王 成 曾 御(通訊作者) 楊 軍

( 遵義醫(yī)科大學(xué)第五附屬 ( 珠海 ) 醫(yī)院整形燒傷手外科 ， 廣東 珠海 519100 )

指端皮膚軟組織缺損是手外科常見病多發(fā)病，臨床上多合并骨肌腱外露，常應(yīng)用皮瓣進(jìn)行修復(fù)[1]。指固有動(dòng)脈皮支血管鏈皮瓣可能是修復(fù)指端皮膚軟組織缺損的一種較為理想的手術(shù)方案。自2017年10月-2019年5月，我們應(yīng)用指固有動(dòng)脈皮支血管鏈皮瓣修復(fù)指端皮膚軟組織缺損10例10指，取得較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：本組10例10指，男性6例6指，女性4例4指；年齡18-42歲，平均年齡32歲。其中食指損傷3例，中指損傷3例，環(huán)指損傷2例，小指損傷2例，缺損創(chuàng)面1cm×1.5cm-1.5cm×2cm，所有手指急診行指固有動(dòng)脈皮支血管鏈皮瓣修復(fù)指端皮膚軟組織缺損。

2 手術(shù)方法：麻醉采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，對(duì)患手進(jìn)行不全驅(qū)血后在患肢上臂中上段上氣壓止血帶。先進(jìn)行指端缺損創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，合并指端骨折進(jìn)行骨折復(fù)位固定，合并肌腱損傷進(jìn)行肌腱修復(fù)。指端創(chuàng)面清創(chuàng)后進(jìn)行樣布制作，根據(jù)樣布形狀和大小在同指根部側(cè)方設(shè)計(jì)皮瓣。皮瓣設(shè)計(jì)的點(diǎn)是指固有動(dòng)脈皮支穿出點(diǎn)，設(shè)計(jì)面積要比指端創(chuàng)面擴(kuò)大約15%左右。皮瓣設(shè)計(jì)的線位于手指?jìng)?cè)方赤白肉際，皮瓣切取后以手指?jìng)?cè)方赤白肉際線為軸進(jìn)行180°旋轉(zhuǎn)向遠(yuǎn)端覆蓋手指指端創(chuàng)面?？梢韵葟钠ぐ甑恼苽?cè)切開皮膚、皮下組織至屈指肌腱腱鞘淺層，向背側(cè)掀開皮瓣，顯微鏡下游離指固有動(dòng)脈皮支，再切開皮瓣背側(cè)，結(jié)扎指固有動(dòng)脈皮支，保留指固有動(dòng)脈，沿手指?jìng)?cè)方赤白肉際線Z字切開，在屈伸肌腱淺層由指根向指端進(jìn)行解剖分離，皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)位于手指遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)側(cè)方。顯微鏡下認(rèn)真銳性分離，切勿損傷旋轉(zhuǎn)點(diǎn)皮支。為保證整個(gè)指固有動(dòng)脈皮支血管鏈的完整性，可以攜帶約0.5cm-0.8cm的筋膜蒂。放松止血帶觀察皮瓣皮緣滲血情況，若皮緣滲血活躍，徹底止血后進(jìn)行皮瓣轉(zhuǎn)移。為保證指固有動(dòng)脈皮支血管鏈皮瓣蒂部不受壓，切開皮膚經(jīng)開放隧道進(jìn)行轉(zhuǎn)移。顯微鏡下尋找皮瓣內(nèi)感覺(jué)神經(jīng)和指端固有神經(jīng)吻合，重建皮瓣感覺(jué)功能，供區(qū)皮瓣切取后直接縫合。手術(shù)示意圖如下。

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3 結(jié)果：10指皮瓣成活好，質(zhì)地柔軟，顏色溫度正常，感覺(jué)恢復(fù)，抗瘢痕攣縮效果好。按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)手指功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)，手指功能優(yōu)8例，良1例，中1例，優(yōu)良率90%。供區(qū)僅有線狀瘢痕，經(jīng)抗瘢痕治療逐漸穩(wěn)定。

