神經(jīng)內(nèi)鏡輔助去骨瓣血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的效果及對患者神經(jīng)功能、預(yù)后的影響

匡德利，許西海，符艷松

高血壓腦出血是一種多發(fā)且致殘率和病死率較高的疾病，常發(fā)生于50～70歲中老年患者，男性多于女性，春冬季高發(fā)，臨床以突發(fā)一側(cè)肢體不全性偏癱和(或)感覺障礙為主要表現(xiàn)，部分伴有劇烈頭痛、惡心、嘔吐和瞳孔變化、意識障礙等[1]。近年高血壓腦出血發(fā)病率有所升高[2]。高血壓能引起腦底小動脈病理性改變，致小動脈管壁發(fā)生纖維樣變性和缺血性、局灶性出血，多因過度腦力、體力勞動和情緒激動等造成血壓驟然上升，導(dǎo)致動脈硬化和病變腦內(nèi)毛細(xì)血管、動靜脈破裂所致，嚴(yán)重影響患者身體健康和生活質(zhì)量[3]。高血壓腦出血預(yù)后極差，致殘率和病死率較高，可伴有嚴(yán)重后遺癥甚至導(dǎo)致死亡，故及時手術(shù)已成為提高患者生存率、改善患者生活質(zhì)量的重要手段，手術(shù)治療以早期清除血腫、減少創(chuàng)傷和降低顱內(nèi)壓為原則[4]。既往臨床上去骨瓣開顱血腫清除術(shù)是治療該病的主要術(shù)式，可快速清除顱內(nèi)血腫，但手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中失血量多、術(shù)后并發(fā)癥多、術(shù)后恢復(fù)慢，還存在術(shù)野盲區(qū)，使得深部血腫難以清除[5]。因此，解決高血壓腦出血患者血腫殘留問題一直是神經(jīng)外科醫(yī)生亟待解決的難題，也是臨床研究的熱點。隨著醫(yī)療技術(shù)和神經(jīng)顯微技術(shù)的不斷發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡應(yīng)運而生。由于光源充足、可直視，使得神經(jīng)內(nèi)鏡逐漸被臨床醫(yī)師所接受[6]。有研究顯示，神經(jīng)內(nèi)鏡輔助去骨瓣血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血具有無明顯視覺死角、可快速清除血腫、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，逐漸成為治療該病的主要術(shù)式[7]。本研究探討神經(jīng)內(nèi)鏡輔助去骨瓣血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的效果及對患者神經(jīng)功能、預(yù)后的影響，以期更好地指導(dǎo)臨床治療，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取2018年2—10月秦皇島軍工醫(yī)院收治的符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的高血壓腦出血92例作為研究對象，其中男53例(57.61%)，女39例(42.39%)；年齡48～68(61.04±5.74)歲；出血部位：基底核區(qū)58例(63.04%)，丘腦19例(20.65%)，腦葉15例(16.30%)；出血量35～56(48.33±5.79)ml；發(fā)病季節(jié)：春季56例(60.87%)，冬季36例(39.13%)；發(fā)病至入院時間10～21(15.26±2.53)h；術(shù)前美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分20～29(25.12±0.54)分。根據(jù)手術(shù)方法不同將其分為觀察組(48例)和對照組(44例)兩組。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意執(zhí)行。

表1 采用不同手術(shù)方法治療的高血壓腦出血兩組一般資料比較

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，并經(jīng)頭顱CT檢查證實診斷；②發(fā)病后24 h內(nèi)入院；③年齡48～68歲，性別不限；④首發(fā)且出血量>30 ml；⑤具有手術(shù)治療指征；⑥合并不同程度神經(jīng)功能障礙；⑦臨床資料完整；⑧患者和(或)其家屬簽署相關(guān)知情同意書。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)：①有腦出血病史者；②因動靜脈畸形、腦外傷、煙霧病和動脈瘤破裂等所致腦出血者；③合并糖尿病及心、肝、腎功能不全者；④傷前伴精神異常和凝血功能障礙者；⑤腦干出血者；⑥入院時呈瀕死狀態(tài)者；⑦出院后不配合隨訪者；⑧不具有手術(shù)治療指征者；⑨臨床資料欠缺者。

1.3手術(shù)方法

1.3.1觀察組：觀察組予神經(jīng)內(nèi)鏡輔助去骨瓣血腫清除術(shù)治療?；颊呷⊙雠P位，常規(guī)麻醉，在頭顱CT輔助下采用簡易顱腦定位器描畫頭皮血腫體表投影，同時測算血腫與皮層距離，避開功能區(qū)，行一3～4 cm小切口，采用血腫同側(cè)擴(kuò)大點入路，使用電鉆、銑刀小骨瓣開顱，保持骨瓣直徑約2 cm。將硬膜切開，并注意避開皮質(zhì)血管，使用腦針穿刺血腫腔，用一次性微創(chuàng)腦手術(shù)套管沿腦針穿刺隧道穿刺，待穿刺針入血腫腔后拔除內(nèi)芯，建立微創(chuàng)工作通道。神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下經(jīng)顯微吸引器置入血腫深部吸除血腫，較韌血腫可多方位吸引，待其松動后再充分吸除，血腫腔完全清除后，電凝明顯出血點或無菌止血紗填塞止血滿意后放置引流管。修補硬腦膜，逐層縫合切口，術(shù)畢。

