徐翰，范培芝，張超杰，曾杰

[湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院（湖南省人民醫(yī)院）乳甲外科，湖南 長沙410005]

終末期腎病繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（secondary hyperparathyroidism, SHPT）常見于終末期腎病，極大危害患者生命健康[1-2]，SHPT 對于骨骼、循環(huán)、神經(jīng)及血液系統(tǒng)均有損害，尤以心臟循環(huán)系統(tǒng)為甚。根據(jù)國外文獻(xiàn)顯示[3-4]，45%慢性腎衰竭患者死于血管鈣化所致的心血管疾病。研究認(rèn)為[5-6]，SHPT 的形成與體內(nèi)維生素D 水平降低、鈣磷代謝紊亂刺激甲狀旁腺增生及鈣敏受體（calcium sensing receptor, CSR）抑制有關(guān)，因而內(nèi)科治療[7]如降磷藥物、低磷飲食、透析、CSR 激動(dòng)劑[8]、鈣劑能夠緩解早期SHPT 癥狀，但當(dāng)內(nèi)科治療效果欠佳時(shí)，晚期SHPT 患者可接受外科手術(shù)治療改善癥狀，提高生活質(zhì)量[9-10]。本文收集并總結(jié)分析實(shí)施了甲狀旁腺全切聯(lián)合自體前臂移植術(shù)患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年5月—2019年6月在湖南省人民醫(yī)院乳甲外科行甲狀旁腺全切聯(lián)合自體前臂移植術(shù)的終末期腎病患者33 例。其中，女性21 例，男性12 例；年齡26～61 歲，平均年齡47.6 歲；透析時(shí)間2～11年，平均透析時(shí)間為6.1年；1 例血液透析+腹膜透析，8 例腹膜透析，余24 例血液透析；33 例均存在骨痛癥狀，其中20 例合并皮膚瘙癢癥狀，10 例合并骨折或畸形癥狀。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

檢查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血甲狀旁腺素水平、凝血功能等。行甲狀旁腺彩超、甲狀旁腺顯像和/或甲狀旁腺M(fèi)RI。檢查心電圖、喉鏡評估聲帶和喉返神經(jīng)狀況。血透患者停肝素透析，腹膜透析患者增加至少500 ml 的超濾量。術(shù)前所有患者口服碳酸鈣和碳酸鑭，均無明顯療效。

1.3 手術(shù)指征

甲狀旁腺激素（parathyroid hormone, PTH）持續(xù)升高＞800 pg/ml；失控的高鈣血癥、高磷血癥或嚴(yán)重臨床癥狀；出現(xiàn)對維生素D 及其類似藥物的抵抗；彩超等影像學(xué)資料提示存在不止1 個(gè)直徑≥1 cm且血流豐富的增大甲狀旁腺的證據(jù)。

1.4 手術(shù)方法

取頸仰臥位氣管插管全身麻醉，胸骨切跡上2 cm處順皮紋方向切口5～7 cm，逐層分離皮膚、皮下組織、頸闊肌，游離切除全部甲狀旁腺，選取增生最輕甲狀旁腺組織100 mg 以備種植。將這些組織保存在濕鹽水紗布中，待其余組織經(jīng)快速冷凍病理證實(shí)為甲狀旁腺后，將待植腺體切分成約1 mm×1 mm×1 mm 的小片數(shù)堆，分點(diǎn)植入患者非透析瘺管的前臂肱橈肌中。見圖1～4。

圖1 患者術(shù)前前臂標(biāo)識(shí)

圖2 術(shù)中圖片（箭頭示甲狀旁腺）

圖3 術(shù)中切除的甲狀旁腺

圖4 患者前臂種植切口

1.5 術(shù)中PTH測定

甲狀旁腺切除5 min、20 min 后分別抽取靜脈血測PTH 值，結(jié)果可于標(biāo)本送檢30 min 后獲取，若數(shù)值較術(shù)前下降80%，則證明甲狀旁腺切除干凈[6]。

1.6 術(shù)后常規(guī)管理

密切觀察生命體征，傷口引流量變化，觀察發(fā)聲狀況、呼吸狀況、飲水狀態(tài)以判斷神經(jīng)是否受損。術(shù)后1～3 d 內(nèi)每隔6～8 h 動(dòng)態(tài)監(jiān)測血清鈣、血清磷水平，取測得的鈣、磷水平的平均值行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；常規(guī)用10%葡萄糖50 ml+葡萄糖酸鈣注射液50 ml，以5～10 ml/h 維持泵入，根據(jù)患者電解質(zhì)水平調(diào)節(jié)泵入速度，待手足麻木癥狀明顯緩解，血清鈣水平穩(wěn)定在正常范圍（1.8～2.2 mmol/L）后逐步過渡到口服碳酸鈣600～1 200 mg/d[6]。血液透析患者術(shù)后1 周行無肝素透析。術(shù)后1 d、3 d、5 d 分別測PTH水平，PTH 迅速下降后出現(xiàn)小幅回升現(xiàn)象，提示移植物存活[6]。