討 論

指端皮膚軟組織缺損因手指皮膚滑動(dòng)度小，直接縫合很難關(guān)閉創(chuàng)面；指端組織外形圓潤(rùn)飽滿，感覺(jué)敏感，植皮修復(fù)難以恢復(fù)指端圓潤(rùn)飽滿的外形和敏銳的感覺(jué)；殘端修整會(huì)引起手指長(zhǎng)度短縮，因此運(yùn)用皮瓣技術(shù)進(jìn)行修復(fù)是指端皮膚軟組織缺損的行之有效的手術(shù)方案[1-4]。帶蒂腹部皮瓣需要長(zhǎng)時(shí)間固定，后期致關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，甚至影響其他未受傷手指的關(guān)節(jié)功能，造成整個(gè)患手功能受限，帶蒂腹部皮瓣需要2次斷蒂手術(shù)，住院時(shí)間延長(zhǎng)，醫(yī)療花費(fèi)高；微型游離皮瓣可以進(jìn)行指端皮膚軟組織缺損的1期修復(fù)，可以恢復(fù)指端圓潤(rùn)飽滿的外形和感覺(jué)，不需要長(zhǎng)時(shí)間固定患手，可以較快恢復(fù)手指功能，但微型游離皮瓣技術(shù)需要精細(xì)的顯微外科技術(shù)和難度較高的微小血管吻合技術(shù)，屬于4級(jí)手術(shù)，手術(shù)難度系數(shù)高，在基層醫(yī)院很難開展[5]；指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣需要犧牲1條指固有動(dòng)脈，病人付出代價(jià)大；所以指端缺損在治療上常常處于一種尷尬的境地。而指固有動(dòng)脈皮支血管鏈皮瓣保留手指固有動(dòng)脈，不損傷手指主要供血血管，能夠恢復(fù)指端圓潤(rùn)飽滿的外形及重建感覺(jué)功能，無(wú)需難度較高的微小血管吻合技術(shù)，可能是修復(fù)指端皮膚軟組織缺損的一種較為理想的手術(shù)方案。

從解剖學(xué)角度分析指固有動(dòng)脈皮支鏈皮瓣的成活機(jī)理：指固有動(dòng)脈行走于手指兩側(cè)方，其發(fā)出多條皮支，較為粗大且恒定的皮支位于手指近節(jié)和中節(jié)指骨的近1/3和遠(yuǎn)1/3處，經(jīng)測(cè)量發(fā)于指固有動(dòng)脈的皮支起始直徑約為0.1mm-0.5mm；每條指固有動(dòng)脈在手指近節(jié)遠(yuǎn)1/3處至近指間關(guān)節(jié)之間的區(qū)域內(nèi)常發(fā)出比較恒定的1-2條皮支，在手指中節(jié)中點(diǎn)與近指關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)之間的區(qū)域內(nèi)也常發(fā)出比較恒定的1-2條皮支，在手指遠(yuǎn)指關(guān)節(jié)平面常發(fā)出1條比較恒定粗大的皮支[6]。發(fā)自指固有動(dòng)脈的皮支在其行走過(guò)程中逐級(jí)分枝，形成多條次級(jí)分枝行向手指?jìng)?cè)方和指背，其中平行于手指縱軸的上行支及下行支相對(duì)粗大，多位于指體赤白肉際處，且相鄰皮支間的上、下行支之間互相吻合，在手指?jìng)?cè)緣形成比較恒定的皮支血管鏈,這條血管鏈和另一側(cè)指固有動(dòng)脈各皮支間及指背動(dòng)脈相互密集吻合形成血管網(wǎng)，這是指固有動(dòng)脈皮支血管鏈皮瓣能夠切取成功的解剖學(xué)基礎(chǔ)。指固有動(dòng)脈皮支血管鏈皮瓣因攜帶感覺(jué)神經(jīng)，可以支配皮瓣的皮膚感覺(jué)，轉(zhuǎn)移后和指端創(chuàng)面指固有神經(jīng)進(jìn)行吻合重建感覺(jué)功能[7]。從供血角度分析指固有動(dòng)脈皮支血管鏈皮瓣的成活機(jī)理：皮支血管鏈?zhǔn)紫扔啥∽院8]等提出。他們?cè)趯?duì)肢體穿支血管的解剖研究中發(fā)現(xiàn)：發(fā)自肢體主干血管的穿支血管在由深入淺的過(guò)程中，分別形成如下血管網(wǎng)：深筋膜血管網(wǎng)、皮下血管網(wǎng)、皮神經(jīng)周圍血管網(wǎng)、淺靜脈周圍血管網(wǎng)和真皮血管網(wǎng)[9]，皮支血管鏈皮瓣的血供主要在深筋膜血管網(wǎng)和真皮血管網(wǎng)2個(gè)層面發(fā)揮作用。肢體主干血管發(fā)出皮支，其在穿入深筋膜后發(fā)出上、下行血管分枝，各皮支間的上、下行血管分枝之間互相吻合形成皮支血管鏈。與肢體主干血管走形基本平行的皮支血管鏈?zhǔn)浇Y(jié)構(gòu)相對(duì)恒定粗大，而相鄰的皮支血管鏈在橫向上又吻合廣泛，最終發(fā)出多個(gè)微小次級(jí)分支分布于皮膚,這就是皮支血管鏈皮瓣能夠跨區(qū)供血的機(jī)理，也是應(yīng)用指固有動(dòng)脈皮支血管鏈皮瓣修復(fù)指端皮膚軟組織缺損的理論基礎(chǔ)。所以指固有動(dòng)脈皮支血管鏈皮瓣的血供來(lái)源于和手指固有動(dòng)脈平行的皮支血管鏈，以遠(yuǎn)指關(guān)節(jié)平面皮支為蒂，可以向遠(yuǎn)側(cè)轉(zhuǎn)移修復(fù)指端缺損。皮瓣轉(zhuǎn)移時(shí)所攜帶的筋膜蒂可以起到保護(hù)血管鏈的作用[10]。

