公立醫(yī)院下屬經(jīng)營機(jī)構(gòu)監(jiān)管工作現(xiàn)狀、問題及對(duì)策研究
——基于問卷調(diào)查的分析

張祎歡，蕭 瀟，張慶余

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院，北京 100730）

公立醫(yī)院下屬經(jīng)營機(jī)構(gòu)是國有資產(chǎn)的重要組成部分。北京市醫(yī)院管理局在2016 年出臺(tái)的《市屬醫(yī)院下屬經(jīng)營機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理辦法（試行）》（京醫(yī)管財(cái)〔2016〕81 號(hào)）規(guī)定，醫(yī)院下屬經(jīng)營機(jī)構(gòu)，指由醫(yī)院直接或間接出資設(shè)立的各類公司制企業(yè)和非公司制企業(yè)。但受歷史原因影響，很大一部分醫(yī)院下屬經(jīng)營機(jī)構(gòu)游離于醫(yī)院管理之外，或者未得到醫(yī)院有效的管理和控制，造成了國有資產(chǎn)的流失。本文基于108 家公立醫(yī)院對(duì)下屬經(jīng)營機(jī)構(gòu)監(jiān)管的實(shí)施及效果調(diào)查，總結(jié)監(jiān)管工作中存在的問題，并著眼于國有資產(chǎn)管理，明確醫(yī)院對(duì)下屬經(jīng)營機(jī)構(gòu)的管理職責(zé)，探討建立更加符合醫(yī)院實(shí)際情況的下屬經(jīng)營機(jī)構(gòu)監(jiān)管模式，保證國有資產(chǎn)保值增值，促進(jìn)醫(yī)院下屬經(jīng)營機(jī)構(gòu)可持續(xù)健康發(fā)展。

1 監(jiān)管的現(xiàn)狀

1.1 醫(yī)院基本情況

所調(diào)查108 家公立醫(yī)院中，有47 家醫(yī)院設(shè)立下屬經(jīng)營機(jī)構(gòu)。從地理位置上看，北京地區(qū)21 家，占全部調(diào)查醫(yī)院數(shù)量近一半，具有一定地域性。在規(guī)模和級(jí)別方面，設(shè)立有下屬經(jīng)營機(jī)構(gòu)的醫(yī)院均為三級(jí)醫(yī)院，行政隸屬關(guān)系上看均為市級(jí)及以上醫(yī)院，下屬經(jīng)營機(jī)構(gòu)與醫(yī)院級(jí)別、規(guī)模等因素有一定相關(guān)性，大型綜合性醫(yī)院設(shè)立下屬經(jīng)營機(jī)構(gòu)的可能性較大。所調(diào)查下屬機(jī)構(gòu)一半以上為醫(yī)院直接出資的一級(jí)經(jīng)營機(jī)構(gòu)，出資比例以100%全部控股為絕大多數(shù)。企業(yè)類型以公司制企業(yè)形式為主，另外包括全民所有制、集體所有制企業(yè)形式。在醫(yī)院設(shè)立的下屬經(jīng)營機(jī)構(gòu)經(jīng)營范圍中，以科技成果轉(zhuǎn)化服務(wù)、醫(yī)療器械及藥品銷售為主。

1.2 監(jiān)管環(huán)境分析

從醫(yī)院層級(jí)、決策程序及“三重一大”事項(xiàng)決策情況的調(diào)查結(jié)果來看，大部分醫(yī)院認(rèn)同或較為認(rèn)同在對(duì)下屬經(jīng)營機(jī)構(gòu)監(jiān)管中，需有完備的組織體系和決策機(jī)制，將更有利于醫(yī)院對(duì)下屬經(jīng)營機(jī)構(gòu)開展相應(yīng)監(jiān)管。同時(shí)，醫(yī)院在參與下屬經(jīng)營機(jī)構(gòu)的運(yùn)營管理、下屬經(jīng)營機(jī)構(gòu)“三重一大”事項(xiàng)的確定、產(chǎn)權(quán)界定等方面存在一定問題，體現(xiàn)了對(duì)下屬經(jīng)營機(jī)構(gòu)的管理基礎(chǔ)還相對(duì)薄弱（見圖1）。

