柳小琳，潘紅英，徐亦虹，吳覓之，朱紅芳，徐凌麗，徐虹霞，程麗麗

靜脈血栓栓塞癥(Venous Thromboembolism，VTE)是臨床常見并發(fā)癥之一，其發(fā)生與患者長期臥床、手術(shù)、創(chuàng)傷、腫瘤等有關(guān)[1]。在非致死性病例中，VTE患者出院后常出現(xiàn)并發(fā)癥或伴有疾病復發(fā)的風險，與患者的預后、再入院事件直接相關(guān)，且多數(shù)再入院事件發(fā)生在出院后30 d內(nèi)，與初次發(fā)病相比，再入院將消耗更多的醫(yī)療費用和社會衛(wèi)生資源[2-3]。堅持抗凝治療及藥學監(jiān)護并定期監(jiān)測國際標準化比值(INR)是減少VTE復發(fā)和并發(fā)癥發(fā)生，降低再入院率的有效手段[4-6]。然而VTE患者依從性較差，不能堅持服藥或按期復診[7]。因此，亟須加強對VTE患者出院后的管理，通過隨訪提高患者依從性，改善患者結(jié)局。研究表明，以護士為主導的電話隨訪能夠給予出院患者安全感，增強其自我管理的信心，顯著提高患者的依從性、滿意度，減少再入院及并發(fā)癥的發(fā)生[8-11]。但既往隨訪缺乏規(guī)范的記錄模板，傳統(tǒng)紙質(zhì)隨訪清單條目不夠清晰規(guī)范，導致隨訪效率不高，數(shù)據(jù)可利用率較低；且人工統(tǒng)計數(shù)據(jù)結(jié)果繁瑣費時，護理管理人員難以對隨訪工作質(zhì)量進行分析與控制。為提高隨訪工作質(zhì)量與效率，為患者提供更加完善且高效的護理服務，促進數(shù)據(jù)的可利用性，本研究設(shè)計VTE護理隨訪系統(tǒng)，并基于電話隨訪方式，為患者提供同質(zhì)化、規(guī)范化的隨訪服務，取得良好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2018年1月至2020年6月，采用VTE護理隨訪系統(tǒng)對3 417例VTE出院患者進行隨訪，男1 699例，女1 718例；年齡17～100(64.8±13.3)歲。基礎(chǔ)疾?。浩胀饪萍膊? 467例，呼吸內(nèi)科疾病376例，骨科疾病331例，神經(jīng)內(nèi)科疾病252例，心胸外科疾病187例，婦科疾病147例，肛腸外科疾病128例，泌尿外科疾病86例，頭頸外科疾病85例，心血管內(nèi)科疾病82例，其他科室疾病如消化內(nèi)科、內(nèi)分泌科、血液內(nèi)科疾病276例。

1.2護理隨訪系統(tǒng)構(gòu)建方法

1.2.1組建研究團隊 成立多學科參與的VTE護理隨訪系統(tǒng)專家小組和隨訪質(zhì)量管理小組。專家小組成員共12人，由護理部的護理質(zhì)量管理專家1名，普外科、骨科、呼吸內(nèi)科科室主任及護士長各1名，普外科、呼吸內(nèi)科護士4名和康復科專家1名組成，均為中級以上職稱。通過專家小組討論隨訪系統(tǒng)整體框架及結(jié)構(gòu)化隨訪表單的設(shè)計，構(gòu)建針對VTE患者的多學科健康教育知識庫。隨訪質(zhì)量管理小組包括護理質(zhì)量管理專家1名，普外科、骨科、呼吸內(nèi)科等高?？剖易o士長8名，負責隨訪質(zhì)量監(jiān)測指標的確定、標準化隨訪流程與規(guī)范化隨訪語言的設(shè)計、隨訪專員同質(zhì)化培訓計劃的制訂與實施、隨訪工作質(zhì)量的分析與改進等。

