鐘潔媚　呂雄　湯海欣　陸梓華　陳晨

【摘 要】 張仲景在《傷寒雜病論》中首創(chuàng)“瘀血”之名，其中有諸多關(guān)于血脈不利及其治法的論述。糖尿病微血管病變主要累及腎臟、視網(wǎng)膜、下肢末端等處的微血管，發(fā)為糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病足潰瘍、糖尿病周圍神經(jīng)病變等?！秱s病論》中所述血脈不利的諸多表現(xiàn)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)糖尿病微血管病變的表現(xiàn)相符。筆者通過(guò)對(duì)《傷寒論》、《金匱要略》中關(guān)于血脈不利論述的仔細(xì)研讀、思考，并參閱相關(guān)文獻(xiàn)，同時(shí)對(duì)血脈不利與糖尿病微血管病變的病機(jī)、證候等方面進(jìn)行比較分析，總結(jié)應(yīng)用仲景血脈不利理論診治糖尿病微血管病變的規(guī)律。

【關(guān)鍵詞】 張仲景;血脈不利;糖尿病微血管病變;消渴病

【中圖分類號(hào)】R255.4 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517（2021）04-0011-04

Abstract：The terminology of blood stasis was first listed in Treatise on Cold Pathogenic and Miscellaneous Diseases written by ZHANG Zhong-jing， in which there are many discourses on the impassability of blood vessels and the method of removing blood stasis.Diabetic microangiopathy mainly involves microvessels in the kidney，the retina and the lower limb，leading to diabetic nephropathy，diabetic retinopathy and diabetic foot. Many of the symptoms caused by impassability of blood vessels listed in the Treatise on Cold Pathogenic and Miscellaneous Diseases are consistent with those caused by diabetic microangiopathy. Through careful reading and thinking of the discourses on the impassability of blood vessels in Treatise on Cold Pathogenic and Miscellaneous Diseases， and referring to relevant literature， the author compared the pathogenesis and symptoms of impassability of blood vessels and diabetic microangiopathy in this paper. The regularity of using Zhongjings blood vessel impassability theory to diagnose and treat diabetic microangiopathy were summarized.

Keywords：ZHANG Zhongjing;The Impassability of Blood Vessels;Diabetic Microangiopathy;Disease Marked by Frequent Drinking and Urinating

糖尿病微血管病變主要累及腎臟、視網(wǎng)膜、下肢末端等處的微血管。隨著年齡及糖尿病病程增加，微血管病變患病率增高[1]。目前認(rèn)為糖尿病微血管病變的發(fā)病機(jī)制主要為微小血管循環(huán)障礙，血脈不利，血液通過(guò)不暢，滯于局部形成瘀血，造成下肢、腎、視網(wǎng)膜局部供血不足。《傷寒雜病論》是東漢張仲景所著的中醫(yī)經(jīng)典古籍，《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》篇首創(chuàng)“瘀血”之名：“病人胸滿，唇痿舌青，口燥，但欲漱水，不欲咽，無(wú)寒熱，脈微大來(lái)遲，腹不滿，其人言我滿，為有瘀血?！薄秱摗泛汀督饏T要略》中談及血脈不利的論述頗多，書中有多種相關(guān)描述，如“結(jié)、蓄血、干血”等，并提出相應(yīng)的治則治法，充分體現(xiàn)仲景關(guān)于血脈不利論治的學(xué)術(shù)思想。目前普遍認(rèn)為，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之糖尿病與中醫(yī)消渴病在病因病機(jī)、疾病進(jìn)展及臨床表現(xiàn)上有諸多相似之處。糖尿病微血管病變?cè)谥嗅t(yī)學(xué)上表現(xiàn)為消渴并脈痹，熱郁久而傷陰耗液，加之消渴屬慢性病，久病消渴，氣陰兩虛，無(wú)力運(yùn)血，因虛致瘀，脈絡(luò)痹阻，發(fā)為脈痹，“血瘀”在消渴脈痹的病理過(guò)程中占據(jù)了重要地位，臨床上常用祛瘀法治療消渴并脈痹[2]。

1 仲景“血脈不利”理論與糖尿病微血管病變的病因病機(jī)

1.1 仲景關(guān)于血脈不利的論述 仲景關(guān)于血脈不利的描述主要有“結(jié)”“血證”“有血”“蓄血”“干血”“凝滯”“不通”“血不利”“營(yíng)衛(wèi)不利”“血寒積結(jié)”“凝堅(jiān)”“瘀血”等，其成因總結(jié)如下：

