葉佳媚，林青，彭飛飛

（臺州市第一人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，浙江 臺州318020）

缺血性腦血管疾病是危害人類健康的常見疾病之一，約2/3 的腦血管疾病患者會遺留不同程度的功能障礙，嚴重影響患者的生活質(zhì)量及身心健康[1]。急性進展性腦梗死（acute progressive cerebral infarction, APCI）是臨床常見缺血性腦血管疾病之一，約占腦梗死總患者的30%，具有發(fā)病急驟、病情嚴重、進展迅速等特點，發(fā)病6 h 左右即可呈現(xiàn)進行性加重，致殘率及致死率均較高[2]。早期靜脈溶栓是治療APCI 最有效的方法，但大部分患者在就診時已錯過最佳溶栓治療時間窗，已出現(xiàn)嚴重腦組織壞死及神經(jīng)元損傷，而單純抗凝、抗血小板治療雖然可在一定程度上控制梗死灶面積的擴大，但存在較大的個體療效差異[3]。因此，如何延緩APCI 病情進展、抑制腦細胞凋亡、改善臨床預后成為當前臨床研究的熱點。丁苯酞氯化鈉注射液是人工合成消旋正丁基苯酞制成的抗腦組織缺血的藥物，具有較強的抗腦缺血、減輕腦水腫、抑制神經(jīng)細胞凋亡、抗血小板聚集及抗腦血栓形成等作用，近年來主要用于急性缺血性腦卒中的治療[4-5]。但對于病情具有進行性加重特性的APCI 患者，使用丁苯酞氯化鈉注射液是否具有明顯獲益，尤其是對認知功能、神經(jīng)功能的保護作用并不明確。

同型半胱氨酸（homocysteine,Hcy）、單核細胞趨化蛋白-1（monocyte chemoattractant protein-1,MCP-1）均屬于炎癥細胞趨化因子，已被證實與動脈粥樣硬化及缺血性腦血管疾病的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)；血管內(nèi)皮細胞鈣黏蛋白（vascular endothelial cadherin,VE-cadherin）是維持血管內(nèi)皮細胞極性及完整性的關(guān)鍵黏附蛋白，在維持血管內(nèi)皮細胞功能中具有重要意義[6]。6-酮-前列腺素F1α（6-keto-prostaglandin F1α, 6-keto-PGF1α）過表達可誘導炎癥因子聚集，激活氧化應激性因子，加重腦組織炎癥損傷；晚期血小板活化因子正血小板α-顆粒膜糖蛋白（CD62P）則可增加血小板的聚集、黏附能力，加速血小板性血栓形成；血栓素B2 （Thromboxane B2, TXB2）過表達則可增加血栓形成能力，誘導腦血管痙攣及狹窄，被證實與腦缺血性損傷有關(guān)[7]。目前關(guān)于丁苯酞對上述因子影響的研究甚少，其是否能夠通過調(diào)節(jié)上述因子的表達而治療APCI 尚不明確。本研究對APCI 患者應用丁苯酞氯化鈉注射液聯(lián)合雙重抗血小板治療，從血小板形成、炎癥及血管內(nèi)皮細胞相關(guān)因子變化方面評估其治療價值并探討其可能機制，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2019年10月臺州市第一人民醫(yī)院收治的APCI 患者204 例為研究對象。將患者按隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，每組102 例。納入標準：符合中國急性缺血性腦卒中診治指南2018[8]中急性腦梗死相關(guān)診斷標準，經(jīng)CT 和/或MRI 檢查確診；入院72 h 內(nèi)任意1 次美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分增加≥2 分視為APCI，且經(jīng)CT、MRI 除外腦出血、梗死后出血、短暫性腦缺血發(fā)作、嚴重感染、心功能不全等所致病情進展[9]；發(fā)病至就診時間24～72 h；年齡40～75 歲；無意識障礙；患者或其親屬知情同意并簽署知情同意書。排除標準：病情快速進展并出現(xiàn)意識障礙者；病程7 d 后急性腦梗死復發(fā)、短暫性腦缺血發(fā)作、心源性腦栓塞患者；癥狀性出血轉(zhuǎn)化者；入院時血壓＞180 mmHg/110 mmHg，隨機血糖＞11.1 mmol/L，顱內(nèi)動脈超聲檢查顯示斑塊狹窄率＞60%者；發(fā)熱或肺部感染者；使用腦血管擴張劑或24 h入量＜1 500 ml者；合并急性冠狀動脈綜合征、自身免疫性疾病、結(jié)締組織疾病、惡性腫瘤及其他臟器系統(tǒng)功能異常者；近期使用抗炎藥物、免疫抑制劑者；腦出血或有出血傾向者、凝血功能異常者；既往有精神神經(jīng)系統(tǒng)病史者；行急診溶栓治療或介入治療者；對本研究用藥過敏或過敏性體質(zhì)者。剔除標準：研究期間出現(xiàn)嚴重不良事件或并發(fā)癥者；治療期間出現(xiàn)癥狀性出血轉(zhuǎn)化者；主動退出或放棄治療者。兩組患者的性別、年齡、病程、基礎(chǔ)疾病等比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會審核批準。