1.2.2護理隨訪系統(tǒng)的構(gòu)建及功能模塊

由護理部和計算機工程師共同負責護理隨訪系統(tǒng)的研發(fā)工作。以醫(yī)院信息系統(tǒng)為支撐平臺，運用結(jié)構(gòu)化設(shè)計理念進行護理隨訪系統(tǒng)搭建，將結(jié)構(gòu)化隨訪表單、健康教育知識庫嵌入其中。本研究在征集VTE患者對延續(xù)性護理需求，并結(jié)合既往隨訪護士隨訪出現(xiàn)的問題、對隨訪工作的建議和要求，做好文獻回顧后，基于護理程序的5個步驟設(shè)計結(jié)構(gòu)化隨訪表單，具體包括以下4個功能模塊。

1.2.2.1評估模塊 出院后評估包括對患者的常規(guī)評估及特殊評估。常規(guī)評估主要評估患者的一般情況，包括飲食、睡眠、大小便及日常活動情況。特殊評估是對VTE患者的個性化評估：①癥狀評估，如肢體腫脹、胸悶胸痛氣促等陽性癥狀、體征的評估；②用藥評估，包括服藥依從性、用藥種類、具體藥物名稱、服藥頻率、藥物不良反應監(jiān)測等，如是否定期去醫(yī)院檢測INR、是否出現(xiàn)淤青增多或其他部位出血等；③患病后生活習慣，如是否吸煙、長期站立等，了解患者出院后是否有不利于所患疾病的行為。通過了解患者出院后的疾病康復情況、服藥情況及行為方式，明確患者的問題與需求，為后續(xù)個性化健康教育的實施提供基礎(chǔ)。

1.2.2.2健康教育模塊 依據(jù)評估結(jié)果，從飲食、運動、康復、藥物等方面對患者進行個性化、有針對性的健康指導，給予心理和社會上的支持。為提升護理人員的VTE知識水平，確?；颊呓邮盏綔蚀_且規(guī)范的健康教育，本研究采用循證方法確定健康教育知識條目，經(jīng)專家咨詢后，構(gòu)建針對VTE患者的多學科健康教育知識庫，包括臨床表現(xiàn)、危險因素、基礎(chǔ)預防、機械預防、抗凝治療、心理指導六大類內(nèi)容。此知識庫將作為隨訪專員進行健康教育的理論依據(jù)，輔助護士為出院患者提供標準化、系統(tǒng)化、同質(zhì)化健康教育，幫助其做出正確有效的決策。

1.2.2.3隨訪建議模塊 隨訪專員將根據(jù)患者情況，判斷其是否需要繼續(xù)隨訪，告知隨訪建議。如發(fā)現(xiàn)陽性體征、患者未按期復診等情況，提出急診就診、門診復查、轉(zhuǎn)診等建議。

1.2.2.4滿意度評價模塊 了解患者住院期間對醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員的滿意程度，知曉患者的真實就診體驗，向患者及家屬征詢對醫(yī)療、護理服務的意見和建議，用于評價醫(yī)療、護理服務質(zhì)量及持續(xù)質(zhì)量改進。

1.2.3系統(tǒng)填寫規(guī)則 隨訪表單全部以選項的形式呈現(xiàn)，隨訪專員根據(jù)患者具體情況勾選。結(jié)構(gòu)化隨訪表單的健康教育模塊中嵌入健康教育知識條目，方便隨訪專員為患者提供更為準確且規(guī)范的健康指導。隨訪專員將依據(jù)所提供的健康教育內(nèi)容進行勾選，以了解并記錄患者知識缺乏的部分，為后續(xù)隨訪提供臨床依據(jù)。隨訪表單結(jié)尾提供文本輸入框，用于記錄患者意見與建議。進行電話隨訪時，如患者拒絕隨訪、當?shù)仉S訪、轉(zhuǎn)院、再次入院、自動出院等，視為無需進行隨訪，無需采集隨訪數(shù)據(jù)。