圖1 醫(yī)院開展對(duì)下屬經(jīng)營機(jī)構(gòu)監(jiān)管的影響因素

1.3 監(jiān)管實(shí)施效果

從監(jiān)管方式來看，醫(yī)院主要是通過參與下屬經(jīng)營機(jī)構(gòu)的經(jīng)營管理、財(cái)務(wù)管理、重要人員人事管理權(quán)與重大事項(xiàng)決策權(quán)來實(shí)現(xiàn)監(jiān)管（見圖2）。調(diào)查顯示，有一半醫(yī)院制定了監(jiān)管制度，明確有監(jiān)管委員會(huì)或歸口管理部門，其中歸口管理部門職責(zé)主要包括有對(duì)下屬經(jīng)營機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、重大事項(xiàng)、國有資產(chǎn)等方面日常管理、監(jiān)督和風(fēng)險(xiǎn)防控，負(fù)責(zé)醫(yī)院與下屬經(jīng)營機(jī)構(gòu)之間信息傳遞、業(yè)務(wù)往來等，以及定期向醫(yī)院報(bào)告下屬經(jīng)營機(jī)構(gòu)重大事項(xiàng)、經(jīng)營狀況、審計(jì)發(fā)現(xiàn)的重大問題等，另外參與監(jiān)管的醫(yī)院職能管理部門以財(cái)務(wù)、審計(jì)部門為主。在國資管理方面，有32 家醫(yī)院對(duì)其下屬經(jīng)營機(jī)構(gòu)進(jìn)行了登記，7 家醫(yī)院未實(shí)施登記。

圖2 醫(yī)院對(duì)下屬經(jīng)營機(jī)構(gòu)的監(jiān)管方式

在參與下屬經(jīng)營機(jī)構(gòu)監(jiān)管的醫(yī)院中，有近半數(shù)醫(yī)院對(duì)監(jiān)管現(xiàn)狀表示滿意或較為滿意，其余認(rèn)為一般或較不滿意。其中，部分醫(yī)院管理者提出了在監(jiān)管機(jī)制與制度建設(shè)、歸口管理部門加強(qiáng)監(jiān)管、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視、全面掌握政策4 個(gè)方面仍需要有所加強(qiáng)，也有部分醫(yī)院提到在對(duì)下屬經(jīng)營機(jī)構(gòu)監(jiān)管的政策層面上不清晰，存在職責(zé)權(quán)限劃分不清現(xiàn)象，醫(yī)院內(nèi)部未設(shè)立歸口管理部門，且不具備專業(yè)管理人員。通過對(duì)調(diào)查情況分析來看，絕大部分醫(yī)院希望完善制度建設(shè)，明確醫(yī)院和下屬經(jīng)營機(jī)構(gòu)的責(zé)權(quán)利，并希望進(jìn)一步了解上級(jí)政策，出臺(tái)相關(guān)辦法來規(guī)范管理。