熱結(jié)血瘀? 《傷寒論》第106條桃核承氣湯證“熱結(jié)膀胱，其人如狂……少腹急結(jié)”論述太陽(yáng)邪熱入里，與瘀血初結(jié)于下焦，熱在血分，氣血不通，治宜先表后里。124條抵當(dāng)湯證接著論述血熱互結(jié)較深者宜先治里后治表。仲景認(rèn)為，血結(jié)程度不同，治則也不同。126條“有血”也是論述血熱結(jié)于下焦之癥。144條論述婦人在月經(jīng)期感受外邪，也可致熱入血室，與血相結(jié)，氣血不暢，正邪分爭(zhēng)。此外，在237條，仲景還論述了陽(yáng)明邪熱與胃腸宿留瘀血相結(jié)，條文中稱之為“蓄血”。在《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》篇中，仲景論述肺癰的病理變化時(shí)描述熱傷血脈的病變過(guò)程，感受風(fēng)熱不解，壅于肺則“血為之凝滯，蓄結(jié)癰膿”。

寒凝血瘀? 在《金匱要略·婦人雜病脈證并治》篇中，仲景關(guān)于血脈不利的論述有“血寒積結(jié)”“經(jīng)絡(luò)凝堅(jiān)”，認(rèn)為寒積血脈、經(jīng)絡(luò)，可因所傷部位不同而有不同的表現(xiàn)。

虛勞致瘀? 《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》論述虛勞日久，氣血不暢產(chǎn)生瘀血，久留體內(nèi)，新血不生，肌膚失養(yǎng)則粗糙如鱗甲?！督饏T要略·水氣病脈證并治》中論述腎虛血少可致婦人經(jīng)水不通，血不利而水停發(fā)為水腫。在此篇中，仲景還提出“營(yíng)衛(wèi)不利”，認(rèn)為營(yíng)陰不足，血脈不通利，不能濡養(yǎng)關(guān)節(jié)、肌膚，則骨疼、痹不仁。

1.2 仲景“血脈不利”理論與糖尿病微血管病變的聯(lián)系 仲景在《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》中描述“胸滿，唇痿舌青，口燥，但欲漱水，不欲咽，無(wú)寒熱，脈微大來(lái)遲，腹不滿，其人言我滿，為有瘀血”“病者如熱狀，煩滿，口干燥而渴，其脈反無(wú)熱”，明確說(shuō)明糖尿病典型癥狀“口燥而渴”與瘀血密切相關(guān)。

1.2.1 血脈不利與糖尿病腎病 糖尿病腎病是在糖尿病基礎(chǔ)上的慢性病變，是慢性腎臟病的一種重要類型，主要表現(xiàn)為水腫、蛋白尿、血肌酐升高等，屬中醫(yī)消渴腎病范疇。我國(guó)有20%～40%的糖尿病患者合并糖尿病腎病，其起病隱匿，早期消渴腎病表現(xiàn)為微量蛋白尿，這是腎臟受損的早期信號(hào)，一旦進(jìn)入大量蛋白尿期，進(jìn)展至終末期腎臟疾病的速度大約為其他腎臟病變的14倍[3]。張景岳在《景岳全書》中云：“下消者，下焦病也，小便黃赤，為淋為濁，如膏如脂，其病在腎?！泵枋隽讼誓I病尿濁如膏脂等類似蛋白尿的臨床表現(xiàn)。消渴日久，正氣不足，脾腎受損，脾陽(yáng)虛衰，水谷不能化生為精微，同時(shí)腎不藏精、脾不攝精、脾不升清、精氣下泄則出現(xiàn)蛋白尿。尿白蛋白排泄率有助于糖尿病腎病的早期診斷，陳培紅等[4]進(jìn)行多元回歸分析發(fā)現(xiàn)，尿白蛋白是2型糖尿病大血管病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，隨著尿蛋白的增加，大血管病變發(fā)生率明顯增加。王霞等[5]通過(guò)隨機(jī)對(duì)照研究，認(rèn)為蛋白尿可由毒邪傷腎、瘀阻腎絡(luò)導(dǎo)致，運(yùn)用解毒通絡(luò)中藥可有效減少蛋白尿，對(duì)腎功能有一定的保護(hù)作用?！督饏T要略·水氣病脈證并治》最早專篇論述中醫(yī)治療水腫病，稱為“水氣”，提出“血不利則為水”，認(rèn)為血液運(yùn)行不暢，滯留于局部，或溢出脈外，可致水腫。

