終末期腎病對(duì)老年髖部骨折手術(shù)療效的影響

王曉偉,孫天勝,劉 智,張建政,趙建文

(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心骨科，北京 100700)

髖部骨折占成人全身骨折的7.01%，65歲以上的老年人中，髖部骨折占全身骨折的23.79%[1]。髖部骨折是最嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松性骨折，術(shù)后1年病死率高達(dá)20%～40%，只有不到1/3的患者可以恢復(fù)至傷前功能狀態(tài)[2]。我國(guó)已進(jìn)入老齡化社會(huì)，預(yù)計(jì)在未來(lái)幾十年內(nèi)中國(guó)人髖部骨折發(fā)生率仍將處于增長(zhǎng)期，據(jù)推測(cè)到2040年我國(guó)用于髖部骨折的醫(yī)療費(fèi)用將達(dá)2 400億美元[3]。老年髖部骨折患者常常合并多種并存疾病，并存疾病是導(dǎo)致其預(yù)后差的重要原因[4]，針對(duì)并存病的研究是目前髖部骨折研究的熱點(diǎn)、重點(diǎn)。

不同疾病對(duì)機(jī)體的影響也不同，既往文獻(xiàn)已報(bào)道心血管疾病[5]、帕金森病[6]、肺部感染[7]、腦卒中[8]、糖尿病[9]等疾病對(duì)髖部骨折預(yù)后的影響，而終末期腎病(end stage renal disease，ESRD)作為腎功能不全發(fā)展的終末階段，常常需要透析治療，在治療過(guò)程中常出現(xiàn)礦物質(zhì)和骨代謝異常，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，是髖部骨折發(fā)生危險(xiǎn)因素[10]。ESRD對(duì)髖部骨折預(yù)后的影響，目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)相關(guān)報(bào)道。本研究回顧性分析2012年1月—2016年12月筆者醫(yī)院收治的60歲以上合并ESRD和不合并ESRD患者臨床資料，探討ESRD對(duì)老年髖部骨折預(yù)后的影響，比較合并與不合并ESRD的老年髖部骨折患者手術(shù)療效，為臨床治療該類患者提供參考。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲； 低能量損傷所致單一髖部骨折(股骨轉(zhuǎn)子間骨折或股骨頸骨折)； ESRD，即慢性腎臟病腎衰竭期，腎小球?yàn)V過(guò)率<15mL/min/1.73m2，需接受腎臟替代治療； 已手術(shù)治療； 隨訪1年以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：高能量損傷所致多發(fā)骨折或多發(fā)傷； 病理性骨折； 非手術(shù)治療； 瀕危患者(ASA分級(jí)Ⅴ級(jí))。

病例匹配方法：不合并ERSD老年髖部骨折患者中，按照1∶1比例隨機(jī)匹配相同年齡、性別的老年髖部骨折患者。

病例來(lái)源:采用回顧性研究，數(shù)據(jù)來(lái)源于筆者醫(yī)院自建的髖部骨折數(shù)據(jù)庫(kù)，該數(shù)據(jù)庫(kù)收錄筆者醫(yī)院自2012年1月老年骨科建立后的所有髖部骨折患者資料，由2名醫(yī)師和3～5名護(hù)士共同維護(hù)，主要記錄患者一般情況、術(shù)前評(píng)估、術(shù)中情況、術(shù)后隨訪等資料。

根據(jù)骨折類型給予不同的治療方案，移位程度較小(GardenⅠ、Ⅱ)的股骨頸骨折行空心釘固定；移位程度明顯(GardenⅢ、Ⅳ)行關(guān)節(jié)置換，其中年齡<80歲，傷前活動(dòng)能力良好的患者行全髖關(guān)節(jié)置換，而年齡≥80歲，傷前活動(dòng)能力一般的患者行人工股骨頭置換； 穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折給予動(dòng)力髖螺釘(dynamic hip screws，DHS)髓外固定，不穩(wěn)定型則行髓內(nèi)固定。