2 監(jiān)管存在的問題及原因

2.1 下屬經(jīng)營機(jī)構(gòu)產(chǎn)權(quán)界定不清影響監(jiān)管工作有效開展

國有資產(chǎn)產(chǎn)權(quán)登記是健全國有資產(chǎn)基礎(chǔ)管理制度,防止國有資產(chǎn)流失的重要方式，但從調(diào)查結(jié)果來看，被調(diào)查醫(yī)院有超過三成未對(duì)其設(shè)立的下屬經(jīng)營機(jī)構(gòu)進(jìn)行國有產(chǎn)權(quán)登記。由于公立醫(yī)院下屬經(jīng)營機(jī)構(gòu)大多是上世紀(jì)末上一輪衛(wèi)生體制改革時(shí)，醫(yī)院為增加收益、彌補(bǔ)經(jīng)費(fèi)不足等原因而成立的。由于特定歷史原因，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)條件下形成的醫(yī)療服務(wù)管理體系存在的產(chǎn)權(quán)界定不清、產(chǎn)權(quán)主體虛位問題，醫(yī)院與其所辦下屬經(jīng)營機(jī)構(gòu)出資關(guān)系不明，導(dǎo)致了醫(yī)院的所有權(quán)、經(jīng)營權(quán)、決策權(quán)、監(jiān)督權(quán)界定不清，不利于國有資產(chǎn)有效管理[1]。由于醫(yī)院對(duì)于下屬經(jīng)營機(jī)構(gòu)缺乏控制權(quán)或不直接參與管理，存在著管理缺位現(xiàn)象，盡管部分醫(yī)院通過選派本院職工擔(dān)任企業(yè)法人或在下屬經(jīng)營機(jī)構(gòu)中擔(dān)任管理崗位以保證對(duì)其重大事項(xiàng)的決定權(quán)，但在決策程序和管理上往往缺乏完善的制度。因此，解決醫(yī)院對(duì)下屬經(jīng)營機(jī)構(gòu)的產(chǎn)權(quán)界定問題是監(jiān)管工作有效開展的前提條件。

2.2 醫(yī)院監(jiān)管中普遍缺乏歸口管理，管理重點(diǎn)有待突出

調(diào)查結(jié)果顯示醫(yī)院監(jiān)管中主要存在3 個(gè)方面問題。首先，醫(yī)院在對(duì)下屬經(jīng)營機(jī)構(gòu)管理上存在職責(zé)權(quán)限劃分不清現(xiàn)象，大部分醫(yī)院內(nèi)部未設(shè)立歸口管理部門，且管理人員不具備經(jīng)營管理、監(jiān)督管理方面的專業(yè)知識(shí)，影響了下屬經(jīng)營機(jī)構(gòu)的管理和監(jiān)督工作執(zhí)行，無法形成監(jiān)管合力。其次，醫(yī)院下屬經(jīng)營機(jī)構(gòu)監(jiān)管重點(diǎn)還不夠突出，特別是涉及企業(yè)“三重一大”事項(xiàng)方面，管理目標(biāo)和要求還相對(duì)粗放、不夠聚焦，在重大事項(xiàng)的執(zhí)行上未能貫徹醫(yī)院要求，內(nèi)部缺乏考核和薪酬管理體系，在很大程度上弱化了醫(yī)院管理力度。第三，大部分醫(yī)院參與監(jiān)管工作的職能管理部門以財(cái)務(wù)、審計(jì)部門為主，僅有不到半數(shù)醫(yī)院設(shè)立有明確的監(jiān)管委員會(huì)或歸口管理部門。