1.7 術(shù)后療效觀察

統(tǒng)計(jì)所有患者術(shù)后1 d、1 周、1 個(gè)月及6 個(gè)月的患者的骨痛、骨折或畸形、皮膚瘙癢癥狀，PTH、血清鈣、血清磷水平、鈣磷乘積，隨訪預(yù)后、并發(fā)癥和復(fù)發(fā)情況。此次研究最長隨訪49個(gè)月。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用隨機(jī)區(qū)組設(shè)計(jì)的方差分析，術(shù)后各時(shí)間段的兩兩比較用LSD-t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

33 例手術(shù)均成功完成，所有取得組織送快速冷凍切片檢查均為甲狀旁腺來源。共取得130 枚甲狀旁腺組織，均呈淺褐色或淡黃色。其中，8 枚為腺瘤與增生組織混合結(jié)節(jié)，40 枚為甲狀旁腺腺瘤結(jié)節(jié)，余82枚為甲狀旁腺組織增生結(jié)節(jié)。

2.2 移植物存活狀況

33 例患者均于術(shù)后1 d、3 d、5 d 動(dòng)態(tài)復(fù)查血清PTH 值，結(jié)果顯示27 例患者的PTH 值迅速下降后呈小幅度上升趨勢，表明甲狀旁腺移植物存活。

2.3 患者癥狀改善情況

33 例患者術(shù)前均有骨痛癥狀，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)患者骨痛癥狀均有緩解，術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后1 周、術(shù)后1 個(gè)月、術(shù)后6 個(gè)月的骨痛癥狀構(gòu)成比比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。10 例患者術(shù)前存在骨折或畸形癥狀，術(shù)后6 個(gè)月時(shí)9 例患者癥狀緩解，術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后1 周、術(shù)后1 個(gè)月、術(shù)后6 個(gè)月的骨折或畸形癥狀構(gòu)成比比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。20 例患者術(shù)前有皮膚瘙癢癥狀，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)癥狀均有緩解，術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后1 周、術(shù)后1 個(gè)月、術(shù)后6 個(gè)月的皮膚瘙癢癥狀構(gòu)成比比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 患者的骨痛、骨折或畸形、皮膚瘙癢癥狀構(gòu)成比比較 [n=33，例（%）]

2.4 患者血液指標(biāo)比較

33 例患者術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后1 周、術(shù)后1 個(gè)月、術(shù)后6 個(gè)月的PTH、血清鈣、血清磷水平、鈣磷乘積比較，經(jīng)隨機(jī)區(qū)組設(shè)計(jì)的方差分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)較術(shù)前下降。進(jìn)一步兩兩比較，術(shù)后1 d 的血清鈣水平較術(shù)后1 周、術(shù)后1 個(gè)月、術(shù)后6 個(gè)月下降（P＜0.05）；術(shù)后1 d、術(shù)后1 周、術(shù)后1 個(gè)月、術(shù)后6 個(gè)月的血清磷水平、鈣磷乘積、PTH 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 患者的PTH、血清鈣、血清磷水平、鈣磷乘積比較 （x±s）

2.5 并發(fā)癥

29 例患者術(shù)后出現(xiàn)低鈣血癥，經(jīng)靜脈輸注和口服補(bǔ)鈣1～14 d 后，29 例患者的血清鈣水平恢復(fù)正常；6例患者術(shù)后3～5 d出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀，排除感染后，考慮為氣管插管及應(yīng)激所致，給予霧化、祛痰等對癥治療后癥狀消失；1 例患者術(shù)后1 周內(nèi)出現(xiàn)聲嘶，考慮為術(shù)中牽拉或使用能量平臺(tái)對喉返神經(jīng)造成的鈍性傷或熱力傷所致，經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療，在術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)聲情況恢復(fù)至術(shù)前正常狀態(tài)。

2.6 隨訪

1 例患者在術(shù)后6 個(gè)月之后失聯(lián)，其余32 例患者的生活質(zhì)量得到了明顯的改善。術(shù)后12個(gè)月、18個(gè)月各有1 例患者再次出現(xiàn)了骨痛、皮膚瘙癢癥狀，PTH＞800 pg/ml，結(jié)合癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查提示復(fù)發(fā)SHPT，完善相關(guān)檢查、局部麻醉下切除移植物后癥狀緩解，隨訪期間未再復(fù)發(fā)。

3 討論

終末期腎病是目前全球常見的慢性疾病和公共衛(wèi)生難題，我國慢性腎臟病呈現(xiàn)逐漸增長的趨勢，由此并發(fā)SHPT 的患者也與日俱增。盡管降磷藥物、低磷飲食、透析、鈣敏受體激動(dòng)劑、維生素D 和其類似物等內(nèi)科治療手段對于早期SHPT 的安全性和療效已經(jīng)得到了驗(yàn)證[11]，隨著透析時(shí)間的延長，患者的手術(shù)率也在增加[12]，可見手術(shù)已成為改善晚期SHPT 癥狀的一種治療手段[13-14]。目前國內(nèi)外尚無明確手術(shù)指南說明何種術(shù)式對SHPT 的療效更佳，但有文獻(xiàn)報(bào)道[15-17]，甲狀旁腺全切聯(lián)合自體前臂移植術(shù)較甲狀旁腺次全切除和甲狀旁腺全切，對遠(yuǎn)期血鈣的控制效果更好。另外，文獻(xiàn)認(rèn)為[18]，若出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況，則手術(shù)無須從頸部切口再次進(jìn)入，可以通過局部麻醉手術(shù)直接取出種植在患者前臂中的甲狀旁腺，手術(shù)難度低、創(chuàng)傷小、費(fèi)用少。而接受了甲狀旁腺次全切除的患者若出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況，其二次手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)較大[19]，加重患者負(fù)擔(dān)。

