劉雪花 黃紅玲 趙 艷

（1.上海電力醫(yī)院婦科，上海200050；2.上海第六人民醫(yī)院東院婦產(chǎn)科，上海201706）

宮頸癌是婦科腫瘤中最常見的惡性腫瘤，高發(fā)年齡為50～55 歲[1]。世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)顯示，2006 年有50 萬左右的宮頸癌新發(fā)病例，其中在2006 年內(nèi)死于宮頸癌的近10 萬人，95%是發(fā)展中國家婦女[2]。中國每年新增病例13.6 萬人左右，占全球1/4～1/3，每年有2～3 萬的婦女死于宮頸癌，部分地區(qū)由于社會生活方式的改變，HPV 感染率上升，宮頸癌發(fā)病也有增高趨勢，而且在近20 年明顯年輕化[3]。目前的研究認(rèn)為，持續(xù)性感染高危型人乳頭瘤病毒是導(dǎo)致宮頸癌特有的發(fā)病機(jī)制，而宮頸癌有較長的癌前病變階段，通常從CIN 發(fā)展為浸潤癌需要10～15 年，且最終只有0.5%的感染者發(fā)生浸潤癌，在浸潤癌前進(jìn)行人工干預(yù)，其治愈率可達(dá)100%。因此，在全面評估基礎(chǔ)上進(jìn)行宮頸癌篩查，可有效預(yù)防宮頸癌。本文收集53893例2017 年10 月1 日至2019 年9 月30 日在上海電力醫(yī)院行宮頸癌篩查的婦女，對統(tǒng)計數(shù)據(jù)結(jié)果進(jìn)行分析，為積累宮頸癌臨床資料提供參考。

1 資料與方法

2017 年10 月1 日至2019 年9 月30 日在上海電力醫(yī)院體檢部婦科組擬行宮頸癌篩查的婦女有68134 人次，因各種原因棄查14241 人次，已篩查53893 人次，年齡22～96 歲，平均45.32 歲，其中全子宮切除78 人次（非腫瘤指征61 人次，內(nèi)膜病變3 人次，宮頸病理結(jié)果≥高級別病變14 人次），次全子宮切除23 人次（均為非腫瘤指征），宮頸錐切術(shù)后24 人次（宮頸高級別病變）。

2 研究方法

2.1 宮頸脫落細(xì)胞病理學(xué)檢測方法采用杭州迪安診斷技術(shù)集團(tuán)股份有限公司的離心式液基細(xì)胞制片檢測技術(shù)（Thin-Cytologic Test TCT）產(chǎn)品。細(xì)胞學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：采用TBS 細(xì)胞學(xué)分級判讀系統(tǒng)，包括無上皮內(nèi)病變或惡性病變（negative for intraepithelial lesion or malignancy，NILM）、非典型鱗狀細(xì)胞［（atypical squamous cells，ASC）包括不明確意義的非典型鱗狀上皮 細(xì) 胞（atypical squamous cell of undetermined significance，ASC-US）和不除外高度病變的非典型鱗狀上皮細(xì)胞（atypical squamous cell cannot exclude high -grade squamous intraepithelial lesion，ASC -H）］、低高度鱗狀上皮內(nèi)病變low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL）、高 度 鱗 狀 上 皮 內(nèi) 病 變（high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）、不典型腺上皮細(xì)胞（atypical glandular epithelial cells，AGC）。

2.2 HPV-DNA 亞型檢測方法采用杭州迪安診斷技術(shù)集團(tuán)股份有限公司生產(chǎn)的人乳頭瘤病毒（HPV）核酸分型檢測試劑盒（熒光PCR 熔解曲線法），對宮頸脫落細(xì)胞中的高危型（16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68、73）、低危型（6、11、42、70、81、82、83）共23 種人乳頭病毒（HPV）進(jìn)行分型檢測，其中≥2 個陽性者，即視為高危型陽性。

