汪坤菊 石小田 丁自海 秦將均 邱勛永

（1 海南醫(yī)學(xué)院解剖學(xué)教研室，?？?570102；2 南方醫(yī)科大學(xué)微創(chuàng)外科解剖學(xué)研究所，廣州 510515；

3 海南省第三人民醫(yī)院放射科， 三亞 572000；4 海南醫(yī)學(xué)院直屬附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科， 海口 570311）

足踝部軟組織缺損修復(fù)方法較多，有傳統(tǒng)交腿皮瓣、軸型血管皮瓣移位、皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣等[1-3]。但隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，外科醫(yī)師對皮瓣的應(yīng)用有了新的認(rèn)識，認(rèn)為不犧牲供區(qū)的主要血管、不切開深筋膜、皮瓣血供可靠、成活率高、疤痕不明顯才是一種理想的皮瓣。能否僅采用皮支為蒂，形成帶蒂轉(zhuǎn)移或游離皮瓣修復(fù)足部小范圍軟組織缺損？研究者在長期的皮瓣解剖學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)主干血管發(fā)出的皮支，彼此之間相互吻合并形成與其主干血管平行的皮支鏈。以皮支鏈為血供的皮瓣在臨床應(yīng)用中可行[4-7]。因此，本研究采用血管灌注、鑄型、造影等現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，對腓動脈的皮支進行系統(tǒng)研究，旨在為臨床應(yīng)用提供解剖學(xué)基礎(chǔ)。

1 材料和方法

1.1 材料

成人尸體標(biāo)本20例（解剖區(qū)無病變或手術(shù)史，海南醫(yī)學(xué)院人體解剖學(xué)教研室提供） 、數(shù)碼相機（Sony RX10）、直尺（百獅威）、游標(biāo)卡尺測量（上海量具廠 S102-101-103，精確度0.02 mm）等。

造影劑配置與灌注：采用10%的聚乙烯醇（polyvinyl alcohol，1799 型，天津大茂化學(xué)試劑廠，實驗試劑）；水溶膠與氧化鉍（bismuth oxide，Bio，國藥集團化學(xué)試劑有限公司），按0.25 g/mL配制成造影劑。

1.2 大體標(biāo)本解剖觀測

利用成人尸體下肢標(biāo)本10側(cè)（左、右側(cè)各5側(cè)，年齡18～40歲），標(biāo)本股動脈灌注紅色乳膠，解剖分離腓動脈皮支，對皮支數(shù)量、直徑、蒂長、部位進行數(shù)據(jù)觀測。數(shù)碼相機照相。腓動脈皮支發(fā)出部位測量以外踝為定點，以腓骨頭與外踝連線為長軸進行測量，得出皮支穿出點的相對距離。

1.3 血管鑄型標(biāo)本觀測

參照文獻[8]， 制作小腿5例血管鑄型標(biāo)本，觀察其腓動脈各皮支間的吻合情況，以及與脛前動脈、脛后動脈皮支的吻合情況。數(shù)碼相機照相。

1.4 聚乙烯醇-氧化鉍血管造影

用配置的造影劑對5例新鮮下肢標(biāo)本常規(guī)灌注，X線攝影：X線攝影條件：53 kV，50 mA， 1/20 s，線器濾（-） 。觀察腓動脈各皮支的吻合情況。數(shù)碼相機照相。

1.5 測量和統(tǒng)計學(xué)處理

用游標(biāo)卡尺測量腓動脈皮支直徑、蒂長。直尺測量腓骨頭與外踝連線。連續(xù)測量3次，取平均值。把通過顯微解剖的10側(cè)標(biāo)本中直徑0.2 mm以上的皮支納入研究。以腓骨頭與外踝連線為標(biāo)準(zhǔn)單位長度（100%），算出腓動脈皮支發(fā)出點至腓骨頭與外踝連線的距離百分比。然后進行聚類分析，得出遠(yuǎn)、近2段皮支相對集中的位置，稱為皮支血管叢的聚集點。

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0中文版統(tǒng)計軟件處理。正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以x±s表示，用t檢驗比較遠(yuǎn)、近2段包含皮支的測量數(shù)據(jù)，用χ2檢驗比較腓動脈皮支在脛、腓側(cè)位置的分布情況。