2.3 下屬經(jīng)營機(jī)構(gòu)國有資產(chǎn)保值增值“紅線意識(shí)”不夠

公立醫(yī)院下屬經(jīng)營機(jī)構(gòu)的出資情況大致可分為以下幾種情況，一是醫(yī)院直接投入資金成立；二是醫(yī)院借給醫(yī)院職工資金成立，經(jīng)營后歸還借款；三是醫(yī)院與其他企業(yè)或個(gè)人共同出資成立公司；四是企業(yè)法人自籌資金，醫(yī)院提供場(chǎng)地、人員、技術(shù)等作為出資，共同成立公司。無論醫(yī)院是以何種方式出資，作為公立醫(yī)院的下屬經(jīng)營機(jī)構(gòu)是醫(yī)院國有資產(chǎn)的重要組成部分，維護(hù)和實(shí)現(xiàn)國有資產(chǎn)保值增值是經(jīng)營管理的“紅線”，但在實(shí)際工作中往往發(fā)現(xiàn)，由于醫(yī)院管理者或下屬經(jīng)營機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人的國有資產(chǎn)管理意識(shí)不強(qiáng)、經(jīng)營水平不足，以及債務(wù)糾紛、違規(guī)處置、歷史遺留等原因，造成了國有資產(chǎn)流失現(xiàn)象。同時(shí)，下屬經(jīng)營機(jī)構(gòu)資產(chǎn)管理與公立醫(yī)院國有資產(chǎn)管理規(guī)定存在著一定沖突，例如《事業(yè)單位國有資產(chǎn)管理暫行辦法》中規(guī)定醫(yī)院利用國有資產(chǎn)對(duì)外投資、出租、出借和擔(dān)保等，應(yīng)由主管部門審核同意后、報(bào)同級(jí)財(cái)政部門審批，卻未對(duì)醫(yī)院下設(shè)的下屬經(jīng)營機(jī)構(gòu)有所規(guī)定，現(xiàn)實(shí)中存在有醫(yī)院下屬經(jīng)營機(jī)構(gòu)未經(jīng)批準(zhǔn)卻無償占用、使用醫(yī)院資源，未能按規(guī)定辦理國有資產(chǎn)使用的出讓、租賃手續(xù)等現(xiàn)象，使得醫(yī)院在國有資產(chǎn)出租、出借中所取得收入未做到應(yīng)收盡收，造成國有資產(chǎn)浪費(fèi)甚至流失[2]。

2.4 下屬經(jīng)營機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)院履行職能的關(guān)系相對(duì)松散

公立醫(yī)院是我國醫(yī)療體系的“主力軍”，隨著公立醫(yī)院改革的不斷深入，破除公立醫(yī)院逐利機(jī)制，逐步使之回歸公益性是改革重要目標(biāo)之一，如何在醫(yī)院改革過程中找準(zhǔn)自身功能定位，是下屬經(jīng)營機(jī)構(gòu)得以保留及健康發(fā)展的基礎(chǔ)。在調(diào)查問卷的開放性問題中，有部分醫(yī)院管理者提出醫(yī)院下屬經(jīng)營機(jī)構(gòu)多為無序發(fā)展，與醫(yī)院主營業(yè)務(wù)或履行公益職能關(guān)系不夠密切，因此希望能夠理順醫(yī)院與下屬經(jīng)營機(jī)構(gòu)的關(guān)系，明確規(guī)劃設(shè)計(jì)，促進(jìn)其更好發(fā)展。對(duì)此應(yīng)當(dāng)注意到，傳統(tǒng)意義上醫(yī)院“三產(chǎn)”發(fā)展形式已不可持續(xù)，隨著我國市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制日趨完善、法治保障逐步健全、科技創(chuàng)新促進(jìn)轉(zhuǎn)型升級(jí)等環(huán)境變化，部分醫(yī)院管理者需要摒棄固有思維，主動(dòng)思考醫(yī)院下屬經(jīng)營機(jī)構(gòu)的發(fā)展規(guī)劃，更加準(zhǔn)確地把握上級(jí)政策要求，緊密圍繞公立醫(yī)院功能定位，主動(dòng)推進(jìn)企業(yè)自身改革創(chuàng)新，適應(yīng)新時(shí)期新常態(tài)新要求[3]。

3 對(duì)策與建議

3.1 清理規(guī)范，理順醫(yī)院與下屬經(jīng)營機(jī)構(gòu)的產(chǎn)權(quán)關(guān)系

醫(yī)院應(yīng)依法理順與其所辦企業(yè)的出資關(guān)系，如采取關(guān)停注銷、無償劃轉(zhuǎn)或協(xié)議轉(zhuǎn)讓、收回國有資產(chǎn)等方式來解決部分醫(yī)院下屬經(jīng)營機(jī)構(gòu)存在的“小、碎、散”問題。在開展清理規(guī)范的過程中明確醫(yī)院出資人職責(zé)，并通過分類制定所辦企業(yè)清理規(guī)范實(shí)施方案，采取不同方式實(shí)施清理規(guī)范工作，提高工作針對(duì)性，對(duì)于長期虧損清產(chǎn)且扭虧無望、沒有市場(chǎng)競爭力和發(fā)展空間的企業(yè)，依法予以關(guān)停注銷，使得醫(yī)院可對(duì)下屬經(jīng)營機(jī)構(gòu)進(jìn)行業(yè)務(wù)重組整合、調(diào)整發(fā)展布局，借助優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，增強(qiáng)市場(chǎng)競爭能力。同時(shí)在清理規(guī)范中重新梳理下屬經(jīng)營機(jī)構(gòu)狀況，解決管理“缺位”問題，對(duì)于醫(yī)院無實(shí)際控制權(quán)的企業(yè)采取法律手段予以解決，進(jìn)而降低國有資產(chǎn)流失風(fēng)險(xiǎn)[4]。