切取指固有動(dòng)脈皮支血管鏈皮瓣的關(guān)鍵點(diǎn)：(1)術(shù)前要充分了解供區(qū)和遠(yuǎn)指關(guān)節(jié)平面旋轉(zhuǎn)點(diǎn)的情況，若皮瓣供區(qū)或者旋轉(zhuǎn)點(diǎn)區(qū)域組織損傷較重，有可能引起指固有動(dòng)脈皮支血管鏈中斷，選擇此手術(shù)方式需慎重。(2)皮瓣設(shè)計(jì)要根據(jù)指端缺損的組織量、形狀及面積大小，皮瓣應(yīng)比指端缺損創(chuàng)面大15%左右。(3)指固有動(dòng)脈皮支血管鏈細(xì)小，很難單獨(dú)顯露和完全游離，因此切取皮瓣時(shí)常需要攜帶一定程度的筋膜組織，起到保護(hù)皮支血管鏈的作用。一定量的筋膜蒂有助于皮瓣的靜脈回流。(4)遠(yuǎn)指關(guān)節(jié)平面旋轉(zhuǎn)蒂皮支血管微小，在解剖時(shí)常需攜帶一定寬度的筋膜組織，起到保護(hù)旋轉(zhuǎn)蒂皮支血管的作用。(5)術(shù)中切取皮瓣要嚴(yán)格把握解剖層次，保護(hù)好屈指肌腱腱鞘和伸指肌腱周圍組織，這可以有效的避免術(shù)后肌腱黏連。(6)宜用開放隧道進(jìn)行皮瓣轉(zhuǎn)移，避免旋轉(zhuǎn)蒂部受壓導(dǎo)致的術(shù)后皮瓣血運(yùn)障礙。(7)顯微鏡下仔細(xì)尋找皮瓣內(nèi)皮神經(jīng)，力爭(zhēng)能夠和指端缺損創(chuàng)面內(nèi)固有神經(jīng)進(jìn)行端端吻合，重建皮瓣感覺(jué)功能。(8)皮瓣切取后供區(qū)創(chuàng)面較小可以直接縫合，如縫合困難，創(chuàng)面收攏后進(jìn)行植皮修復(fù)。