本組收治60歲以上、行手術(shù)治療的髖部骨折患者1 004例，合并ESRD老年髖部骨折患者41例(4.1%)，男性22例，女性19例；年齡60～87歲，平均77.4歲； 股骨轉(zhuǎn)子間骨折25例，股骨頸骨折16例。不合并ESRD老年髖部骨折患者963例，男性307例，女性656例；年齡60～104歲，平均79.9歲；股骨轉(zhuǎn)子間骨折559例，股骨頸骨折404例。不合并ESRD老年髖部骨折患者中，按照1∶1比例隨機(jī)選擇相同年齡、相同性別的老年髖部骨折患者41例。合并ESRD老年髖部骨折患者合并高血壓病、冠心病、糖尿病概率高于不合并ESRD老年髖部骨折患者，兩組患者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。合并ESRD老年髖部骨折患者中，32例(78.0%)傷前可獨(dú)立行走，9例(22.0%)需輔助裝置行走； 不合并ERSD老年髖部骨折患者中，35例(85.4%)傷前可獨(dú)立行走，6例(14.6%)需輔助裝置行走，兩組患者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.734，P=0.391)。合并ESRD老年髖部骨折患者入院至手術(shù)時(shí)間(4.54±3.30)d，不合并ESRD老年髖部骨折患者(3.07±1.46)d，兩組患者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.591，P=0.011)，而麻醉方式(χ2=3.291，P=0.193)、固定方式(χ2=3.211，P=0.360)兩組患者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 合并與不合并ESRD老年髖部骨折患者的一般情況比較

2 隨訪及觀察指標(biāo)

隨訪工作由1名醫(yī)師和1名護(hù)士操作，主要通過(guò)電話或門(mén)診進(jìn)行隨訪，內(nèi)容有存活狀態(tài)、功能情況。比較兩組患者住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、再手術(shù)率、術(shù)后30d及1年病死率、術(shù)后1年行走能力。術(shù)后并發(fā)癥分為心臟、肺臟、腦血管、泌尿系統(tǒng)、凝血功能和傷口感染等方面。心臟系統(tǒng)包括急性心肌梗死、心衰和心律失常；肺臟系統(tǒng)包括肺部感染、肺炎、呼吸衰竭；腦血管主要指腦卒中，包括腦出血和腦梗死；凝血系統(tǒng)包括深靜脈血栓和肺栓塞；泌尿系統(tǒng)包括尿潴留和泌尿系統(tǒng)感染。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

合并ESRD老年髖部骨折患者術(shù)后30d、1年病死率分別為19.5%(8/41)、43.9%(18/41)，不合并ESRD老年髖部骨折患者術(shù)后30d、1年病死率分別為4.9%(2/41)、17.1%(7/41)，兩組患者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(術(shù)后30d:χ2=4.100，P=0.043;術(shù)后1年:χ2=6.698，P=0.008)。

合并ESRD老年髖部骨折患者19例(46.3%)發(fā)生27項(xiàng)并發(fā)癥，不合并ESRD老年髖部骨折患者6例(14.6%)發(fā)生9項(xiàng)并發(fā)癥，兩組患者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.725，P=0.002)。合并ESRD老年髖部骨折患者平均住院時(shí)間長(zhǎng)于不合并ESRD老年髖部骨折患者，兩組患者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.352，P=0.023)。合并ESRD老年髖部骨折患者中9例(22.0%)術(shù)后需要再次手術(shù)，其中7例股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后因骨折不愈合行關(guān)節(jié)置換，1例股骨頸骨折關(guān)節(jié)置換后因假體周圍骨折行二次手術(shù)治療，1例股骨粗隆間骨折行內(nèi)固定術(shù)后因內(nèi)固定失效更換內(nèi)固定； 不合并ESRD老年髖部骨折患者術(shù)后3例(7.3%)需再手術(shù)，1例股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后因骨折未愈合行關(guān)節(jié)置換，2例股骨粗隆間骨折術(shù)后因內(nèi)固定失效給與更換內(nèi)固定。兩組患者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.514，P=0.051)。合并ESRD老年髖部骨折患者中，術(shù)后1年4例(17.4%)臥床，17例(73.9%)需輔助裝置行走，2例(8.7%)可完全獨(dú)立行走；不合并ESRD老年髖部骨折患者中，術(shù)后1年2例(5.9%)臥床，16例(47.1%)需輔助裝置行走，16例(47.1%)可完全獨(dú)立行走；兩組患者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.969，P=0.004)。見(jiàn)表2。