2.3 采樣方法 患者在排空膀胱后，取截石位，充分暴露宮頸，采用宮頸細(xì)胞采樣刷在宮頸管內(nèi)和宮頸外口鱗柱交叉處，沿同一方向旋轉(zhuǎn)3～5 周采集宮頸脫落細(xì)胞，期間盡可能避免宮頸組織損傷出血。采集完畢后，將一次性刷頭取下放至保存液中保存，核對患者信息，做好標(biāo)記。有TCT+HPV 聯(lián)合篩查時，先取TCT 樣本，后取HPV 樣本。遇宮頸口因萎縮或手術(shù)等因素導(dǎo)致宮頸口狹窄甚至僅剩針尖大小宮頸口而鱗柱交叉處暴露困難者，僅取宮頸外口的表面脫落細(xì)胞，以減少人為損傷宮頸的可能。

3 結(jié)果

3.1 不同單位篩查方式選擇的篩查套餐方式不一致，單純TCT 檢查51337 人次，TCT+HPV 聯(lián)合篩查2556人次。TCT 篩查結(jié)果。見表1

表1 TCT 篩查結(jié)果

3.2 陽性結(jié)果不同病變級別的年齡段分布特點(diǎn)見圖1，HPV 檢測結(jié)果。見表2

圖1

表2 HPV 各亞型檢測結(jié)果

4 討論

人乳頭瘤病毒（HPV）是一種種屬特異性的雙股環(huán)狀小量DNA 病毒，它主要侵犯人體生殖器和皮膚等組織的上皮細(xì)胞，可引起局部上皮增生、增厚或呈乳頭狀。HPV 的高危亞型持續(xù)性感染宮頸可引起宮頸上皮不典型增生、宮頸內(nèi)瘤變及宮頸癌[4]。早期病例采用子宮頸細(xì)胞學(xué)檢查和（或）HPV 檢測、陰道鏡檢查、子宮頸活組織檢查的“三階梯”程序進(jìn)行篩查及確診[1]。

本文收集了53893 例2017 年10 月1 日至2019年9 月30 日在上海電力醫(yī)院行宮頸癌篩查的婦女，對統(tǒng)計數(shù)據(jù)結(jié)果分析如下：

4.1 數(shù)據(jù)特點(diǎn) 從TCT 檢測的年齡分布特點(diǎn)來看，檢測結(jié)果呈陽性的人群集中在40～65 歲為發(fā)病高峰年齡段，與國內(nèi)大數(shù)據(jù)統(tǒng)計的高發(fā)年齡基本符合[5]。數(shù)據(jù)中TCT 陽性率較低，考慮與在該院體檢人員絕大多數(shù)為電力系統(tǒng)職員及離退休人員，每年均有固定的單位組織體檢，失隨訪率低，可以很早期發(fā)現(xiàn)病變、及時診斷及處理有關(guān)。病史資料顯示，有過全子宮切除或者宮頸錐切手術(shù)的患者，除了非腫瘤指征的患者，大多數(shù)都是因體檢時發(fā)現(xiàn)異常細(xì)胞后進(jìn)一步活檢，提示存在高級別及以上病變而行手術(shù)，從而阻止了病變進(jìn)一步發(fā)展。因此，常規(guī)組織單位進(jìn)行宮頸防癌檢測，可達(dá)到宮頸癌篩查的基本預(yù)期目標(biāo)。對于選擇行TCT+HPV 聯(lián)合篩查套餐的篩查單位，有高危型16 或18 亞型陽性或同時合并TCT 異常的患者，仍按照診療常規(guī)轉(zhuǎn)診陰道鏡進(jìn)行宮頸活檢，但因聯(lián)合篩查單位的例數(shù)較少，目前尚無法用統(tǒng)計學(xué)方法判斷其臨床意義，仍需繼續(xù)積累數(shù)據(jù)。見圖1

