袁頌華,何芳杰,陳 夏,林艷婷,普紹薇,石 磊,薛鳳伍

(廣東省佛山市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,佛山 528000)

經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)具有美觀、無(wú)瘢痕等優(yōu)勢(shì)[1-3],但較傳統(tǒng)多孔腹腔鏡,該技術(shù)操作難度增加,學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng),對(duì)器械有一定要求,手術(shù)耗時(shí)較長(zhǎng)甚至手術(shù)質(zhì)量略有下降[4]。年輕、未婚未育患者對(duì)外觀美容需求較高,這部分患者罹患常見(jiàn)婦科良性疾病居多,如異位妊娠、卵巢畸胎瘤、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn),黃體破裂、附件囊腫等。因此,如有能降低單孔腹腔鏡手術(shù)難度,又能達(dá)到切口愈合后腹壁隱匿無(wú)瘢痕的術(shù)式,必然具有應(yīng)用推廣價(jià)值?；诖?我們?cè)趩慰赘骨荤R手術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行了改進(jìn),采用隱匿性雙孔腹腔鏡技術(shù)進(jìn)行婦科良性疾病手術(shù),其操作難度大大降低,切口愈合后腹壁瘢痕隱匿,達(dá)到了美觀的目的。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 自2017年8月至2019年8月共33例婦科良性疾病患者于廣東省佛山市第一人民醫(yī)院實(shí)施了隱匿性雙孔腹腔鏡手術(shù)?；颊吣挲g13～35歲,已婚15例,已育11例(均育1胎),未婚18例者均未育。卵巢畸胎瘤13例,其中左側(cè)5例,右側(cè)7例,雙側(cè)1例,其中2例卵巢畸胎瘤蒂扭轉(zhuǎn)。異位妊娠11例,均為輸卵管妊娠(左側(cè)6例,右側(cè)5例),6例行輸卵管切除術(shù),5例行輸卵管切開取胚術(shù)。卵巢冠囊腫4例(左側(cè)1例,右側(cè)3例),卵巢子宮內(nèi)膜異位癥3例(左側(cè)2例,右側(cè)1例),卵巢黃體破裂2例(左右側(cè)各1例)。選擇同期與雙孔腹腔鏡手術(shù)組年齡相仿、診斷及術(shù)式類似的33例行常規(guī)四孔腹腔鏡手術(shù)。入選標(biāo)準(zhǔn):年齡＜35歲,未育或已婚育但腹壁無(wú)明顯妊娠紋者;因婦科良性疾病行附件手術(shù),術(shù)前估計(jì)手術(shù)難度較小,手術(shù)時(shí)間不超過(guò)2h;患者理解該術(shù)式利弊且有實(shí)施該術(shù)式意愿。排除標(biāo)準(zhǔn):患者年齡＞40歲;合并腹壁瘢痕或妊娠紋;對(duì)該術(shù)式不理解、且無(wú)實(shí)施該術(shù)式意愿者;包塊囊實(shí)性,疑惡性腫瘤可能;異位妊娠患者大量?jī)?nèi)出血造成生命體征不平穩(wěn),或肝膈間隙有游離積血;卵巢子宮內(nèi)膜異位癥合并子宮后壁或骶韌帶觸痛結(jié)節(jié),或婦檢提示子宮活動(dòng)度差。

1.2 操作步驟

1.2.1 術(shù)前評(píng)估 根據(jù)術(shù)前臨床、體查及超聲基本明確診斷,評(píng)估腹腔鏡探查手術(shù)指征,及患者腹部外觀情況。針對(duì)腹部外觀較好、無(wú)明顯妊娠紋、無(wú)腹壁瘢痕患者,告知可選擇行常規(guī)四孔腹腔鏡手術(shù)及隱匿性雙孔手術(shù)及兩者利弊,簽署手術(shù)知情同意書。對(duì)擬診卵巢子宮內(nèi)膜異位癥患者,術(shù)前需經(jīng)三合診或肛查明確無(wú)骶韌帶及子宮后壁觸痛結(jié)節(jié)且包塊邊界較清、活動(dòng)度較好,才考慮行雙孔腹腔鏡手術(shù)。異位妊娠患者以生命體征平穩(wěn)、肝膈間隙無(wú)明顯游離積血征為雙孔腹腔鏡手術(shù)指征。

