聽力損失分級及平均聽閾的應用

冀飛 何雅琪

作者單位：中國人民解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)學部/國家耳鼻咽喉疾病臨床醫(yī)學研究中心/聾病教育部重點實驗室/聾病防治北京市重點實驗室/軍事聲損傷防護實驗室/國家老年疾病臨床醫(yī)學研究中心 北京 100039

準確的純音聽閾是所有聽力學檢查的金標準。截止目前，純音氣骨導聽閾測定是在測試設備、測試方法、信號零級等各方面標準化程度最高的聽力學測試方法。為了使聽力檢查標準化、規(guī)范化，并能在國際學術界交流，我國相繼等同采用國際標準制定了相應的國家標準。純音聽閾在臨床上的應用，往往根據不同的目的，使用平均聽閾（dB HL）作為判別指標。不同的應用場合，涉及到的頻率各不相同，分級或判據的臨界值也不相同。本文結合世界衛(wèi)生組織最新公布的聽力損失分級標準，總結平均聽閾在不同場合的應用以供參考。

1 世界衛(wèi)生組織（WHO）聽力損失分級

世衛(wèi)組織（WHO）于1980年日內瓦會議中推薦的聽力損失分級分為輕度、中度、中重度、重度和極重度5個等級，每15～20 dB為一級，聽閾是0.5、1、2 kHz等3個頻率的平均值。1997年WHO日內瓦會議聽力損失分級標準修改為4個等級，每20 dB為一級，聽閾為0.5、1、2、4 kHz等4個頻率的平均聽閾見表1[1，2]。

2021年3月3日，WHO發(fā)布了世界上第一份有關聽力的報告。根據報告統(tǒng)計，全球有超過15億人正遭受不同程度的聽力損失，其中4.3億人較好耳有中度或中度以上聽力損失。到2050年這個數字可能會增加到25億[3]。為了標準化聽力損失嚴重程度的分級方式，世衛(wèi)組織發(fā)布了2021新版聽力損失分級標準。2021年WHO發(fā)布的聽力損失分級將輕度聽力損失起始值從26 dB降低到了20 dB，聽力損失分為輕度、中度、中重度、重度、極重度和全聾，每15 dB為一級，并且增加了單側聽力損失的標準見表2[3]。關于這個最新分級標準的確定，我國卜行寬教授做過專門論述[4]。

表1 WHO-1997 聽力損失分級標準（0.5、1、2、4 kHz 平均聽閾）

表2 WHO-2021 聽力障礙分級標準（0.5、1、2、4 kHz 平均聽閾）

表3 突聾的聽力分型

表4 突聾治療的療效分級

2 平均聽閾在臨床診斷中的主要應用

2.1 突聾的診斷

根據2015年中華醫(yī)學會發(fā)布的《突發(fā)性聾診斷和治療指南(2015)》，突發(fā)性聾可根據累及的頻率和程度分為高頻下降型、低頻下降型、平坦下降型和全聾型（含極重度聾）（表3）。這4類分型病因不同，可推薦不同的治療方案，療效判定也有所不同（表4）[5]。

2.2 梅尼埃病的臨床分期（聽力）

中華醫(yī)學會《梅尼埃病診斷和治療指南(2017)》指出，梅尼埃病的臨床分期與治療方法的選擇及預后判斷有關。根據患者最近6個月內間歇期聽力最差時0.5、1及2 kHz純音的平均聽閾進行分期（表5）。雙側梅尼埃病，需分別確定兩側的臨床分期。梅尼埃病聽力療效評定是以治療前6個月最差一次純音測聽0.5、1、2 kHz的平均聽閾減去治療后18～24個月期間最差一次的相應頻率平均聽閾進行評定（表6）[6]。

表5 梅尼埃病的臨床分期

2.3 聽神經瘤的手術效果聽力評定

聽神經瘤的外科治療已經進入切除腫瘤的同時完好保存面神經和聽功能的時代。聽力保留是繼腫瘤全切除和保存面神經功能之后的第三大手術重點。臨床上常采用美國耳鼻咽喉頭頸外科學會（AAO-HNS）聽力分級法（表7），根據0.5、1、2、3 kHz這4個頻率的平均純音聽閾和言語識別率進行術前、術后聽力評估[7，8]。