1.2.4系統(tǒng)功能的應用 各科室由經(jīng)過同質(zhì)化系統(tǒng)培訓的護理隨訪專員(由臨床工作5年以上、具有良好溝通技巧的護士擔任) 對患者進行結(jié)構(gòu)化隨訪管理?；颊叱鲈汉?，由醫(yī)生判斷其是否需要隨訪，如需電話隨訪，其基本信息自動流轉(zhuǎn)至護理隨訪系統(tǒng)，包括患者姓名、病歷號、回訪狀態(tài)、出院日期、疾病診斷等內(nèi)容。系統(tǒng)可自動篩選出VTE患者，避免人工篩查導致遺漏。隨訪專員將在VTE患者出院2周內(nèi)完成1次常規(guī)隨訪。系統(tǒng)提供逾期提醒功能，可避免隨訪專員因工作繁忙導致失訪，確保隨訪工作按期完成。系統(tǒng)將根據(jù)患者是否需要再次隨訪，終止隨訪流程或再次將患者信息轉(zhuǎn)入護理隨訪系統(tǒng)。隨訪結(jié)束時系統(tǒng)自動生成通話時長，填寫完成的結(jié)構(gòu)化隨訪表單形成電子隨訪檔案附于護理病歷后。

1.2.5質(zhì)量控制 全院形成三級護理質(zhì)量控制體系，不同級別的護理管理人員給予相應的系統(tǒng)權(quán)限，可查看對應權(quán)限內(nèi)的患者隨訪情況。護士長按月份查看患者就診建議，對不滿意情況進行內(nèi)部整改，持續(xù)改進本科室內(nèi)護理服務質(zhì)量；科護士長可實時查看所管科室隨訪工作完成情況；護理部不定期抽查通話記錄，通過再次電話隨訪調(diào)查受訪對象滿意度以督查隨訪工作質(zhì)量。系統(tǒng)后臺可實時監(jiān)控隨訪工作完成情況，按季度生成全院和各科室的隨訪分析表(包括隨訪率、失訪率、通話時長、通話成功率、隨訪結(jié)果等)，由隨訪質(zhì)量管理小組共同對隨訪質(zhì)量進行分析與總結(jié)，提出改進方案。隨訪工作落實責任制，將依據(jù)工作質(zhì)量對隨訪專員進行獎勵或再培訓。

1.3評價方法

1.3.1隨訪質(zhì)量 ①通話成功率。為單位時間內(nèi)，通話成功總例次與電話隨訪總例次之比。由隨訪系統(tǒng)自動采集并統(tǒng)計。②30 d內(nèi)再入院率。為出院30 d內(nèi)因VTE或VTE相關(guān)原因的再入院例數(shù)與同期VTE出院患者總例數(shù)之比。由在讀研究生通過電話隨訪或回顧病歷的方式進行統(tǒng)計，并記錄患者再入院原因。