1.2.2 血脈不利與糖尿病視網(wǎng)膜病變 《宣明論方·消渴總論》中提出消渴病日久可“變?yōu)槿改颗c內(nèi)障，是糖尿病視網(wǎng)膜病變的典型表現(xiàn)。糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病常見(jiàn)的微血管并發(fā)癥之一，屬中醫(yī)消渴目病范疇，大約有20%～40%糖尿病患者出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變，8%有嚴(yán)重視力喪失[6]?！端貑?wèn)·五臟生成論》篇曰：“諸脈者，皆屬于目。”《靈樞·邪氣臟腑病形》篇有云：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[，其精陽(yáng)氣上走于目而為睛”。目睛依賴于血脈、經(jīng)脈血?dú)獾腻︷B(yǎng)才能發(fā)揮正常生理作用。若消渴日久，糖脂代謝紊亂，損傷視網(wǎng)膜血脈，致血脈不利，目睛失于濡養(yǎng)，同時(shí)瘀血阻絡(luò)，以致血液不循常道而溢于脈外，表現(xiàn)為眼底出血，發(fā)為消渴目病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)借助眼底鏡、眼底血管造影等檢查手段發(fā)現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變表現(xiàn)為視網(wǎng)膜出現(xiàn)微血管瘤、血管閉塞、缺血、眼底出血等，這些都是血瘀證的直接證據(jù)[7]。周晶等[8]通過(guò)總結(jié)活血化瘀法應(yīng)用于糖尿病視網(wǎng)膜病變的研究進(jìn)展，認(rèn)為眼部瘀血產(chǎn)生的原因可歸結(jié)如下：肝開竅于目，根據(jù)五輪學(xué)說(shuō)，瞳仁歸屬于腎，同時(shí)肝主藏血，腎陰腎陽(yáng)又為各臟腑陰陽(yáng)之本，故消渴日久，導(dǎo)致肝腎之陰不足，陰虛則內(nèi)熱，煉灼目睛血脈為瘀;根據(jù)陰陽(yáng)互根互用理論，陰虛日久必定對(duì)陽(yáng)氣的化生產(chǎn)生影響，陽(yáng)氣不足無(wú)力推動(dòng)血液的運(yùn)行，則使血行不暢致瘀;疾病逐漸進(jìn)展，陽(yáng)虛進(jìn)一步加重生寒，血得寒則凝，亦可產(chǎn)生瘀血。呂雄[9]從氣血論治消渴目病，認(rèn)為其初病在氣分，日久延及血分，血郁為初入血分階段，為瘀之漸，形成氣滯-血郁-血瘀的辨證體系。呂雄等[10]通過(guò)隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，院內(nèi)制劑舒正顆粒能明顯改善痰瘀型糖尿病視網(wǎng)膜病患者視功能及全身癥狀，可能與其改善脂代謝紊亂有關(guān)。《古今醫(yī)統(tǒng)》中有記載：“行血為治目之綱”，提出了治療目系疾病的根本大法就是保持血液暢行，目有所養(yǎng)，運(yùn)用益氣、活血等方法皆可達(dá)到治療目的。有學(xué)者采用《傷寒論》中五苓散化裁行氣通脈利水治療視網(wǎng)膜變也取得較好效果[11]。

1.2.3 血脈不利與糖尿病下肢末端微血管病變 糖尿病下肢末端微血管病變，以下肢脛骨前和足部微血管受累為主，常同時(shí)伴周圍神經(jīng)病變，多見(jiàn)局部紫紺和皮膚缺血性潰瘍甚至壞死，發(fā)為糖尿病足潰瘍，與中醫(yī)學(xué)“血痹”表現(xiàn)相像。我國(guó)糖尿病患者中足部潰瘍的患病率為4%～10%[12]。仲景在《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》論述“夫尊榮人，骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出，臥不時(shí)動(dòng)搖，加被微風(fēng)，遂得之?！薄把浴庾C身體不仁，如風(fēng)痹狀?！闭J(rèn)為血痹病由氣虛腠理不固，復(fù)感風(fēng)邪，侵犯血脈，致血行不暢，不能濡養(yǎng)肌膚，導(dǎo)致身體不仁，即肌膚麻木、感覺(jué)喪失，類似于風(fēng)痹之肢節(jié)疼痛、麻木，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)四肢血管病變的臨床表現(xiàn)大致符合。尊榮人即養(yǎng)尊處優(yōu)的人，這種人由于缺乏勞動(dòng)鍛煉，平時(shí)生活優(yōu)厚，所以筋骨柔弱，肌膚肥盛。楊帆等[13]研究認(rèn)為，2型糖尿病患病風(fēng)險(xiǎn)會(huì)隨著肥胖水平的增加而升高，與《金匱要略》中關(guān)于“尊榮人”與血痹病關(guān)系的論述相符。同時(shí)，仲景所論及的瘀血臨床表現(xiàn)還包括疼痛、肌膚甲錯(cuò)等類似于糖尿病下肢末端微血管病變之癥，進(jìn)一步說(shuō)明“瘀”是導(dǎo)致糖尿病下肢末端微血管病變的重要因素之一。