表1 兩組患者一般資料比較 （n=102）

1.2 治療方法

兩組患者入院后均參照中國急性缺血性腦卒中診治指南2018[8]予以規(guī)范化基礎(chǔ)治療，包括調(diào)節(jié)血糖、血脂、血壓，維持水電解質(zhì)平衡及酸堿平衡，緩解腦水腫、營養(yǎng)神經(jīng)、抗氧自由基等。對照組采用雙重抗血小板治療：阿司匹林口服，100 mg/次，1 次/d；氯吡格雷口服，首劑量300 g，次日起改為75 mg/次，1次/d；阿托伐他汀鈣口服，40 mg/次，1 次/d。觀察組在對照組基礎(chǔ)上，應用丁苯酞氯化鈉注射液（石藥集團恩必普藥業(yè)有限公司，國藥準字H20100041，規(guī)格：丁苯酞25 mg+氯化鈉0.9 g/100 ml）靜脈滴注50 min 以上，100 ml/次，2 次/d，2 次用藥時間間隔不低于6 h。兩組療程均為2 周。

1.3 觀察指標

1.3.1 功能狀態(tài)評估分別于治療前及治療后2 周、治療后30 d 進行神經(jīng)功能、日常生活活動能力及認知功能狀態(tài)評價。①采用NIHSS 量表[10]評價神經(jīng)功能狀態(tài)，包括15 個項目，總分0～42 分，得分越高則神經(jīng)功能缺損程度越重。②采用Barthel指數(shù)（BI）[11]評價日常生活活動能力，包括10 個項目，總分0～100 分，得分越高則日常生活活動能力越好，依賴性越低。③采用簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）[12]和蒙特利爾認知功能評估量表（MoCA）[13]評價認知功能狀態(tài)。MMSE 量表包括30 個項目，得分越高則表示認知功能狀態(tài)越好，MMSE 截斷值判定是否存在認知功能障礙，初中及以上≤24 分，小學≤20 分，文盲≤17 分。MoCA 量表包括8 個維度共11 個條目，總分30 分，得分＞26 分表示正常，得分越高則認知功能狀態(tài)越好。

1.3.2 血液指標檢測于治療前及治療后2 周，分別采集外周靜脈血2 管各2 ml。一管采用EDTA-Na（9∶1）抗凝，1 500 r/min 離心10 min 分離血漿，保存于-20℃冰箱中統(tǒng)一測定；采用放射免疫分析法檢測血漿6-keto-PGF1α、CD62P、TXB2。另一管采用肝素鈉抗凝，3 000 r/min 離心10 min，分離血清保存于-20℃冰箱中統(tǒng)一測定；采用顆粒免疫透射比濁法測定血清Hcy 的水平，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）測定血清MCP-1、VE-cadherin 的質(zhì)量濃度。

1.3.3 安全性評價觀察并記錄用藥期間不良反應發(fā)生情況，如出血、惡心、嘔吐、頭暈、皮疹等。治療前及治療后各進行1 次常規(guī)體格檢查，主要檢查血生化、大便常規(guī)及心電圖等，重點觀察有無肝、腎功能異常情況。

1.4 隨訪及預后評估

治療后隨訪90 d，采用改良Rankin 量表（mRS）評價預后，量表分為0～5 分6 個等級，得分≤2 分為預后良好，＞2 分為預后不良。

1.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗或重復測量設計的方差分析；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后NIHSS、BI、MMSE、MoCA評分比較

