馬凱倫 湯若琪 徐金娥 張仙虎 李璠 劉沖

自發(fā)性腦出血（spontaneous intracerebral hemorrhage，SICH）占所有卒中的10%～30%［1］，它是最致命的中風(fēng)形式，具有較高病死率［2］。在癥狀發(fā)生后的幾個(gè)小時(shí)之內(nèi)，將近三分之一的患者會(huì)發(fā)生血腫擴(kuò)大［3］，臨床預(yù)后較差［4］。因此，有效預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大從而提前進(jìn)行適當(dāng)?shù)呐R床干預(yù)，對(duì)于改善患者預(yù)后有重要臨床意義。Li 等［5］在2015 年提出的混雜征代表著血腫密度的異質(zhì)性，被認(rèn)為是血腫擴(kuò)大的危險(xiǎn)因素。Shimoda 等［6］在2017 年首次提出衛(wèi)星征，衛(wèi)星征代表著血腫形態(tài)異常征象，它被認(rèn)為是不規(guī)則出血的一部分，研究證明衛(wèi)星征是血腫擴(kuò)大的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究旨在比較CT 平掃上混雜征和衛(wèi)星征對(duì)血腫擴(kuò)大的預(yù)測(cè)價(jià)值。

資料與方法

1.研究對(duì)象

選取2019 年1 月～2019 年12 月河北省保定市第一中心醫(yī)院自發(fā)性腦出血患者235 例，年齡34～87 歲，其中男141 例，女94 例。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床癥狀及體征與自發(fā)性腦出血表現(xiàn)一致；（2）從發(fā)病到行頭顱CT 平掃檢查在6 h 內(nèi)，并在24 h內(nèi)行CT 平掃復(fù)查；（3）CT 圖像質(zhì)量良好，無偽影干擾。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）繼發(fā)性出血，如外傷、動(dòng)脈瘤或血管畸形、靜脈竇栓塞、腫瘤等引起的腦出血；（2）需急診手術(shù)者；（3）發(fā)病時(shí)間不明確；（4）血液系統(tǒng)疾病或近期接受抗凝治療；（5）既往腦血腫尚未吸收。

2.檢查方法

采用Philips 128 排螺旋CT 掃描儀，掃描范圍自顱頂至顱底，掃描參數(shù)：管電壓為120 kV，管電流為350 mA，層厚5 mm，層間距5 mm，矩陣512×512。

3.血腫體積的測(cè)量

用多田公式ABC/2 公式計(jì)算血腫體積，A 為血腫最大層面的最大直徑，B 為垂直于A 的最大直徑，C 為血腫的垂直深度即血腫層數(shù)乘以層厚所得。血腫擴(kuò)大的定義為血腫體積增長超過33%或12.5 ml。腦室出血不計(jì)入腦實(shí)質(zhì)血腫體積的計(jì)算［7］。

4.混雜征及衛(wèi)星征的評(píng)測(cè)（CT 軸位觀察）

混雜征的判定：（1）血腫由兩種密度的組成部分構(gòu)成；（2）相對(duì)較高和相對(duì)較低兩種密度界限明顯，肉眼可鑒別；（3）血腫中兩個(gè)密度區(qū)CT 值至少相差18 HU；（4）低密度區(qū)未被高密度區(qū)包裹［5］。

衛(wèi)星征的判定：（1）至少一片小血腫與主血腫完全分離；（2）小血腫最大橫徑小于10 mm；（3）小血腫到主血腫的最短距離在1～20 mm 之間；（4）排除蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦室內(nèi)出血［6］。

由兩位副主任醫(yī)師采用雙盲法來判定兩個(gè)征象存在與否，若兩位醫(yī)師之間出現(xiàn)分歧，則請(qǐng)另一位高年資醫(yī)師做出最后判斷。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料，符合正態(tài)分布則采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。計(jì)數(shù)資料，采用卡方檢驗(yàn)，以頻數(shù)及百分比表示，對(duì)于有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的特征進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，篩選預(yù)測(cè)血腫早期擴(kuò)大的獨(dú)立影響因素，計(jì)算OR 值及95%CI。P＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。將混雜征及衛(wèi)星征分別進(jìn)行ROC 曲線分析，計(jì)算曲線下面積、靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值。