1.3.2隨訪結(jié)果 VTE護理隨訪系統(tǒng)應用后由隨訪專員負責進行調(diào)查，依據(jù)結(jié)構(gòu)化隨訪表單收集以下資料，由在讀研究生對結(jié)果進行統(tǒng)計。①服藥依從性：通過詢問患者服藥情況，從是否按時按量服用抗凝(抗血栓)藥物、是否有時忘記服藥、是否自行停藥、停藥原因等方面了解出院患者對藥物治療方案的執(zhí)行程度。對服藥頻次、劑量、時間全部依從為依從性好，服藥依從性=(服藥依從性好例數(shù)/電話隨訪總例數(shù))×100%。②用藥信息了解度：由隨訪專員對患者進行評估，判斷其是否了解用藥信息。評估條目包括：對出院帶藥的了解情況、對藥物種類的了解情況、對藥物名稱的了解情況、對藥物使用方法的了解情況、對藥物不良反應監(jiān)測的了解情況。用藥信息了解度=(對用藥信息充分了解例數(shù)/實際電話隨訪總例數(shù))×100%。③隨訪服務滿意度：在所有隨訪程序結(jié)束后，隨訪專員以詢問的方式，請受訪對象對本次隨訪服務進行滿意度等級評價，分為非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意5個等級，滿意度=(非常滿意+滿意例數(shù))/實際電話隨訪總例數(shù))×100%。④健康教育需求內(nèi)容：由隨訪系統(tǒng)導出出院患者對健康教育知識需求的隨訪分析表進行統(tǒng)計分析。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0軟件進行統(tǒng)計描述和數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用頻數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1系統(tǒng)隨訪情況 截至2020年6月30日，共隨訪VTE出院患者3 417例(4 783例次，每例患者隨訪1～25次)，其中通話成功3 263例(4 629例次)，電話通話成功率為96.78%。出院30 d內(nèi)因VTE或VTE相關(guān)原因再入院116例，再入院率為3.39%(116/3 417)。再入院的原因主要有復查肺栓塞75例、下腔靜脈濾器植入術(shù)后取出濾器18例，因再發(fā)下肢腫脹(4例)、胸悶氣急加重(9例)、出現(xiàn)抗凝藥物不良反應或并發(fā)癥(5例)、VTE引起基礎(chǔ)疾病復發(fā)(5例)等非計劃性再入院23例。

2.2不同時間VTE出院患者隨訪結(jié)果比較 見表1。隨訪患者對健康教育知識需求排序前3位的是活動(80.71%)、藥物(77.96%)、飲食(77.93%)。

表1 不同時間VTE出院患者隨訪結(jié)果比較 例(%)

3 討論

3.1VTE出院患者護理隨訪系統(tǒng)的應用可提高工作效率 VTE出院患者護理隨訪系統(tǒng)以結(jié)構(gòu)化隨訪表單收集相關(guān)信息，將隨訪結(jié)果記錄方式由文本輸入模式轉(zhuǎn)化為電子單擊選擇模式，使記錄方式更加簡單、快捷，記錄時長縮短，有效提高護患之間的溝通效率和工作效率。結(jié)構(gòu)化隨訪表單以一個更加清晰的方式展示，方便隨訪專員進行隨訪工作，保證隨訪內(nèi)容既不冗雜，又不會有遺漏，且可保障隨訪工作的同質(zhì)化、規(guī)范化。結(jié)構(gòu)化形式還有利于數(shù)據(jù)的存儲、交互與再利用，經(jīng)結(jié)構(gòu)化改進后的隨訪表單能夠更好地實現(xiàn)對隨訪記錄中有用信息的提取與利用，隨訪數(shù)據(jù)更為完整且方便導出。將隨訪結(jié)果轉(zhuǎn)變?yōu)榭梢约右越y(tǒng)計的電子數(shù)據(jù)，通過計算機實現(xiàn)數(shù)據(jù)的采集與管理，方便進行質(zhì)量管理。結(jié)構(gòu)化設(shè)計與護理信息化的結(jié)合將傳統(tǒng)的低效、紙質(zhì)化管理模式轉(zhuǎn)變?yōu)楦咝А⒅悄芑芾砟Ｊ?，實現(xiàn)表單數(shù)據(jù)的自動采集、統(tǒng)計與分析，提高了護理管理效率，使護理管理更為科學化、精準化[12-13]。此外，護理信息系統(tǒng)的應用使護士有充足的時間為住院患者提供更多的直接護理服務，深化優(yōu)質(zhì)護理內(nèi)涵[14]。

