科大學(xué)大興教學(xué)醫(yī)院骨科，北京 102600

2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院骨科，北京 100020

腰椎椎管狹窄癥（LSS）是影響老年人身體健康和生活質(zhì)量的“隱形殺手”，可引起患者腰腿痛和神經(jīng)功能障礙，嚴(yán)重者甚至完全喪失正常生活能力［1］。目前LSS 最有效的治療方法仍是手術(shù)治療［2］，脊柱-骨盆參數(shù)作為反映軀體平衡形態(tài)的指標(biāo)，對(duì)腰椎融合術(shù)后的療效具有預(yù)測(cè)價(jià)值［3］，可指導(dǎo)腰椎生理曲度的重建。本研究回顧性分析了接受腰椎后路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療的63 例LSS 患者手術(shù)前后脊柱-骨盆矢狀位參數(shù)的變化，并與健康成年志愿者進(jìn)行對(duì)比，為指導(dǎo)手術(shù)治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡30 ～ 80 歲；②有嚴(yán)重腰部和下肢放射性疼痛、麻木及間歇性跛行癥狀，癥狀持續(xù)時(shí)間超過(guò)6 個(gè)月；③無(wú)痛步行距離＞ 15 m，能夠維持站立時(shí)間≥20 min；④術(shù)前影像學(xué)檢查確診為L(zhǎng)5節(jié)段單純LSS，冠狀面?zhèn)韧菇牵?5°，矢狀面胸椎后凸角＜ 60°［4］；⑤術(shù)前、末次隨訪（術(shù)后2 年）時(shí)全脊柱站立側(cè)位X 線片、腰椎三維CT 等影像學(xué)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腰椎活動(dòng)性感染、馬尾綜合征；②腰椎滑脫程度≥Ⅰ度，或腰椎側(cè)凸畸形中度及以上；③髖關(guān)節(jié)畸形、駝背、強(qiáng)直性脊柱炎；④既往腰椎手術(shù)史。

根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，納入2015年1月—2015年7月在北京朝陽(yáng)醫(yī)院骨科接受腰椎后路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療的L5節(jié)段單純LSS患者63例，其中男25例、女38例，年齡為31 ～ 72（47.53±8.06）歲。所有患者均伴有不同程度的腰腿痛、麻木或間歇性跛行等癥狀。選取同期60名健康成年志愿者作為對(duì)照組，其中男29名、女31名，年齡為34 ～ 73（45.93±8.36）歲。2 組性別、年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。

1.2 脊柱-骨盆矢狀位參數(shù)測(cè)量

采用Surgimap Spine 軟件（Nemaris，美國(guó)）在全脊柱站立側(cè)位X 線片上測(cè)量以下參數(shù)。①骨盆入射角（PI），雙側(cè)股骨頭中心和骶骨終板中點(diǎn)的連線與垂直于骶骨終板并穿過(guò)骶骨終板中點(diǎn)的垂線間的夾角（圖1），如雙側(cè)股骨頭不重合，可取2 個(gè)股骨頭中心連線的中點(diǎn)作為雙側(cè)股骨頭中心［5］。②骨盆傾斜角（PT），雙側(cè)股骨頭中心和骶骨終板中點(diǎn)的連線與重力垂直線間的夾角（圖1）。③骶骨傾斜角（SS），骶骨上終板與水平線間的夾角［6］（圖1）。④腰椎前凸角（LL），L1上終板與S1上終板延長(zhǎng)線間的夾角。⑤胸椎后凸角（TK），T1上終板與L1上終板延長(zhǎng)線間的夾角［5］。⑥矢狀位垂直軸（SVA），C7中心鉛垂線距S1后上角的距離，若鉛垂線位于S1后上角前方為正值，否則為負(fù)值，SVA 值在-5 ～ 5 范圍內(nèi)定義為脊柱矢狀位平衡，否則為脊柱矢狀位失衡［7］。

1.3 療效評(píng)估

術(shù)前、末次隨訪時(shí)采用疼痛視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分［8］和Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）［9］評(píng)估LSS 患者疼痛和骨盆功能改善情況。VAS 評(píng)分改善率（%）=（術(shù)前VAS評(píng)分-末次隨訪時(shí)VAS評(píng)分）/術(shù)前VAS 評(píng)分×100%。ODI 改善率（%）=（術(shù)前ODI-末次隨訪時(shí)ODI）/術(shù)前ODI×100%。

圖1 骨盆矢狀位參數(shù)測(cè)量Fig. 1 Measurement of sagittal pelvic parameters

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，手術(shù)前后數(shù)據(jù)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；采用Pearson相關(guān)分析探討參數(shù)之間的相關(guān)性；以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

末次隨訪時(shí)LSS患者VAS評(píng)分和ODI均較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。VAS評(píng)分由術(shù)前（7.02±1.42）分降至（1.01±0.90）分，改善率為（86.2±12.1）%；ODI 由 術(shù) 前（59.16±13.29）%降至（12.96±11.08）%，改善率為（78.3±17.5）%。