2 仲景“血脈不利”理論對(duì)糖尿病微血管病變治療的啟示

張仲景在《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治第十六》篇中云：“病者如熱狀，煩滿，口干燥而渴，其脈反無(wú)熱，此為熱狀，是瘀血也，當(dāng)下之”，明確指出瘀血當(dāng)以“下”為治療大法，在此基礎(chǔ)上，仲景靈活運(yùn)用辨證論治，《傷寒雜病論》載有20余首以活血化瘀立法的方劑，如大黃蟲丸、桂枝茯苓丸、鱉甲煎丸、下瘀血湯、抵當(dāng)湯、桃核承氣湯、溫經(jīng)湯、旋覆花湯等，運(yùn)用益氣、行氣、養(yǎng)血、溫陽(yáng)、瀉熱、解毒、消癰、止血、祛風(fēng)、通痹、通經(jīng)、利水、消癥等以活血化瘀[14]。后世醫(yī)家和學(xué)者基于仲景“血脈不利”理論，在現(xiàn)代臨床上不斷豐富和拓展其在糖尿病微血管病變的臨床運(yùn)用。

2.1 益氣溫經(jīng)，和血通絡(luò) 在血痹病篇中，仲景云：“血痹，陰陽(yáng)俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之。”在前面論述血痹病因病機(jī)、癥狀的基礎(chǔ)上，明確指出當(dāng)以黃芪桂枝五物湯治之。因中醫(yī)認(rèn)為尊榮人（體型肥胖之人）多氣虛，加之汗出耗氣，無(wú)力推動(dòng)血行，因此重用黃芪以固氣，助氣推動(dòng)血液的運(yùn)行;氣虛復(fù)感風(fēng)邪，侵犯血脈，故在黃芪益氣的同時(shí)，以桂枝湯為底方調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，和血溫經(jīng)通絡(luò)。程艷等[15]研究表明，采用加味黃芪桂枝五物湯結(jié)合西醫(yī)治療糖尿病下肢動(dòng)脈病變患者，能減輕臨床癥狀及體征，并改善下肢血管功能和血流動(dòng)力情況，具有一定的抗炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激效應(yīng)，減輕血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，對(duì)于糖尿病下肢動(dòng)脈病變進(jìn)展起到減輕或延緩作用。錢秋海教授認(rèn)為“血瘀”為糖尿病下肢血管病變的基本病機(jī)，治療主張“益氣、活血、通絡(luò)”[16]。

2.2 補(bǔ)虛逐瘀，攻補(bǔ)兼施 《金匱要略·血痹虛勞病》篇中云：“五勞虛極羸瘦，腹?jié)M不能飲食，食傷、憂傷、飲傷、房室傷、饑傷、勞傷、經(jīng)絡(luò)營(yíng)衛(wèi)氣傷，內(nèi)有干血，肌膚甲錯(cuò)，兩目黯黑，緩中補(bǔ)虛，大黃蟲丸主之?！敝倬疤岢鰧?duì)于虛勞兼夾瘀血，正虛邪實(shí)的患者，應(yīng)以大黃蟲丸祛瘀扶正并舉，攻補(bǔ)兼施。方中以大黃、桃仁、干漆等活血化瘀，加上虻蟲、水蛭、蠐螬、蟲四種蟲類藥?kù)铕鐾ńj(luò)，再配以甘草、芍藥、蜜等緩中補(bǔ)虛，使祛瘀不傷正。糖尿病屬慢性病，久病多虛，糖尿病合并微血管病變患者多為在體虛的基礎(chǔ)上兼夾瘀血致病。王繼承[17]通過(guò)臨床觀察研究表明大黃蟲丸對(duì)患者外周血管閉塞、狹窄以及造成病理改變的主要因素，糖、脂肪及蛋白質(zhì)的代謝紊亂均有作用，可有效改善糖尿病下肢動(dòng)脈病的功能與障礙。