3.2VTE出院患者護理隨訪系統(tǒng)的應用能夠提高隨訪服務質(zhì)量 30 d內(nèi)再入院率是國際上普遍使用的用于評價醫(yī)療服務質(zhì)量的重要指標，是醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，降低30 d內(nèi)非計劃再入院率是提升醫(yī)療質(zhì)量的一項政策重點[15-17]。30 d內(nèi)的非計劃再入院將導致不必要的治療費用支出與醫(yī)療資源消耗，加重醫(yī)療機構(gòu)負擔；還會降低患者生活質(zhì)量，增加其心理負擔。因此，如何采取有效措施改善患者結(jié)局，減少可預防的患者再入院至關(guān)重要。研究表明，出院后的早期隨訪及與藥物指導相關(guān)的電話干預可降低出院患者30 d內(nèi)再次入院的可能性[18-20]。本研究結(jié)果顯示，應用護理隨訪系統(tǒng)后，近3年VTE患者的30 d內(nèi)再入院率呈下降趨勢，患者服藥依從性、用藥信息了解度及對護理服務滿意度逐年提高，提示規(guī)范化的電話隨訪及系統(tǒng)化的健康指導能夠提高患者對疾病相關(guān)知識的掌握程度與重視程度，從而降低藥物不良反應事件、并發(fā)癥的發(fā)生，減少再入院事件的發(fā)生，對提升醫(yī)療服務質(zhì)量、改善患者結(jié)局具有深遠意義。

為滿足出院患者對疾病相關(guān)知識、后續(xù)隨訪安排的需求，提供高質(zhì)量、同質(zhì)化隨訪服務，規(guī)范護理服務流程，本研究團隊以護理程序為理論框架，構(gòu)建標準化、程序化、結(jié)構(gòu)化隨訪表單，基于循證構(gòu)建健康教育知識庫，以輔助隨訪護士對患者進行全面且準確的評估，并提供科學的專業(yè)化指導與建議，讓隨訪專員可以有計劃、有目的、系統(tǒng)地進行隨訪工作，培養(yǎng)程序化思維，提高隨訪效果，提升隨訪工作質(zhì)量。結(jié)構(gòu)化表單促進隨訪流程的規(guī)范統(tǒng)一，避免因隨訪專員的專業(yè)經(jīng)驗、業(yè)務能力水平的不同導致受訪對象無法享有同等質(zhì)量的隨訪服務[21]。表單將隨訪結(jié)果以選項的形式呈現(xiàn)，隨訪專員將依據(jù)患者情況選擇最恰當?shù)倪x項。選項的設(shè)置，不僅能夠輔助隨訪專員對患者當前情況進行客觀且準確的判斷，幫助其作出正確決策；還可避免因操作人員不同導致隨訪結(jié)果出現(xiàn)信息偏倚，促進隨訪記錄標準統(tǒng)一。標準化隨訪流程使得隨訪工作更加規(guī)范、專業(yè)，能夠給患者及家屬帶來良好的體驗，促進醫(yī)護人員與患者形成良好互動關(guān)系；提高患者對護理服務滿意度，提升其對醫(yī)院的認可與信任，有助于為醫(yī)院贏得良好的社會效益。

4 小結(jié)

以護理程序為理論框架的結(jié)構(gòu)化隨訪表單促進了隨訪流程的規(guī)范化、程序化與標準化，為同質(zhì)化隨訪服務提供保障，幫助護士培養(yǎng)程序化思維，護理隨訪系統(tǒng)的應用使得隨訪結(jié)果的記錄更加簡單、快捷、規(guī)范，有效提高了隨訪護士的工作效率，提升隨訪工作質(zhì)量；同時促進隨訪數(shù)據(jù)的可利用性，方便護理管理者進行質(zhì)量管理，以持續(xù)改進延續(xù)性護理服務質(zhì)量；為通過隨訪來降低再入院率提供一個標準化工具。本研究因應用隨訪系統(tǒng)前的隨訪數(shù)據(jù)難以統(tǒng)計，僅對應用后的數(shù)據(jù)進行描述，結(jié)果存在一定的局限性。今后可以將結(jié)構(gòu)化隨訪表單與人工智能隨訪相結(jié)合，以提升人工智能隨訪質(zhì)量與效率。