表2 合并與不合并ESRD老年髖部骨折患者術(shù)后療效比較[n(%)]

討 論

老年髖部骨折患者最常見(jiàn)的并存疾病包括心血管疾病(35%)、呼吸系統(tǒng)疾病(14%)、腦血管疾病(13%)、糖尿病(9%)、惡性腫瘤(8%)和腎臟疾病(3%)[11]，由于并存疾病，老年髖部骨折患者死亡風(fēng)險(xiǎn)比同齡人群高3倍，約3/4老年患者的死因與其并存疾病有關(guān)[12]。Bliemel等[12]報(bào)道高血壓、冠心病、認(rèn)知障礙是髖部骨折患者最常見(jiàn)的并存疾病，而腎臟疾病對(duì)髖部骨折預(yù)后影響最大，且對(duì)術(shù)后30d及1年內(nèi)的死亡風(fēng)險(xiǎn)均有明顯影響。流行病學(xué)調(diào)查[13]顯示ESRD發(fā)生率約十萬(wàn)分之一，我國(guó)ESRD患者總數(shù)約22萬(wàn)，數(shù)量較大。ESRD作為慢性腎功能疾病的終末階段，對(duì)機(jī)體危害巨大，ESRD對(duì)髖部骨折術(shù)后療效的影響，目前尚無(wú)高級(jí)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 腎功能障礙和髖部骨折

腎功能障礙與髖部骨折互為危險(xiǎn)因素，一方面腎功能障礙可導(dǎo)致鈣磷代謝障礙，甲狀旁腺激素的異常分泌，誘發(fā)骨質(zhì)疏松[14]。此外，腎功能障礙可導(dǎo)致維生素D分泌不足[15]，引起肌肉無(wú)力，行走不穩(wěn)，容易摔跤，出現(xiàn)髖部骨折； 另一方面，老年人器官功能衰老，機(jī)體代償能力差，髖部骨折患者圍手術(shù)期容易在貧血、疼痛、感染等因素作用下導(dǎo)致腎功能損傷[16]，出現(xiàn)腎功能不全，進(jìn)而誘發(fā)腎功能衰竭。Ball等[17]報(bào)道ESRD患者每年發(fā)生髖部骨折的概率為2.6/1 000，是正常人群的4倍。Shin和Han[18]報(bào)道髖部骨折后腎功能衰竭發(fā)生率11.8%，原有腎臟疾病、低蛋白是腎功能衰竭發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。ESRD作為腎功能衰竭的最終階段，更容易出現(xiàn)髖部骨折，而一旦發(fā)生髖部骨折，對(duì)機(jī)體的危害更大。

2 ESRD對(duì)髖部骨折病死率的影響

髖部骨折患者術(shù)后病死率高，死亡風(fēng)險(xiǎn)主要集中在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)[19]，死亡原因包括高齡、合并疾病、衰弱、手術(shù)、并發(fā)癥等多種原因[20]。Gulin等[21]報(bào)道腎功能不全是髖部骨折術(shù)后1年死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，死亡風(fēng)險(xiǎn)是正常人群的10倍。本文報(bào)道合并ESRD老年髖部骨折患者術(shù)后30d、1年病死率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于不合并ESRD老年髖部骨折患者。合并ESRD的髖部骨折患者術(shù)后病死率較高的原因可能為：(1)腎功能障礙是一種全身性疾病，常常合并各種慢性疾病，容易出現(xiàn)貧血、低蛋白、營(yíng)養(yǎng)不良、免疫力下降等情況，對(duì)圍手術(shù)期的各種應(yīng)激更敏感，更容易死亡； (2)髖部骨折圍手術(shù)期在手術(shù)、麻醉、疼痛等多重刺激下，容易出現(xiàn)腎功能損傷，進(jìn)一步加重ESRD患者的腎臟負(fù)擔(dān)，誘發(fā)全身多器官功能衰竭； (3)ESRD患者常合并水電解質(zhì)紊亂，而髖部骨折圍手術(shù)期常需要補(bǔ)液、輸血，進(jìn)一步加重心臟負(fù)擔(dān)，出現(xiàn)心功能衰竭。