治療前，兩組的NIHSS、BI、MMSE、MoCA 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療前、治療后2 周、治療后30 d，兩組的NIHSS、BI、MMSE、MoCA 評分比較，采用重復測量設計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點的NIHSS、BI、MMSE、MoCA 評分有差異（F=13.364、22.301、19.254 和18.721，均P=0.000）；②兩組的NIHSS、BI、MMSE、MoCA 評分有差異（F=23.014、36.192、30.144 和28.926，均P=0.000），治療后觀察組的NIHSS 評分低于對照組，而BI、MMSE、MoCA 評分高于對照組；③兩組的NIHSS、BI、MMSE、MoCA 評分變化趨勢有差異（F= 16.413、28.794、22.195 和21.034，均P=0.000）。見表2。

表2 兩組治療前后NIHSS、BI、MMSE、MoCA評分比較（n=102，±s）

表2 兩組治療前后NIHSS、BI、MMSE、MoCA評分比較（n=102，±s）

注：①與治療前比較，P ＜0.05；②與觀察組比較，P ＜0.05。

因素治療后30 d 組別治療前治療后2周NIHSS 5.63±1.02①7.59±1.75①②75.23±8.12①70.61±7.03①②27.44±5.19①25.01±4.85①②26.84±5.03①24.42±4.39①②BI MMSE MoCA觀察組對照組觀察組對照組觀察組對照組觀察組對照組17.52±3.55 17.29±3.41 47.02±5.21 47.54±5.43 16.85±2.42 17.02±2.53 16.24±2.16 16.51±2.23 9.05±2.21①12.11±2.78①②65.02±6.21①58.11±6.17①②23.43±4.36①19.96±4.12①②21.25±4.06①19.01±3.85①②

2.2 兩組治療前后血漿6-keto-PGF1α、CD62P、TXB2差值的比較

兩組患者治療前后血漿6-keto-PGF1α、CD62P、TXB2 差值比較，經(jīng)獨立樣本t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），治療后兩組血漿6-keto-PGF1α、CD62P、TXB2 水平均下降，觀察組下降的程度大于對照組。見表3。

表3 兩組治療前后血漿6-keto-PGF1α、CD62P、TXB2差值的比較 （n=102，±s）

表3 兩組治療前后血漿6-keto-PGF1α、CD62P、TXB2差值的比較 （n=102，±s）

組別6-keto-PGF1α/（ng/L）CD62P/（%）TXB2/（ng/L）觀察組對照組t 值P 值-44.39±11.91-37.31±6.95 5.185 0.000-3.16±0.63-2.22±0.43 12.446 0.000-90.47±21.59-76.95±10.74 5.662 0.000

2.3 兩組治療前后血清Hcy、MCP-1、VE-cad‐herin差值的比較

兩組患者治療前后血清Hcy、MCP-1、VEcadherin 差值比較，經(jīng)獨立樣本t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），治療后兩組血清Hcy、MCP-1、VE-cadherin 均下降，觀察組下降的程度大于對照組。見表4。

表4 兩組治療前后血清Hcy、MCP-1、VE-cadherin差值的比較 （n=102，±s）

表4 兩組治療前后血清Hcy、MCP-1、VE-cadherin差值的比較 （n=102，±s）

組別Hcy/（μmol/L）MCP-1/（ng/L）VE-cadherin/（mg/L）觀察組對照組t 值P 值-10.89±3.01-6.93±1.45 11.970 0.000-98.98±23.65-58.22±16.74 14.207 0.000-2.55±0.61-1.69±0.45 11.458 0.000

2.4 兩組不良反應比較

用藥期間，兩組患者均未發(fā)生嚴重不良反應，無肝腎功能損傷。觀察組1 例輕度牙齦出血，2 例惡心，1 例頭暈，不良反應率為3.92%；對照組1 例輕度牙齦出血，1 例頭暈，不良反應率為1.96%。兩組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.161，P=0.688）。

2.5 兩組臨床預后比較

觀察組98 例、對照組96 例完成90 d 隨訪，共失訪10 例，失訪率為4.90%。觀察組預后良好（mRS ≤2 分）77 例（78.57%），預后不良（mRS ＞2 分）21 例（21.43%）；對照組預后良好（mRS ≤2 分）61 例（63.54%），預后不良（mRS ＞2 分）35 例（36.46%）。兩組預后良好率比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.785，P=0.029），觀察組高于對照組。