LSS 患者術(shù)前PT 和SVA 高于對(duì)照組，SS、LL、TK 低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表1），PI 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；末次隨訪時(shí)LSS 患者PT、SS、LL、SVA 和TK 均較術(shù)前改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表1），PI 無(wú)明顯變化。末次隨訪時(shí)LSS 患者各項(xiàng)指標(biāo)與對(duì)照組相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，表1）。LSS 患者無(wú)論術(shù)前還是末次隨訪，PI 分別與PT（r=0.679，0.717）、SS（r=0.672，0.666）、LL（r=0.646，0.692）及TK（r=0.484，0.641）呈正相關(guān)，與SVA（r=0.086，0.002）無(wú)相關(guān)性。

表1 2組脊柱-骨盆矢狀位參數(shù)Tab. 1 Sagittal spinopelvic parameters of 2 groups

3 討 論

LSS 是造成腰腿痛的常見(jiàn)病因之一，近年研究發(fā)現(xiàn)，LSS患者多伴有脊柱-骨盆矢狀位參數(shù)的特征性變化，而脊柱-骨盆矢狀位參數(shù)又與脊柱矢狀面平衡密切相關(guān)［10］，Park 等［11］認(rèn)為，脊柱-骨盆矢狀位參數(shù)的恢復(fù)有助于改善脊柱矢狀位平衡。了解手術(shù)治療前后脊柱-骨盆矢狀位參數(shù)的變化有助于指導(dǎo)手術(shù)，評(píng)估術(shù)后療效。

健康狀態(tài)下脊柱曲度良好，僅消耗少量能量便可維持脊柱的平衡，若腰椎出現(xiàn)椎管狹窄或滑脫等病理變化，脊柱為代償失衡而發(fā)生曲度變化，從而出現(xiàn)腰腿痛等癥狀［12］。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前LSS患者PT、SVA 均高于對(duì)照組，而SS、LL 和TK 低于對(duì)照組，提示矢狀位失衡促使骶骨后傾以維持站立姿勢(shì)（PT 增加），而此時(shí)L5和S1相互作用減弱，L5對(duì)骶骨的限制降低，導(dǎo)致骶骨后傾，因此PT 增加而SS 降低［13-14］；相應(yīng)地，骶骨后傾又會(huì)導(dǎo)致L5/S1節(jié)段后凸畸形加劇，腰骶角增加，以代償前移的身體重心。末次隨訪時(shí)，LSS 患者VAS 評(píng)分和ODI 均顯著下降，提示手術(shù)療效良好，且所有脊柱-骨盆矢狀位參數(shù)與對(duì)照組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示手術(shù)治療后可恢復(fù)脊柱矢狀位平衡，使患者術(shù)后站立時(shí)無(wú)需骨盆過(guò)度代償，減少應(yīng)力集中，符合生物力學(xué)規(guī)律［15-16］。

在脊柱-骨盆矢狀位參數(shù)中，PI 不隨人體的體位變化而改變，能較好地反映骨盆形態(tài)，且在一定程度上影響SS 和LL 的變化，因此，了解PI 與其他參數(shù)的相關(guān)性對(duì)治療效果預(yù)測(cè)有一定的臨床價(jià)值。Schwab 等［17］推算正常人理想LL 的計(jì)算公式為L(zhǎng)L=PI+9°，且LL 與腰痛、神經(jīng)源性跛行等密切相關(guān)，在骨盆-脊柱的矢狀位平衡中有至關(guān)重要的作用。另外，PI 與脊柱矢狀位序列密切相關(guān)，骨盆可通過(guò)2 個(gè)機(jī)制代償脊柱矢狀位平衡，一是通過(guò)改變PT 來(lái)改變軀干重心；二是通過(guò)調(diào)整SS 來(lái)改變腰椎曲度。有研究［18］顯示，脊柱側(cè)凸患者TK 與LL 之間存在獨(dú)特的相互作用機(jī)制，而PI 控制著SS，繼而決定了LL。本研究結(jié)果顯示，無(wú)論術(shù)前還是末次隨訪時(shí)，LSS 患者PI 與PT、SS、LL 和TK 均呈正相關(guān)，提示隨著PI增大，該4項(xiàng)參數(shù)也會(huì)出現(xiàn)不同程度增大，與既往研究結(jié)果一致［18］。SVA 是廣泛用于反映LSS患者脊柱-骨盆矢狀位整體平衡狀況的參數(shù)，本研究結(jié)果顯示，術(shù)前及末次隨訪時(shí)，LSS 患者SVA 與PI 無(wú)明顯相關(guān)性，可能原因：①SVA 測(cè)量容易受體位、上下肢屈曲因素的影響；②SVA 作為一個(gè)距離參數(shù)在X 線片上測(cè)量本身就需要進(jìn)行校正，在校正過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)誤差［19］。

綜上所述，手術(shù)治療可改善LSS 患者PT、SS、LL、SVA 和TK 等參數(shù)，改善脊柱-骨盆曲度和生理功能，緩解疼痛癥狀。PI 是解剖學(xué)參數(shù)，不受手術(shù)影響且與PT、SS、LL 呈正相關(guān)，術(shù)前可通過(guò)PI 值預(yù)估PT、SS、LL 的理想矯正范圍，制訂更詳細(xì)的手術(shù)計(jì)劃，以恢復(fù)脊柱-骨盆矢狀面失衡，獲得更好的療效。