1.3.2對照組：對照組予去骨瓣開顱血腫清除術(shù)治療?；颊呷⊙雠P位，常規(guī)麻醉，頭顱CT輔助下用簡易顱腦定位器描畫頭皮血腫體表投影，同時測算血腫與皮層距離，避開功能區(qū)，行一3～4 cm小切口，采用血腫同側(cè)擴(kuò)大點入路，使用電鉆、銑刀小骨瓣開顱，保持骨瓣直徑約2 cm。用牽開器和腦壓板牽開至血腫內(nèi)腔，顯微鏡輔助下腦針穿刺血腫腔，盡量充分清除血腫，電凝明顯出血點或無菌止血紗填塞止血滿意后放置引流管。修補硬腦膜，逐層縫合切口，術(shù)畢。

1.3.3術(shù)后處理：①兩組術(shù)后均取仰臥位，并墊高頭部(20～30°)，保證引流管通暢并固定于床頭，密切觀察引流液量及顏色，異常時及時報告醫(yī)生處置并復(fù)查頭顱CT;②術(shù)后24 h拔除引流管，再出血者可適當(dāng)延長引流管放置時間，但不應(yīng)≥72 h，期間還需密切觀察患者生命體征;③予脫水降顱壓、營養(yǎng)神經(jīng)、維持水電解質(zhì)平衡、控制血壓和預(yù)防感染、應(yīng)激性潰瘍等術(shù)后常規(guī)處理。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1手術(shù)指標(biāo)：比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量和住院時間。

1.4.2血腫清除情況：兩組術(shù)前和術(shù)后48 h均行頭顱CT檢查，比較血腫清除率。血腫清除率=(術(shù)前血腫體積-術(shù)后殘余血腫體積)/術(shù)前血腫體積×100%，血腫體積=π/6×長×寬×層面[9]。

1.4.3神經(jīng)功能評分：兩組術(shù)前和術(shù)后1周均采用NIHSS評分評定比較神經(jīng)功能損傷及恢復(fù)情況。NIHSS包括意識水平、視野、凝視、上肢運動、面癱、下肢運動、感覺、共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音障礙、語言和忽視癥等維度，滿分100分，評分越高表示患者神經(jīng)功能損傷越嚴(yán)重[10]。

1.4.4預(yù)后情況：兩組術(shù)前和術(shù)后3個月均采用格拉斯哥預(yù)后量表(Glasgow outcome scale， GOS)和日常生活活動能力(activity of daily living， ADL)量表評分評估比較預(yù)后情況。GOS內(nèi)容：死亡為1分，植物人狀態(tài)為2分，嚴(yán)重殘疾為3分，中度殘疾為4分，恢復(fù)良好為5分，評分越高表明患者預(yù)后越好[11]。ADL量表包括進(jìn)食、梳妝、洗漱、洗澡、如廁和穿衣等項目，滿分100分，評分越高表明患者日常生活活動能力越好[12]。

1.4.5并發(fā)癥發(fā)生情況：觀察比較兩組術(shù)后3個月內(nèi)尿路感染、消化道出血、顱內(nèi)感染、下肢深靜脈血栓形成和電解質(zhì)紊亂發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組雖手術(shù)時間長于對照組，但術(shù)中出血量少于對照組，住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

表2 采用不同手術(shù)方法治療的高血壓腦出血兩組手術(shù)指標(biāo)比較

2.2血腫清除情況比較 血腫清除率觀察組為(95.28±3.08)%高于對照組(86.25±2.76)%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=14.759,P<0.001)。

2.3神經(jīng)功能評分比較 術(shù)前,兩組NIHSS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1周，兩組NIHSS評分均較術(shù)前降低，且觀察組NIHSS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 采用不同手術(shù)方法治療的高血壓腦出血兩組手術(shù)前后NIHSS評分比較分)

2.4預(yù)后情況比較 術(shù)前,兩組GOS和ADL量表評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3個月，兩組GOS和ADL量表評分均高于術(shù)前，且觀察組GOS和ADL量表評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表4。

表4 采用不同手術(shù)方法治療的高血壓腦出血兩組手術(shù)前后GOS和ADL量表評分比較分)

2.5并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術(shù)后3個月內(nèi)，并發(fā)癥總發(fā)生率觀察組為8.33%低于對照組25.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.673，P=0.031),見表5。

表5 采用不同手術(shù)方法治療的高血壓腦出血兩組術(shù)后3個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