2 結(jié)果

2.1 腓動脈皮支的數(shù)據(jù)測量

統(tǒng)計10例標(biāo)本，直徑＜0.2 mm細(xì)小皮支不計，腓動脈共發(fā)出皮支60條，每側(cè)發(fā)出皮支（5.8±0.8）條，直徑為（0.9±0.1）mm。統(tǒng)計直徑在0.2～0.5 mm之間的皮支，其中營養(yǎng)前面皮膚（前、后面以腓骨小頭與外踝連線為長軸劃分）（3.4±0.7）條，營養(yǎng)后面皮膚（7.2±0.8）條。而直徑大于0.5 mm的皮支分布在前面皮膚是（13.1±0.7）條，后面皮膚是（36.2±0.8）條。通過χ2檢驗，計算出P=0.618＞0.05。因此，腓動脈發(fā)出的皮支在前、后面分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（圖1）。以腓骨頭與外踝連線為標(biāo)準(zhǔn)距離[100%，（34.9±0.3）cm]，腓動脈遠(yuǎn)段皮支血管叢聚集點在（30.7±1.2）%的位置，約小腿遠(yuǎn)端1/3處位置，包含皮支（2.8±1.2）條；近段皮支血管叢聚集點在（78.7±1.3）%位置，約小腿近端1/5位置，包含皮支（3.3±0.8）條；遠(yuǎn)段皮支的直徑為（1.0±0.1）mm，蒂長（3.2±1.6）mm。近段皮支的直徑為（0.8±0.1）mm，蒂長為（3.7±1.5）mm，遠(yuǎn)、近兩段皮支的直徑差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），蒂長差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 腓動脈皮支的吻合情況

在顯微解剖標(biāo)本、鑄型標(biāo)本和血管造影標(biāo)本上都可見腓動脈發(fā)出皮支后，在淺筋膜層又分出升降2支，升降2支吻合形成第1級皮支血管叢。然后升支或降支繼續(xù)發(fā)出升支和降支，并與相鄰的升支或降支的分支吻合，形成第2級皮支血管叢，甚至3級皮支血管叢，1、2、3級皮支血管叢又相互吻合形成血管網(wǎng)（圖1）。

鑄型標(biāo)本、血管造影標(biāo)本能顯示腓動脈皮支血管叢的位置。腓動脈皮支吻合可形成3級皮支血管叢；也能夠清楚地顯示腓動脈皮支與脛后動脈皮支、脛前動脈皮支的吻合情況（圖2、3）。

圖1 腓動脈皮支在淺筋膜連接形式的血管鏈（防腐固定標(biāo)本）。綠色實圓圈：皮支蒂部；A：皮支的升支；B：皮支的降支；C：腓骨長??；D：脛骨；黑色虛線圈：腓動脈相鄰皮支在淺筋膜層次中形成的直接連接形式.圖2 小腿動脈皮支血管鏈（鑄型標(biāo)本）。A：脛前動脈；B：脛后動脈；C：腓動脈；黑色虛線圈：腓動脈皮支與脛前動脈皮支的血管吻合；藍色虛線圈：腓動脈皮支與脛后動脈皮支的血管吻合.圖3 小腿動脈皮支血管鏈（聚乙烯醇-氧化鉍血管造影標(biāo)本）。A：脛前動脈；B：腓動脈；C：脛后動脈；箭頭：腓動脈穿支；虛線圈：腓動脈皮支血管吻合.Fig 1 The vascular chain of the cutaneous branch of the peroneal artery connected to the superficial fascia（antiseptic fixed specimens）. Green solid circle： Pedicle of cutaneous branch；A：Ascending branch of cutaneous branch； B：Descending branch of cutaneous branch； C：Peroneal longus； D：Tibia； Black virtual circle： The direct connection between the adjacent cutaneous branches of the peroneal artery in the superficial fascia.Fig 2 Leg artery cutaneous branches-chain（cast mould ）. A：Arteriae tibialis anterior；B：Posterior tibial artery；C：Peroneal artery；Black virtual circle ：Linking vessels of cutaneous branches between peroneal artery and anterior tibial artery；Blue virtual circle：Linking vessels of cutaneous branches between peroneal artery and posterior tibial artery.Fig.3 Leg artery cutaneous branches-chain（polyvinyl alcohol bismuth oxide angiography specimen ）. A：Arteriae tibialis anterior；B：Peroneal artery；C： Posterior tibial artery；Arrow：Perforating branch of peroneal artery；virtual circle：Anastomosis of cutaneous branches of peroneal artery.