3 我國各類評殘標準

3.1 殘疾分類和分級

聽力殘疾是指各種原因導致雙耳不同程度的永久性聽力障礙，聽不到或聽不清周圍環(huán)境聲及言語聲，以致影響日常生活和社會參與。我國聽力殘疾標準（表8）與1997-WHO聽力障礙分級標準接軌。在分級方面，除了將1997-WHO聽力障礙分級標準中極重度聽力障礙細分為聽力殘疾一級和二級外，其他分級完全一致。另外，我國聽力殘疾標準每一級別的定義也充分考慮了國際功能、健康和殘疾分類的基本原則[9.10]。

3.2 職業(yè)噪聲性聾分級

《職業(yè)噪聲性聾診斷》（GBZ49—2014）中規(guī)定，須具有連續(xù)3年以上職業(yè)性噪聲作業(yè)史，出現(xiàn)漸近性聽力下降、耳鳴等癥狀，純音測聽為感音神經性，并結合職業(yè)健康監(jiān)護資料和現(xiàn)場職業(yè)衛(wèi)生學調查進行綜合分析，排除其他原因所致聽覺損失者，方可診斷為職業(yè)性噪聲聾。對于符合雙耳高頻（3、4、6 kHz）平均聽閾＞40 dB HL者，根據較好耳語頻（0.5、1、2 kHz）和高頻4 kHz聽閾加權值進行診斷和診斷分級，見表9。若語言頻率聽力損失大于等于高頻聽力損失,不應診斷職業(yè)性噪聲聾[11，12]。

表6 梅尼埃病的療效分級

在《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》（GB/T 16180—2014）中，則沒有采用職業(yè)噪聲性聾的復雜計算方法，而是直接采用WHO—1997平均聽閾的計算方式，在八級和九級中區(qū)分了雙耳和單耳（表10）[13]。

3.3 其他行業(yè)分級評定

目前，我國仍然有效的傷殘評定標準有《殘疾人殘疾分類和分級（GB/T26341—2010）》（見表8）、《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級（GB/T16180—2014）》（見表10）、《職業(yè)性噪聲聾的診斷（GBZ 40—2014）》（見表9）、《人身保險傷殘評定標準（JR/T0083—2013）》（表11）、《醫(yī)療事故分級標準（試行）》（表12）等。標準種類繁多，頒布主體、生效時間、適用范圍各不相同，在實踐中出現(xiàn)了執(zhí)行標準不統(tǒng)一、“同傷不同殘”的局面。為了解決這一突出問題，最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、國家安全部、司法部2016年4月聯(lián)合印發(fā)了《人體損傷致殘程度分級》（表13）。但是，該標準在適用范圍、與其他標準銜接等方面尚存在一些有待解決的問題[14，15]。

表7 AAO—HNS 聽力評估分級

表8 殘疾人殘疾分類和分級（GB/T 26341—2010）

表9 《職業(yè)噪聲性聾診斷》（GBZ49—2014）

表10 勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級（GB/T 16180—2014）

表11 人身保險傷殘評定標準及代碼（JR/T0083—2013）

表12 《醫(yī)療事故分級標準（試行）》（2002年頒布）

表13 《人體損傷致殘程度分級》（2016年頒布）

本期測試題

選擇題

1.根據2021年世衛(wèi)組織最新聽力損失分級，單側聾的分級標準是：好耳平均聽閾小于_____，差耳平均聽閾大于等于_____。

A.25，60 B.20，45 C.20，65 D.20，35

2.根據《殘疾人殘疾分類和分級》（GB/T 26341—2010），三級聽力殘疾相當于2021-WHO聽力損失分級中哪一級？____

A.中度 B.中重度 C.重度 D.極重度

3.根據《職業(yè)噪聲性聾診斷》（GBZ49—2014），可進行加權計算的前提是____。

A.雙耳高頻（3、4、6 kHz）平均聽閾＞40 dB HL

B.雙耳語頻（0.5、1、2、4 kHz）平均聽閾＞20 dB HL

C.雙耳高頻（3、4、6、8 kHz）平均聽閾＞40 dB HL

D.雙耳高頻（3、4、6、8 kHz）平均聽閾＞20 dB HL

上期答案

1.ABCD 2.A 3.ABC 4.ABCD 5.ABC

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