高血壓腦出血是因腦血管破裂導(dǎo)致血液進(jìn)入腦實質(zhì)而發(fā)生的一種自發(fā)性出血反應(yīng)，該病多因情緒激動、過度腦力和體力勞動或其他因素引起血壓劇烈升高所致[13-14]。高血壓腦出血出血部位35%～45%在基底核區(qū)[15-16]。本研究納入的92例發(fā)病部位即以基底核區(qū)最多，占63.04%，與上述文獻(xiàn)報道基本相符。高血壓腦出血常見于中老年人群，男性多發(fā)于女性，且以春冬季高發(fā)，以突發(fā)一側(cè)肢體不全性偏癱和(或)感覺障礙為主要表現(xiàn)，部分患者伴有劇烈頭痛、惡心、嘔吐和瞳孔變化等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)昏迷[17]。本研究納入的92例以男性為主,占57.61%，年齡48～68歲，均發(fā)生于春冬季，春季發(fā)病者占60.87%，冬季發(fā)病者占39.13%，與上述文獻(xiàn)報道相符。腦室大量出血和繼發(fā)性腦水腫是引起高血壓腦出血患者死亡的關(guān)鍵原因，如不及時治療，則會危及患者生命安全。該病預(yù)后極差，50%患者在發(fā)病24 h內(nèi)死亡[18]，故及時手術(shù)已成為提高此類患者生存率、改善其生存質(zhì)量的重要手段。有研究顯示,高血壓腦出血患者行外科手術(shù)能盡早清除血腫，降低顱內(nèi)壓，減輕腦組織及神經(jīng)細(xì)胞損傷，糾正內(nèi)環(huán)境惡性循環(huán)[19]。

既往去骨瓣開顱血腫清除術(shù)是治療高血壓腦出血的主要術(shù)式，可有效、快速清除顱內(nèi)血腫對腦組織的擠壓，減少血腫引起的繼發(fā)性腦神經(jīng)功能損傷，但手術(shù)創(chuàng)傷較大、術(shù)中失血較多，術(shù)中分離牽拉腦組織易誘發(fā)腦缺血及多種術(shù)后并發(fā)癥，還難于清除深部血腫，患者術(shù)后恢復(fù)較慢，不利于預(yù)后[20]。因此，解決高血壓腦出血患者血腫殘留問題一直是神經(jīng)外科醫(yī)生亟待解決的難題，也是研究的熱點。有研究顯示，神經(jīng)內(nèi)鏡輔助去骨瓣血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血具有無明顯視覺死角、可快速清除血腫、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，逐漸成為治療該病的主要術(shù)式[21]。

筆者檢索相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)內(nèi)鏡輔助去骨瓣血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血具有如下優(yōu)點：①對組織損傷小，符合微侵襲神經(jīng)外科原則，術(shù)中失血量少，術(shù)后恢復(fù)快；②內(nèi)鏡光源照明條件好，電腦屏幕輔助視野廣闊，可清楚觀察整個血腫腔，能夠無死角清除血腫，提高血腫清除率，利于受損神經(jīng)功能恢復(fù)，還易于發(fā)現(xiàn)小的出血點，并采用電凝止血，降低出血發(fā)生率；③對正常腦組織牽拉少，副損傷小，可提高手術(shù)治療安全性，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[22-24]。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。但筆者認(rèn)為隨著手術(shù)臺數(shù)增加、術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗積累及術(shù)式改善，神經(jīng)內(nèi)鏡輔助去骨瓣血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血手術(shù)時間有望進(jìn)一步縮短。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量少于對照組,住院時間短于對照組，血腫清除率高于對照組；術(shù)后1周，兩組NIHSS評分均較術(shù)前降低，且觀察組NIHSS評分低于對照組；術(shù)后3個月，兩組GOS和ADL量表評分均高于術(shù)前，且觀察組GOS和ADL量表評分高于對照組；術(shù)后3個月內(nèi)，并發(fā)癥總發(fā)生率觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。上述本研究結(jié)果進(jìn)一步印證了神經(jīng)內(nèi)鏡輔助去骨瓣血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血所具有的優(yōu)點。

臨床在施行神經(jīng)內(nèi)鏡輔助去骨瓣血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的過程中應(yīng)當(dāng)注意以下問題:①患者采取仰臥位，在頭皮體表畫出中線、側(cè)裂、冠狀縫標(biāo)記線；②一次性微創(chuàng)腦手術(shù)套管直徑應(yīng)<1.5 cm；③腦穿刺針穿刺方向平行中線、垂直雙側(cè)外耳道遐想連線，深度6～8 cm；④血腫腔內(nèi)操作，勿損傷血腫壁；⑤清除血腫時，從深處逐步后退，直視下見有小出血點時先按壓止血或無菌止血紗填塞止血，有明顯大出血點時采用吸引器及電凝止血[25]。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡輔助去骨瓣血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血患者術(shù)中出血量少，住院時間短，可提高血腫清除率，改善神經(jīng)功能及預(yù)后，且術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低。