結(jié)果

根據(jù)納入及排除條件共納入235 例患者，據(jù)發(fā)病24 h 內(nèi)兩次的CT 平掃檢查結(jié)果將其分為血腫擴(kuò)大組（80 例）和血腫穩(wěn)定組為（155 例）。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示血腫擴(kuò)大組患者初始血腫體積明顯大于血腫穩(wěn)定組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組間的混雜征、衛(wèi)星征在血腫擴(kuò)大組的出現(xiàn)率明顯高于血腫穩(wěn)定組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；血腫擴(kuò)大組舒張壓明顯高于血腫穩(wěn)定組，兩組間差異同樣具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而年齡、性別、高血壓病史、糖尿病病史、卒中史在兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

Logistic 回歸分析將表1 中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）的因素（初始血腫體積、入院時(shí)舒張壓、混雜征、衛(wèi)星征）進(jìn)行多因素Logistic 回歸法來分析，結(jié)果顯示混雜征（OR=7.548，95%CI=3.823～14.904，P ＜0.001）、衛(wèi)星征（OR=2.898，95%CI=1.430～5.874，P=0.003）及初始血腫體積（OR=1.015，95%CI=1.004～1.027，P=0.01）為早期腦血腫擴(kuò)大的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），所以混雜征、衛(wèi)星征和初始血腫體積對(duì)于血腫體積擴(kuò)大的預(yù)測(cè)有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而入院時(shí)舒張壓無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

運(yùn)用ROC 曲線分析混雜征及衛(wèi)星征對(duì)血腫擴(kuò)大的預(yù)測(cè)價(jià)值。結(jié)果顯示混雜征曲線下面積（area under the cure，AUC）為0.743，靈敏度為72.5%，特異度為76.1%，陽性預(yù)測(cè)值為61.0%，陰性預(yù)測(cè)值為84.3%；衛(wèi)星征AUC 0.645，靈敏度60.0%，特異度69.0%，陽性預(yù)測(cè)值為50.0%，陰性預(yù)測(cè)值為77.0%?；祀s征的AUC 值、靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值均高于衛(wèi)星征，說明混雜征對(duì)于腦出血血腫擴(kuò)大的預(yù)測(cè)能力優(yōu)于衛(wèi)星征。

表1 兩組一般資料比較結(jié)果及Logistic 回歸分析結(jié)果

基線CT 平掃發(fā)現(xiàn)混雜密度征95 例，58 例有血腫擴(kuò)大（圖1、2）；基線CT 平掃發(fā)現(xiàn)衛(wèi)星征96例，其中48 例發(fā)生血腫擴(kuò)大（圖3、4）。

討論

自發(fā)性腦出血在發(fā)病6 h 內(nèi)發(fā)生血腫擴(kuò)大的概率為38%，并且隨著發(fā)病時(shí)間的延長，血腫擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)慢慢降低［8］。本研究血腫擴(kuò)大的占比為34.0%，與以上報(bào)道的結(jié)果接近。目前血腫擴(kuò)大的機(jī)制尚未明確。微動(dòng)脈瘤的破裂是腦實(shí)質(zhì)出血的主要原因，血管的機(jī)械破裂和局部缺血以及炎性因素的刺激被認(rèn)為可能是血腫擴(kuò)大的病理機(jī)制［9］。Fisher 等［10］提出了“雪崩”模型來解釋血腫擴(kuò)大，該模型認(rèn)為原始出血對(duì)周圍血管的繼發(fā)性牽拉作用引起血腫擴(kuò)大。研究認(rèn)為早期血腫擴(kuò)大，是早期高病死率和早期不良臨床結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［11］，所以盡可能準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大，并采取適當(dāng)?shù)哪X出血綜合治療，對(duì)于改善患者的臨床結(jié)局尤為重要。