3 討論

APCI 是最復雜也是最具破壞性的神經(jīng)系統(tǒng)疾病之一，動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定、腦缺血后多細胞因子激活、炎癥介質(zhì)大量釋放、氧自由基損傷等在APCI 的發(fā)生、發(fā)展中具有促進作用[14]。目前，關(guān)于APCI 的治療首選時間窗內(nèi)溶栓治療，但國內(nèi)治療率較低，且溶栓治療也存在較高的出血性轉(zhuǎn)化風險[15]。雙重抗血小板治療主要是聯(lián)用阿司匹林和氯吡格雷進行抗血小板治療，能夠較好地抑制血小板聚集，恢復腦組織血流灌注，有利于神經(jīng)功能的修復。但在腦組織血流灌注恢復過程中，容易出現(xiàn)缺血再灌注損傷，甚至導致神經(jīng)細胞損傷加重[16]。該過程涉及機制復雜，包括自由基損傷、炎癥反應、興奮性氨基酸毒性、細胞內(nèi)鈣超載、能量代謝障礙、細胞凋亡等[17]。因此，在注重缺血再灌注恢復的同時，如何抑制腦細胞凋亡，挽救缺血半暗帶瀕死神經(jīng)元是改善APCI 預后的關(guān)鍵。丁苯酞是由我國自主研發(fā)的一種腦保護制劑，化學結(jié)構(gòu)與左旋芹菜甲素相同，主要活性成分為dl-3-正丁基苯酚。已有研究證實[18-19]，丁苯酞具有神經(jīng)保護作用，對缺氧、缺血所致神經(jīng)細胞損傷具有保護效應，可抑制神經(jīng)細胞凋亡，并可改善腦缺血后神經(jīng)功能障礙及認知功能障礙。但其具體作用機制尚不完全明確，目前主要認為與其抑制血小板聚集和血栓形成作用有關(guān)。丁苯酞可直接或間接保護低氧、缺血低灌注區(qū)腦細胞的線粒體結(jié)構(gòu)及功能，從而改善腦組織能量代謝[20]。此外，丁苯酞還具有抑制細胞內(nèi)鈣超載、抑制興奮性氨基酸釋放、抗氧化及保護血腦屏障等作用，有利于減輕腦水腫，緩解或改善神經(jīng)功能損傷[17]。

本研究中，觀察組在對照組基礎(chǔ)上應用丁苯酞進行治療，結(jié)果顯示，觀察組治療后2 周、治療后30 d 時NIHSS 評分均低于對照組，BI 評分均高于對照組。90 d 隨訪顯示，觀察組的預后良好率達78.57%，高于對照組的63.54%，提示丁苯酞能夠提高治療效果，更好地改善APCI 患者的神經(jīng)功能缺損，促進日常生活活動能力的康復并改善臨床預后。認知功能損傷是缺血性腦血管疾病尤其是APCI 后的常見問題，突出表現(xiàn)為記憶力、語言功能下降。文獻報道腦卒中后6 個月內(nèi)患者的認知功能損害率高達44%～74%，是遠期認知功能損害或癡呆的高危因素[21]。本研究采用MMSE 和MoCA 評分評價患者的認知功能狀態(tài)，結(jié)果顯示，兩組治療前MMSE、MoCA 評分均低于臨界值，治療后2周、治療后30 d 時逐步回升，積極治療有利于促進認知功能的恢復。治療后觀察組的MMSE、MoCA評分高于對照組，提示丁苯酞可能改善APCI 患者認知功能狀態(tài)，在一定程度上逆轉(zhuǎn)APCI 后認知功能損害。但隨著隨訪時間的延長，兩組患者的MMSE 評分差異是否會繼續(xù)擴大或縮小仍需進一步深入研究。安全性方面，兩組均未見過敏反應、心肝腎功能損害，僅小部分患者出現(xiàn)輕微牙齦出血、惡心、頭暈反應，均可耐受且未影響療程，觀察組與對照組的不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，提示加用丁苯酞不會導致副反應明顯升高，用藥安全性較好。