3.2 強(qiáng)化管理，保障醫(yī)院下屬經(jīng)營機(jī)構(gòu)持續(xù)健康發(fā)展

在醫(yī)院層面，首先要建立健全監(jiān)管體系，通過建章立制進(jìn)一步完善內(nèi)部管理要求，制定下屬經(jīng)營機(jī)構(gòu)監(jiān)管辦法，明確院內(nèi)歸口管理部門，重點(diǎn)做好重要人員、重大事項(xiàng)、國有資產(chǎn)管理等，劃定下屬經(jīng)營機(jī)構(gòu)“三重一大”的事項(xiàng)范圍、議事規(guī)則、上報(bào)審批流程、執(zhí)行督導(dǎo)落實(shí)等內(nèi)容，但要注意依法保障下屬經(jīng)營機(jī)構(gòu)的自主經(jīng)營權(quán)，科學(xué)界定監(jiān)管邊界，不干預(yù)下屬經(jīng)營機(jī)構(gòu)的正常依法經(jīng)營。同時(shí)，探索管理手段創(chuàng)新，如：除加強(qiáng)對(duì)企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)班子人事管理外，逐步延伸至包括人事、財(cái)務(wù)、法務(wù)等重要崗位人員，還可結(jié)合企業(yè)實(shí)際建立企業(yè)考核評(píng)價(jià)及薪酬分配體系，根據(jù)考核結(jié)果對(duì)企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)班子成員進(jìn)行獎(jiǎng)懲。其次要健全醫(yī)院下屬經(jīng)營機(jī)構(gòu)現(xiàn)代企業(yè)制度，發(fā)揮好公司章程的基礎(chǔ)作用，將醫(yī)院作為下屬經(jīng)營機(jī)構(gòu)國有資產(chǎn)出資人的意識(shí)集中體現(xiàn)在公司章程，并依據(jù)公司章程建立健全各項(xiàng)基本制度、管理機(jī)制和工作體系。要完善企業(yè)法人治理結(jié)構(gòu)，按照公司法和公司章程規(guī)定，選派領(lǐng)導(dǎo)班子成員，聘請(qǐng)法律、技術(shù)、財(cái)務(wù)等方面專家擔(dān)任公司監(jiān)事，提高監(jiān)督能力。

3.3 規(guī)范運(yùn)行，確保國有資產(chǎn)保值增值和實(shí)現(xiàn)投資收益

一方面，要強(qiáng)化國有資產(chǎn)管理體制，下屬經(jīng)營機(jī)構(gòu)應(yīng)定期向醫(yī)院上報(bào)經(jīng)營狀況及國有資產(chǎn)保值增值情況，按規(guī)定開展國有資產(chǎn)產(chǎn)權(quán)登記、企業(yè)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)決算等工作，自覺接受上級(jí)行政部門和醫(yī)院的監(jiān)督指導(dǎo)。開展國有資產(chǎn)專項(xiàng)監(jiān)督，實(shí)行專項(xiàng)管理，按照醫(yī)院財(cái)務(wù)制度有關(guān)規(guī)定對(duì)下屬經(jīng)營機(jī)構(gòu)的投資進(jìn)行會(huì)計(jì)核算、投資管理等，并根據(jù)需要對(duì)醫(yī)院下屬全資和具有實(shí)際控制權(quán)的經(jīng)營機(jī)構(gòu)及主要人員進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督[5,6]。另一方面，在國有資產(chǎn)收益管理上，要確保醫(yī)院對(duì)下屬經(jīng)營機(jī)構(gòu)依法享有分享投資收益的權(quán)力，確保各類國有資本收益應(yīng)收盡收。在涉及下屬經(jīng)營機(jī)構(gòu)出租、出借管理上，要及時(shí)核定醫(yī)院自有土地房屋出租使用情況，嚴(yán)格按照上級(jí)規(guī)定要求，依法依規(guī)履行出租出借審批手續(xù)，出租出借收入要納入醫(yī)院預(yù)算管理，做到統(tǒng)一核算、統(tǒng)一管理，避免國有資產(chǎn)流失風(fēng)險(xiǎn)。