4.2 棄查比例較高 由于該院主要篩查對象是電力系統(tǒng)單位集體人員，在固定時間期限內(nèi)統(tǒng)一實(shí)施檢查，篩查項(xiàng)目均為自愿選擇，隨意性較強(qiáng)，2 年中擬行宮頸癌篩查的婦女有68134 人，因各種原因棄查人員14241 人，占擬定篩查人員20.90%。棄查原因包括：外出，月經(jīng)期，妊娠，畏懼婦檢，誤認(rèn)為陰超可替代宮頸癌篩查，未婚無性史，年齡大行動不便，無不適不愿查等。因此，加強(qiáng)高危人群對宮頸癌相關(guān)知識的宣教，提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平及與體檢對象的交流溝通能力等方面，有待進(jìn)一步改進(jìn)與提升。

4.3 篩查結(jié)果陽性的處理 對于任何一個篩查結(jié)果≥ASC-US 和/或HPV 陽性的病例，均按照宮頸癌前病變篩查的“三階梯”診斷步驟進(jìn)行處理。在陽性結(jié)果回報后第一時間進(jìn)行電話通知，建議婦科門診進(jìn)一步就診處理。以上流程可將宮頸細(xì)胞學(xué)與HPVDNA 檢測進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，很好地分流隨訪、進(jìn)行陰道鏡檢查或鏡下實(shí)施活體組織病理診斷，并結(jié)合患者的年齡、生育要求、隨訪條件等決定后期處理，最大可能的避免了宮頸癌的漏診，也減少了過度檢查或過度治療等資源浪費(fèi)行為。

4.4 對群體性篩查方式的思考2014 年12 月3 日，美國醫(yī)學(xué)協(xié)會雜志（JAMA）發(fā)表的ACOG 宮頸癌篩查指南要點(diǎn)包括：不論是否有性行為或是否為高風(fēng)險人群，宮頸癌篩查應(yīng)從21 歲開始；21～29 歲的女性，應(yīng)每3 年做一次宮頸細(xì)胞學(xué)檢查；對30～65 歲的女性，每5 年做一次宮頸細(xì)胞學(xué)檢查及HPV 聯(lián)合檢查，或每3 年進(jìn)行液基宮頸細(xì)胞學(xué)檢查替代宮頸癌刮片篩查；對于有宮頸癌高危因素的女性，必須增加篩查的頻率，檢測其HIV 感染、免疫功能不全、子宮有己烯雌酚暴露、CINⅡ-Ⅲ及癌變等情況；如果上述篩查結(jié)果均陰性，無≥CINⅡ級別的病變，且年齡＞65 歲，可停止宮頸癌篩查，包括在過去10 年連續(xù)≥3 次宮頸細(xì)胞學(xué)檢測結(jié)果呈陰性，或連續(xù)2 次宮頸細(xì)胞學(xué)檢查聯(lián)合HPV 檢查結(jié)果均呈陰性者（最后一次檢查在5年內(nèi)進(jìn)行）。以上宮頸癌篩查原則及流程對于在門診就診的患者來說，比較容易實(shí)行個體化處理，但是對于單位組織的大批量群體性體檢方式，很難完全符合宮頸癌篩查指南要求。一方面，篩查結(jié)果陰性人群的重復(fù)篩查頻率高；一方面，篩查方式是按照單位自行選擇的套餐模式統(tǒng)一篩查，無法按照21～30～65 歲的年齡段方式選擇。因此，如何細(xì)化單位體檢的規(guī)則，也需要臨床醫(yī)師去不斷地總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

綜上所述，單位常規(guī)每年度的群體性宮頸癌篩查，其優(yōu)點(diǎn)在于漏查率低，更容易達(dá)到“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早治療”的目的，但是也存在著非高危人群篩查頻率過高、無法個體化處理的問題。宮頸癌是可以預(yù)防的腫瘤，目前的宮頸癌篩查能在群體中識別可能患有宮頸癌前病變的個體，但不能作為確診宮頸癌的方法[4]。因此，如何既要避免資源浪費(fèi)，又要加強(qiáng)對高危人群的宣教，進(jìn)行群體篩查人群內(nèi)更細(xì)致的篩查方式的選擇甚至是否可以被更為簡單易行、敏感性高的檢查方法所替代，都仍然是今后臨床醫(yī)生需要不斷修正和改進(jìn)的方向。