本研究所有患者術(shù)后血清鈣、血清磷和PTH 水平較術(shù)前降低，在術(shù)后12 個(gè)月，18 個(gè)月各有1 例患者復(fù)發(fā)，在該院接受了二次局部麻醉手術(shù)治療后預(yù)后良好，隨訪期間未復(fù)發(fā)。29 例患者術(shù)后出現(xiàn)了低鈣血癥（87.8%），術(shù)后PTH 迅速下降，胃腸道吸收鈣離子減少，大量的血清鈣轉(zhuǎn)流入骨組織導(dǎo)致的低鈣血癥（血清鈣＜2.1 mmol/L），延長4 d 以上稱之為骨饑餓綜合征[20-22]。文獻(xiàn)指出[23]，術(shù)前高水平堿性磷酸酶（alkaline phosphatase, ALP）與術(shù)后低鈣血癥的發(fā)生息息相關(guān)，術(shù)后處于骨饑餓狀態(tài)的患者，其骨重塑活動(dòng)增強(qiáng)致使ALP 水平上升，這預(yù)示著對鈣的需求增加，而ALP 下降則應(yīng)考慮減少活性維生素D 和鈣的劑量，以避免高鈣血癥。此外，年齡因素也可能跟低鈣血癥的發(fā)生相關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道[24]年齡＞50 歲的患者術(shù)后發(fā)生低鈣血癥的風(fēng)險(xiǎn)是＜50 歲患者的25 倍，不過這是建立在小樣本數(shù)據(jù)（300 例）統(tǒng)計(jì)基礎(chǔ)之上所得出的結(jié)論，仍然需要大樣本數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)來提供更強(qiáng)有力的證明。低鈣血癥是影響手術(shù)患者預(yù)后的關(guān)鍵因素，嚴(yán)重的低鈣血癥會(huì)引發(fā)心律不齊甚至猝死，需要引起高度關(guān)注，而術(shù)前PTH 和ALP 與術(shù)后鈣需求有相關(guān)性[19，23]，可以作為甲狀旁腺全切后鈣需求的預(yù)測指標(biāo)。

此次有2 例術(shù)后復(fù)發(fā)的患者在該院接受了局部麻醉手術(shù)，考慮由于術(shù)后長時(shí)間透析所致鈣磷代謝紊亂、維生素D 缺乏等因素刺激種植在前臂中的甲狀旁腺組織不斷增生導(dǎo)致復(fù)發(fā)[25]，一旦復(fù)發(fā)，如何在局部麻醉手術(shù)中迅速準(zhǔn)確定位種植的甲狀旁腺，減輕患者肌肉損傷的方法也值得深入研究。除此之外，手術(shù)未清除干凈的甲狀旁腺組織逐漸增生形成新結(jié)節(jié)和類似脂肪淋巴組織的甲狀旁腺未被識(shí)出也有可能導(dǎo)致SHPT 復(fù)發(fā)。由此可見甲狀旁腺的清除程度是降低術(shù)后復(fù)發(fā)率的重要因素。如何盡可能的完整切除甲狀旁腺應(yīng)注意：①術(shù)中充分暴露喉返神經(jīng)以助于徹底切除甲狀旁腺和保護(hù)神經(jīng)；②術(shù)前影像學(xué)精準(zhǔn)定位，常用的定位手段包括彩色超聲、MRI、甲狀旁腺核素顯像。甲狀旁腺核素顯像能夠顯影異位甲狀旁腺，有利于提高手術(shù)成功率；③術(shù)中甲狀旁腺的判定，可酌情使用納米碳混懸注射液，使注射區(qū)域甲狀腺及引流淋巴結(jié)黑色顯影、甲狀旁腺負(fù)顯影，以更好地分辨甲狀旁腺?，F(xiàn)在越來越多新技術(shù)應(yīng)用于甲狀旁腺的識(shí)別，如術(shù)中實(shí)時(shí)甲狀旁腺自身熒光檢測[26-27]，基于光學(xué)相干斷層成像術(shù)的分類識(shí)別系統(tǒng)[23]等，需在以后的臨床工作中更好地驗(yàn)證這類新技術(shù)的價(jià)值。

綜上所述，對終末期腎病SHPT 的患者，甲狀旁腺全切聯(lián)合自體前臂移植術(shù)是一種能有效緩解臨床癥狀、改善患者生活質(zhì)量的治療手段。