目前有許多預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大的影像學(xué)特征包括基于增強(qiáng)CT 的CTA 斑點(diǎn)征、滲漏征；基于平掃CT 的反映血腫密度異質(zhì)性的特征（混雜征、漩渦征、黑洞征等）；以及基于平掃CT 反映血腫形狀不規(guī)則的特征（島征和衛(wèi)星征等）。斑點(diǎn)征的出現(xiàn)有賴于CTA 檢查，不僅檢查費(fèi)用昂貴、耗時(shí)、放射劑量大，很多基層醫(yī)院條件有限無法開展，且對(duì)比劑過敏或腎功能不全的患者CTA 檢查也無法進(jìn)行，極大限制了斑點(diǎn)征作為預(yù)測(cè)指標(biāo)的可能性。所以本研究選取了基于CT 平掃檢查的混雜征及衛(wèi)星征來對(duì)血腫擴(kuò)大的預(yù)測(cè)價(jià)值進(jìn)行比較，從而避免因增強(qiáng)CT 檢查帶來的諸多不便。

混雜征是體現(xiàn)血腫密度的異質(zhì)性的影像學(xué)特征。Barras 等［12］發(fā)現(xiàn)血腫密度的異質(zhì)性可以獨(dú)立預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大。2015 年Li 等［5］提出混雜征也可以作為血腫擴(kuò)大的預(yù)測(cè)因素。腦血腫的發(fā)展過程為從血細(xì)胞懸液到血液濃縮再到血凝塊形成及收縮［13］，而血腫密度及血腫的CT 值主要由血紅蛋白濃度決定［14］。發(fā)生新鮮出血時(shí)，血細(xì)胞還未完全破裂，血紅蛋白還未完全釋放或還未收縮形成血凝塊，血紅蛋白濃度較低，此時(shí)表現(xiàn)為低密度。隨時(shí)間延長血液濃縮凝固，血清被排出，血紅蛋白濃度升高時(shí)即表現(xiàn)為高密度［15］，混雜征中不同密度代表了不同時(shí)期的出血，相對(duì)高密度區(qū)代表血液凝結(jié)或收縮的血塊，相對(duì)低密度區(qū)或等密度區(qū)代表新鮮的出血。相對(duì)低密度區(qū)或等密度區(qū)域越多，代表新鮮出血點(diǎn)越多，血腫的異質(zhì)性就越大，發(fā)生再出血的可能性也就越大［16］。另外有研究發(fā)現(xiàn)在硬膜外出血患者復(fù)查血腫擴(kuò)大的病例中，相對(duì)低密度區(qū)范圍發(fā)生血腫擴(kuò)大的情況較多，也說明了相對(duì)低密度區(qū)發(fā)生出血時(shí)間較晚，可能還存在一些活躍的出血點(diǎn)［17］。本研究中復(fù)查血腫擴(kuò)大的患者，原高密度區(qū)范圍變化不顯著，血腫擴(kuò)大區(qū)主要為相對(duì)低密度區(qū)，與前述報(bào)道一致，提示相對(duì)低密度區(qū)可能為較新鮮的出血，發(fā)生血腫再擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)也較高。

圖1 女，56 歲，高血壓病史，右側(cè)放射冠區(qū)出血。a)CT 平掃軸位血腫可見混雜征；b)24 h 內(nèi)復(fù)查CT 平掃示血腫擴(kuò)大 圖2 男，60 歲，糖尿病病史，左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血。a)CT 平掃軸位血腫可見混雜征；b)24 h 內(nèi)復(fù)查CT 平掃示血腫擴(kuò)大圖3 男，59 歲，糖尿病病史，左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血。a)CT 平掃軸位血腫可見衛(wèi)星征；b)24 h 內(nèi)復(fù)查CT 平掃示血腫擴(kuò)大 圖4 男，71 歲，高血壓病史，右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血。a)CT 平掃軸位血腫可見衛(wèi)星征；b)24 h 內(nèi)復(fù)查CT 平掃示血腫擴(kuò)大