3.4 轉(zhuǎn)型升級(jí)，結(jié)合醫(yī)院發(fā)展探索科技轉(zhuǎn)化和新業(yè)務(wù)模式

加強(qiáng)科技創(chuàng)新和成果轉(zhuǎn)化是當(dāng)前醫(yī)院科研工作面臨的重要課題之一，需要醫(yī)院在加強(qiáng)醫(yī)工結(jié)合、吸納研發(fā)資金、拓展市場(chǎng)需求等方面發(fā)揮下屬經(jīng)營機(jī)構(gòu)的主體優(yōu)勢(shì)，承擔(dān)科技成果轉(zhuǎn)化應(yīng)用相應(yīng)職能，助力醫(yī)院和企業(yè)自身創(chuàng)新發(fā)展。在工作實(shí)踐中，下屬經(jīng)營機(jī)構(gòu)可作為轉(zhuǎn)化實(shí)施主體，結(jié)合醫(yī)院學(xué)科特色和優(yōu)勢(shì)，為醫(yī)院科技人員提供成果轉(zhuǎn)化的技術(shù)中介服務(wù)或居間代理，向市場(chǎng)推廣成熟成果。同時(shí)，下屬經(jīng)營機(jī)構(gòu)通過醫(yī)院科技創(chuàng)新工作，培育更多具有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的產(chǎn)品和品牌，促進(jìn)自身業(yè)務(wù)轉(zhuǎn)型升級(jí)，進(jìn)一步提高企業(yè)的核心競爭力。另外可與醫(yī)院開展業(yè)務(wù)合作，例如在互聯(lián)網(wǎng)診療中承擔(dān)運(yùn)營職責(zé)，借此拓展市場(chǎng)范圍，借助醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源挖掘新業(yè)務(wù)模式，實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益的增長。

3.5 轉(zhuǎn)變思路，不斷提升監(jiān)管下屬經(jīng)營機(jī)構(gòu)的能力和水平

下屬經(jīng)營機(jī)構(gòu)監(jiān)管工作對(duì)于公立醫(yī)院是一項(xiàng)新課題，考驗(yàn)著醫(yī)院管理者的管理能力和水平，應(yīng)當(dāng)摒棄傳統(tǒng)行政管理思維，遵循市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)規(guī)律和企業(yè)自身發(fā)展規(guī)律，健全以公司章程為核心的現(xiàn)代企業(yè)制度體系，規(guī)范下屬經(jīng)營機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)行為，提升國有資產(chǎn)的合理配置和使用效益，同時(shí)，醫(yī)院管理者要科學(xué)界定監(jiān)管邊界，提高監(jiān)管工作的有效性和針對(duì)性，積極吸收借鑒企業(yè)管理方法和工具，逐步建立和完善醫(yī)院下屬經(jīng)營機(jī)構(gòu)考核評(píng)價(jià)及薪酬管理體系，推進(jìn)企業(yè)內(nèi)部重要崗位人員管理，并建立健全決策、執(zhí)行和監(jiān)督環(huán)節(jié)的終身責(zé)任追究制度及責(zé)任倒查機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院下屬經(jīng)營機(jī)構(gòu)的全方位監(jiān)管。