丁苯酞治療APCI 對神經(jīng)功能、認知功能的保護機制極為復雜，既往多認為與減輕腦水腫及血-腦脊液屏障受損、改善腦灌注、抗細胞凋亡、減少氧化應激反應及抑制炎癥反應有關(guān)[22]。臨床研究顯示[23]，炎癥介質(zhì)或相關(guān)因子刺激在APCI 的發(fā)生及其后續(xù)病理生理改變過程中具有關(guān)鍵性作用，抑制炎癥損傷可能是APCI 治療的重要措施。6-keto-PGF1α是一種前列腺素酶家族相關(guān)因子，具有誘導炎癥因子聚集、加重氧化應激性損傷等作用，其高表達可加重神經(jīng)元鞘膜損傷，介導神經(jīng)纖維電生理異常，影響腦神經(jīng)功能的恢復[24]。CD62P 可增加血小板的富集能力及黏附能力，其高表達促進血小板性微血栓的形成[25]。TXB2 是一種血栓烷素相關(guān)因子，其過表達可激活纖維蛋白原并促進其交聯(lián)，進而加速血栓的形成，進一步加重腦血管粥樣硬化性病變，加速腦血管狹窄、痙攣[26]。臨床研究顯示[27]，在腦組織低氧、缺血狀態(tài)下，6-keto-PGF1α和TXB2 高表達是誘導血小板聚集及血栓形成的始動因素之一。楊旭等[28]研究證實，ACI 患者血漿中6-keto-PGF1α、CD62P 及TXB2 高表達，且與梗死灶大小、病情嚴重程度、臨床預后密切相關(guān)，抑制上述因子表達可能有助于疾病的控制。本研究中，兩組治療后血漿6-keto-PGF1α、CD62P 及TXB2均降低，證實6-keto-PGF1α、CD62P 及TXB2 過表達參與了APCI 的發(fā)生發(fā)展，隨著病情控制可逐步下降。而觀察組治療后血漿6-keto-PGF1α、CD62P 及TXB2 下降的程度均大于對照組，提示丁苯酞的應用能更好地抑制或阻斷血小板聚集及血栓形成，緩解腦血管粥樣硬化性病變進程。

炎癥刺激可損傷血管內(nèi)皮細胞，導致脂質(zhì)沉積及單核細胞趨化、聚集，通過吞噬脂質(zhì)而形成泡沫細胞，加速動脈粥樣硬化進程[29]。血管內(nèi)皮損傷是動脈粥樣硬化最早期改變，而MCP-1 可刺激單核巨噬細胞聚集于受損血管內(nèi)皮局部，并促進其滲透和轉(zhuǎn)化成為巨噬細胞，后者可吞噬脂質(zhì)而形成泡沫細胞，加速腦組織損傷[30]。同時，MCP-1過表達可刺激T 淋巴細胞、單核細胞及巨噬細胞的趨化聚集，參與粥樣硬化斑塊的形成并影響斑塊的穩(wěn)定性[31]。Hcy 也被證實在動脈粥樣硬化性病變的發(fā)生、發(fā)展中具有重要作用，其高表達可促進氧化應激反應及血管平滑肌細胞增殖，還可刺激泡沫細胞的生成，與APCI 及其繼發(fā)性病理生理變化有關(guān)[32]。VE-cadherin 是維持血管內(nèi)皮細胞結(jié)構(gòu)及功能完整性的重要因子，其過表達可能導致內(nèi)皮屏障功能受損，血管通透性增加，則更容易遭受炎癥細胞侵襲[33]。周曉艷等[34]研究顯示，急性腦梗死患者血清中Hcy、MCP-1 和VE-cadherin 高表達，且在APCI 患者血清中表達更高。劉秀蘭等[35]研究提示，丁苯酞可抑制炎癥因子表達及炎癥損傷，促進APCI 患者神經(jīng)功能的恢復并保護其認知功能。本研究中，兩組患者治療后血清Hcy、MCP-1 和VE-cadherin 均明顯下降，而觀察組的下降程度大于對照組，提示APCI 患者具有Hcy、MCP-1 和VE-cadherin 過表達，使用丁苯酞聯(lián)合雙重抗血小板治療可能通過下調(diào)Hcy、MCP-1 和VEcadherin 表達而發(fā)揮其保護效應。

綜上所述，6-keto-PGF1α、CD62P、TXB2、Hcy、MCP-1 和VE-cadherin 在APCI 中高表達，并參與動脈粥樣硬化斑塊形成及血管內(nèi)皮損傷進程，使用丁苯酞聯(lián)合雙重抗血小板治療可能通過抑制上述因子表達而發(fā)揮作用，有利于改善APCI 患者的神經(jīng)功能，逆轉(zhuǎn)或延緩認知功能損傷，改善近期預后。但本研究樣本有限，且缺乏體外模型研究論證，丁苯酞對APCI 患者神經(jīng)功能及認知功能的保護機制還有待進一步深入研究。