衛(wèi)星征是反映血腫形狀不規(guī)則的影像學(xué)特征。Shimoda 等［6］在2017 年首次提出衛(wèi)星征，且報(bào)道了衛(wèi)星征與自發(fā)性腦出血患者預(yù)后不良的關(guān)系。隨后Yu 等［18］發(fā)現(xiàn)衛(wèi)星征是自發(fā)性腦出血患者血腫擴(kuò)大的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。關(guān)于衛(wèi)星征造成血腫擴(kuò)大的機(jī)制有以下兩種說法：首先是Shimoda 等［6］提出的衛(wèi)星征可反映自發(fā)性腦出血者血腫周圍病變的出血性轉(zhuǎn)化特點(diǎn)，這種轉(zhuǎn)化可能導(dǎo)致血腫擴(kuò)大，然而這一假設(shè)仍需進(jìn)一步證實(shí)；其次是不規(guī)則出血通常由自發(fā)性出血的相鄰小動(dòng)脈的機(jī)械扭曲引起，衛(wèi)星征被認(rèn)為是不規(guī)則出血，所以衛(wèi)星征導(dǎo)致的血腫擴(kuò)大也被認(rèn)為是病變周圍多個(gè)小動(dòng)脈出血的結(jié)果。在以往研究中，血腫不規(guī)則可能與血腫擴(kuò)大和不良的臨床結(jié)局相關(guān)［18,19］。Barras 等［12］的研究中，使用5點(diǎn)量表來評(píng)估血腫形狀的不規(guī)則性，但并未發(fā)現(xiàn)它是血腫擴(kuò)大的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子；Dowlatshahi 等［20］的研究也未能確定形狀不規(guī)則與血腫擴(kuò)大之間的顯著關(guān)聯(lián)；然而在Blacquiere 等［21］的研究中發(fā)現(xiàn)血腫形狀的不規(guī)則與擴(kuò)大無關(guān)。結(jié)果的不一致性可能是由于不規(guī)則形狀的模糊且非客觀的定義引起的。與不規(guī)則形狀相比，衛(wèi)星征作為一種簡單的成像標(biāo)記，定義清晰明確且易于鑒別，已被證實(shí)對(duì)于血腫擴(kuò)大具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值［21］。與Yu 等［18］的報(bào)道一致，本研究也發(fā)現(xiàn)衛(wèi)星征是血腫擴(kuò)大的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，但衛(wèi)星征與血腫擴(kuò)大之間潛在的機(jī)制仍需進(jìn)一步探索。

本研究發(fā)現(xiàn)混雜征和衛(wèi)星征均可作為預(yù)測(cè)血腫是否擴(kuò)大的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但在預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大的準(zhǔn)確性上，混雜征更加可靠。研究報(bào)道初始血腫體積也是血腫擴(kuò)大的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)，具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，直接關(guān)系到最終血腫體積是否擴(kuò)大［22］。另外有研究證明混雜征及黑洞征的發(fā)生率與基線血腫體積呈正相關(guān)。隨著基線血腫體積的增大，混雜征及黑洞征的發(fā)生率分別從2.8%增至29.9%和從6.2%增至28.1%。在血腫中的混雜征表現(xiàn)為持續(xù)的活動(dòng)性出血，在基線血腫體積較小的患者中，混雜征發(fā)生率較低，血腫較穩(wěn)定，擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)較低，相反較大的血腫體積可能反映了多灶性出血源，混雜征發(fā)生率較高，血腫不穩(wěn)定，擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)也較高［23］。此外，本研究通過多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)較大的血腫體積發(fā)生血腫體積的風(fēng)險(xiǎn)也較高。初始血腫體積也可作為預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，為臨床干預(yù)及精準(zhǔn)治療帶來一定的指導(dǎo)意義。

本研究的局限性：首先，這是一項(xiàng)回顧性單中心的研究，可能存在選擇性偏移；其次，所選取的樣本數(shù)量有限，且由于隨訪數(shù)據(jù)不足，并未調(diào)查混雜征及衛(wèi)星征與預(yù)后之間的關(guān)系。

本研究結(jié)果提示混雜征和衛(wèi)星征均可作為預(yù)測(cè)自發(fā)性腦出血血腫擴(kuò)大的指標(biāo)，二者分別代表了血腫密度的異質(zhì)性和血腫形狀的不規(guī)則。研究發(fā)現(xiàn)混雜征預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大的的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值均高于衛(wèi)星征，由此得出混雜征比衛(wèi)星征對(duì)血腫擴(kuò)大預(yù)測(cè)有更高的符合率。