3 討論

3.1 腓動脈皮支血管鏈

腓動脈體表投影為腓骨頭與外踝連線，在腓骨頭下方起自脛后動脈，發(fā)出后向外下方斜行越過脛骨后肌上部的后面，向下走在腓骨后面、脛骨后肌前面和 長屈肌外側(cè)面共同圍成的間隙內(nèi)。Hupkens等[9]統(tǒng)計腓動脈發(fā)出直徑0.3 mm以上的皮支有5.5條，這與本研究的結(jié)果基本相似。近端皮支直徑與遠(yuǎn)端皮支直徑差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但皮支直徑越大，行程就較長，反之皮支直徑小，行程就較短。因此直徑大的適合游離組織皮瓣，直徑小的皮支適合帶蒂皮瓣移植，特別是螺旋槳皮瓣，但穿支血管離缺損位置不能太遠(yuǎn)，否則會造成皮瓣蒂過長，容易引起皮瓣缺血。

腓動脈皮支發(fā)出的分支在小腿縱行方向上吻合形成血管叢，進而形成皮支血管鏈。血管鏈與皮支的方向一致，也與深部的主干軸心血管走行方向一致。因此深部主干軸心血管的體表投影可以作為皮支鏈皮瓣切取的軸線。這種沿主干軸心血管走行切取的皮支鏈皮瓣，在皮瓣血供安全可靠的前提下，一定程度上可擴大皮瓣長度的切取，從而擴大了皮瓣的面積。另外對供區(qū)解剖結(jié)構(gòu)破壞也少，不需要植皮。腓動脈發(fā)出的皮支在脛、腓側(cè)分布無差異，以皮支穿出點作為皮瓣旋轉(zhuǎn)點，向脛、腓側(cè)切取皮瓣都可行，這樣根據(jù)缺損位置的不同而調(diào)整皮瓣的位置，從而擴大了皮瓣選擇的范圍。

3.2 腓動脈皮支血管鏈皮瓣的設(shè)計

Hupkens等[9]認(rèn)為腓動脈的皮支主要集中在約小腿近端1/3位置處，而本研究顯示在約小腿遠(yuǎn)端1/5和約小腿近端1/3位置存在著相對密集的2個皮支血管叢。這可能與研究納入的皮支直徑有關(guān)，本研究把0.2 mm的皮支也納入研究范圍，Hupkens等[9]只研究0.3 mm以上的皮支。以這2個皮支血管密集點為旋轉(zhuǎn)點，近端和遠(yuǎn)端都可設(shè)計成皮支鏈血管皮瓣。根據(jù)張世民等[10]“皮瓣旋轉(zhuǎn)軸點每下降2 cm，在小腿近側(cè)切取的皮瓣長度就可減少4 cm，從而減少對小腿供區(qū)的損害”的觀點， 小腿中下1/3段皮膚軟組織缺損優(yōu)先考慮遠(yuǎn)端皮支血管叢。術(shù)前應(yīng)用多普勒血流探測儀確定穿支血管位置，明確旋轉(zhuǎn)點。在切取過程要注意保護皮瓣皮支血管鏈的完整性，避免損傷皮支升降支間的交通吻合，這是手術(shù)成功的關(guān)鍵。同時分離皮瓣蒂部需保留少部分筋膜組織，適度裸化皮支血管叢。陳居文等[11]利用了遠(yuǎn)端皮支血管鏈修復(fù)了11例足踝部的損傷，療效不錯，從而證明了以皮支血管密集點為旋轉(zhuǎn)點，設(shè)計皮支鏈血管皮瓣在臨床上是可行的。雖然臨床上此類皮瓣在足踝部應(yīng)用報道比較少。但上肢的皮支鏈皮瓣應(yīng)用還是很多，如尺動脈腕上皮支下行支皮支鏈島狀皮瓣、應(yīng)用指側(cè)方皮支鏈皮瓣、指背皮支鏈皮瓣、手指筋膜蒂指掌側(cè)固有動脈皮支鏈皮瓣均取得滿意療效[4-7]。由于皮支鏈血管小，蒂較細(xì)，修復(fù)小面積的軟組織缺損是可行的，但大面積組織修復(fù)目前還是有一定困難。雖然腓動脈皮支鏈與脛前動脈、脛后動脈的皮支之間有多級血管吻合，皮瓣切取的寬度在一定程度上可適量擴大，但皮支鏈血管吻合叢在不同部位吻合情況不同，如切取較大皮瓣有可能會造成皮瓣壞死。故有學(xué)者[12]把這種皮支鏈皮瓣歸類為中、微型皮瓣。

隨著年齡的變化，血管的彈性會降低，血管的直徑也會變小。因此尸體標(biāo)本年齡越大，皮支直徑越小，觀察到的皮支血管鏈級數(shù)也會減少。Ga?evi?等[13]認(rèn)為尸體標(biāo)本年齡越大，皮瓣的長度、寬度和表面積就會變小。本研究標(biāo)本年齡在18～40歲間。故在臨床上進行皮瓣設(shè)計時應(yīng)考慮患者的年齡問題。