2.3 利水滲濕，活血化瘀 仲景在《金匱要略》婦人病篇中兩次提到用當(dāng)歸芍藥散治療婦人腹痛。方中除了用當(dāng)歸、芍藥、川芎養(yǎng)血活血外，還使用澤瀉、茯苓、白術(shù)健脾利濕。我國(guó)著名腎病專家時(shí)振聲教授常用當(dāng)歸芍藥散化裁治療腎臟病，對(duì)消除蛋白尿、血尿、水腫，降低高血壓等方面療效頗捷[18]。針對(duì)“血不利則為水”所致的血水互結(jié)，仲景在治療上活血與利水并用，如桂枝茯苓丸中的桂枝、桃仁、丹皮與茯苓;當(dāng)歸芍藥散中的當(dāng)歸、川芎與茯苓、澤瀉。有研究[19]發(fā)現(xiàn)桂枝茯苓丸對(duì)尿蛋白排泄量、血清肌酐值以及腎臟相關(guān)的病理變化具有良好的改善作用，同時(shí)可抑制糖尿病腎病的發(fā)展。龔翠芬等[20]研究針對(duì)Ⅱ型糖尿病下肢血管病變患者應(yīng)用桂枝茯苓膠囊后，對(duì)患者的血漿血栓素B2和6-酮-前列腺素F1α有調(diào)節(jié)作用，桂枝茯苓膠囊在治療糖尿病下肢血管病變上有著較好的臨床價(jià)值。

2.4 清熱活血，瘀熱并治 仲景用桃核承氣湯治療太陽(yáng)蓄血證，熱與血結(jié)于下焦，用桃仁活血逐瘀，大黃、芒硝瀉熱下瘀，三者合用，瘀熱并治;桂枝溫通經(jīng)脈，既助桃仁活血祛瘀，又防大黃、芒硝寒涼凝血之弊;炙甘草護(hù)胃和中，并緩諸藥之峻。王奎剛等[21]通過(guò)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)桃核承氣湯可降低糖尿病腎?、跗诨颊叩难◆?。

2.5 益腎助陽(yáng)，活血通絡(luò) 《金匱要略·消渴小便不利并脈證并治》曰：“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之?！笔紫忍岬较誓I病腎陽(yáng)虛衰證的臨床表現(xiàn)以及治療方藥。后世有學(xué)者采用隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)以山藥、山萸肉、黃精等補(bǔ)益腎陽(yáng)及水蛭、僵蠶、地龍等活血通絡(luò)藥組成的黃龍固本湯對(duì)2型糖尿病腎病早期微量蛋白尿患者臨床療效顯著，可顯著降低患者血糖，改善腎功能[22]。徐云生認(rèn)為消渴目病以“腎虛血瘀”為重要病機(jī)，瘀血阻滯目絡(luò)進(jìn)而導(dǎo)致失明，治療宜采用益腎活血法[23]。

3 小結(jié)

糖尿病微血管病變的發(fā)病機(jī)制主要為微小血管循環(huán)障礙，血脈不利，血液通過(guò)不暢，滯于局部形成瘀血，多累及腎臟、視網(wǎng)膜、下肢末端等處的微血管，造成腎、視網(wǎng)膜、下肢局部供血不足，從而發(fā)為糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病足潰瘍、糖尿病周圍神經(jīng)病變等。張仲景在《傷寒雜病論》中首創(chuàng)“瘀血”之名，并有諸多關(guān)于血脈不利及其治法的論述。本文通過(guò)以上關(guān)于《傷寒論》、《金匱要略》中關(guān)于血脈不利論述的分析，同時(shí)對(duì)血脈不利與糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變、下肢末端微血管病變的病機(jī)、證候等方面進(jìn)行比較分析，認(rèn)為血脈不利與糖尿病微血管病變不僅在癥狀表現(xiàn)上相似，在病機(jī)本質(zhì)上也基本一致，可采用仲景創(chuàng)立的諸多以活血化瘀法立方的方劑治療糖尿病微血管病變，后世醫(yī)家和學(xué)者基于仲景“血脈不利”理論，在現(xiàn)代臨床上不斷豐富和拓展其在糖尿病微血管病變的臨床運(yùn)用。

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（收稿日期：2020-08-18 編輯：程鵬飛）