3 ESRD與圍手術(shù)期并發(fā)癥

髖部骨折圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率10%～20%，以肺部感染、心力衰竭、譫妄、泌尿系感染、腦血管疾病最為常見(jiàn)，一旦發(fā)生，就會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用，影響預(yù)后，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡[22]。文獻(xiàn)報(bào)道[23]腎功能不全常常伴有消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等多個(gè)系統(tǒng)疾病，住院期間較其他內(nèi)科疾病更容易發(fā)生意外。本組合并ERSD老年髖部骨折患者并發(fā)癥發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于不合并ERSD老年髖部骨折患者，可能與ESRD患者合并疾病更多、機(jī)體衰弱、術(shù)前等待時(shí)間長(zhǎng)有關(guān)。

4 ESRD與再手術(shù)

腎功能衰竭患者術(shù)后再手術(shù)率高，原因可能是腎功能衰竭常常伴有骨質(zhì)疏松和骨營(yíng)養(yǎng)不良，鈣磷代謝障礙，維生素D分泌不足，影響骨代謝和骨折愈合[23]。Kuo等[24]報(bào)道腎功能障礙是股骨頸骨折術(shù)后再手術(shù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=3.0)。Kalra等[25]報(bào)道在6例股骨頸骨折合并ESRD患者中，5例因內(nèi)固定失效或股骨頭壞死行關(guān)節(jié)置換，但作者僅分析了股骨頸骨折。本組合并ESRD老年髖部骨折患者中9例(22.0%)術(shù)后需要再次手術(shù)治療，不合并ESRD老年髖部骨折患者術(shù)后3例(7.3%)需要二次手術(shù)治療。盡管合并ESRD老年髖部骨折患者術(shù)后再收術(shù)率較高，但兩組患者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，筆者分析可能與病例較少有關(guān)。

因此，合并ESRD老年髖部骨折患者術(shù)后再手術(shù)率較不合并ESRD老年髖部骨折患者高，特別是股骨頸骨折患者行內(nèi)固定治療，可能是股骨頸骨折為囊內(nèi)骨折，血運(yùn)較差，愈合困難。此外，合并ESRD老年髖部骨折患者骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，更容易發(fā)生內(nèi)固定失效。

5 ESRD與術(shù)后行走能力

髖部骨折患者即使傷前可獨(dú)立行走，術(shù)后也僅有不到1/2的患者可恢復(fù)至傷前功能，可能與肌力差、恐懼、康復(fù)鍛煉不夠有關(guān)[26]。本研究?jī)山M患者傷前行動(dòng)能力相似，但術(shù)后1年合并ERSD老年髖部骨折存活患者臥床概率更大，可能與腎功能不全容易發(fā)生肌力差，并發(fā)癥多，臥床時(shí)間長(zhǎng)，影響行走功能有關(guān)。

本研究存在以下不足：(1)主要為單中心、回顧性研究，容易產(chǎn)生選擇偏倚； (2)病例相對(duì)較少； (3)僅對(duì)術(shù)后1年進(jìn)行隨訪，而髖部骨折不良預(yù)后最高可持續(xù)至術(shù)后20年； (4)合并ESRD老年髖部骨折患者傷前合并疾病較多，不能完全排除合并疾病對(duì)研究結(jié)果的影響。

總之，合并ESRD老年髖部骨折患者預(yù)后較差，和不合并ESRD老年髖部骨折患者比較，傷前合并疾病較多，術(shù)前等待時(shí)間長(zhǎng)，住院時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥發(fā)生率高，再手術(shù)率高，術(shù)后30d和1年病死率高，術(shù)后行走能力差。對(duì)于合并ESRD老年髖部骨折患者需要及早進(jìn)行干預(yù)，建議多學(xué)科診療，改善預(yù)后。