1.2.2 手術(shù)步驟 患者通常取膀胱截石位,無(wú)性生活史者取平臥位。常規(guī)氣管內(nèi)喉罩或插管全麻,消毒鋪巾。(1)第一操作孔:根據(jù)肚臍形狀選擇切口,有臍上、下緣橫弧形或經(jīng)肚臍縱形切口,均以切口愈合后瘢痕隱匿為原則。切口長(zhǎng)約2cm,置入60mm切口保護(hù)套,裝上自制手套式Port或康基單孔Port套裝(圖1A)。充氣腹,置鏡并頭低腳高位。(2)第二操作孔:判斷病變位置,如位于右側(cè)通常取左下腹為第二操作孔(圖1B),如位于左側(cè)則根據(jù)術(shù)者自身情況,優(yōu)先選擇右下腹作為第二操作孔。左或右下腹操作孔均位于陰毛外側(cè)角陰毛覆蓋范圍內(nèi),置入5mm Trocar,腹膜穿刺口必須位于臍側(cè)韌帶外側(cè)。(3)術(shù)者根據(jù)第二操作孔所在位置站在患者左側(cè)或右側(cè)行手術(shù)。除第一穿刺孔所置Port有別于常規(guī)腹腔鏡器械外,其余操作均采用常規(guī)腹腔鏡器械完成。(4)其他要點(diǎn):首選0度鏡可減少位于鏡子一側(cè)的光纖接頭影響臍部器械操作;有性生活史者常規(guī)放置簡(jiǎn)易舉宮器以利于手術(shù)操作;異位妊娠則根據(jù)患者意愿,對(duì)無(wú)生育要求,或輸卵管包塊直徑超過(guò)4cm,或輸卵管外觀毀損嚴(yán)重者,行患側(cè)輸卵管切除術(shù)。反之則行輸卵管切開取胚術(shù),采用水壓分離法完整取出妊娠物,創(chuàng)面止血后間斷縫合輸卵管漿肌層以盡量重建輸卵管。其余均按常規(guī)行各類術(shù)式。

圖1 術(shù)中腹部外觀圖

1.2.3 隨訪與評(píng)價(jià) 出院前對(duì)患者術(shù)后疼痛程度進(jìn)行評(píng)分,疼痛評(píng)分采用NRS數(shù)字分級(jí)法。0～10代表不同程度疼痛,0表示無(wú)痛,10代表劇痛。1～3輕度疼痛,4～6中度疼痛,7～10重度疼痛。出院后2～3周及術(shù)后3～6月對(duì)患者進(jìn)行隨訪。術(shù)后2～3周門診復(fù)診主要目的是評(píng)估手術(shù)后康復(fù)情況、切口是否愈合,告知患者病理結(jié)果以指導(dǎo)后續(xù)注意事項(xiàng)及隨訪方案。術(shù)后3～6月進(jìn)行第2次隨訪,以門診復(fù)診為主,對(duì)不能門診復(fù)診患者通過(guò)微信或電話隨訪,主要對(duì)手術(shù)及切口美觀程度進(jìn)行評(píng)估。滿意度評(píng)估采取評(píng)分制:0:非常差;1:差;2:合格;3:滿意;4:非常滿意。

1.3 觀察指標(biāo) 比較隱匿性雙孔手術(shù)組與對(duì)照組的手術(shù)時(shí)間(從切開皮膚到閉合皮膚切口的時(shí)間)、手術(shù)出血量、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、患者疼痛程度評(píng)分、手術(shù)滿意度。研究組及對(duì)照組均系同一治療小組完成,由于手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單,大部分手術(shù)由同一小組主治和高年資住院醫(yī)師完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS23.0軟件,采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組間分類比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 隱匿性雙孔手術(shù)組和對(duì)照組的臨床資料比較隱匿性雙孔手術(shù)組和對(duì)照組的年齡、疾病類別比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 隱匿性雙孔手術(shù)組和常規(guī)四孔手術(shù)組臨床資料對(duì)比

2.2 隱匿性雙孔手術(shù)組與對(duì)照組的手術(shù)效果對(duì)比33例隱匿性雙孔手術(shù)組患者均良好地完成手術(shù)操作。兩組的平均手術(shù)時(shí)間及出血量比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。隱匿性雙孔手術(shù)組的平均住院天數(shù)較對(duì)照組縮短,術(shù)后疼痛評(píng)分較對(duì)照組亦有減輕,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),見(jiàn)表2。隱匿性雙孔手術(shù)組患者對(duì)手術(shù)及切口美觀程度滿意度評(píng)分顯著高于對(duì)照組,術(shù)畢及術(shù)后復(fù)查腹壁瘢痕情況見(jiàn)圖2。

圖2 術(shù)畢腹部外觀和瘢痕愈合后腹壁外觀

表2 隱匿性雙孔手術(shù)組與常規(guī)四孔手術(shù)組手術(shù)及評(píng)價(jià)資料對(duì)比

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 隱匿性雙孔手術(shù)組患者平均隨訪4.5月(2.9～6.5月),1例術(shù)后2h內(nèi)出現(xiàn)臍部切口小范圍血腫,經(jīng)壓迫處理后緩解并自行吸收。對(duì)照組平均隨訪時(shí)間4.2月(2.6～6.8月),1例出現(xiàn)臍部切口愈合不良,考慮與皮膚切口組織膠水不慎進(jìn)入切口內(nèi)導(dǎo)致切口延期愈合,經(jīng)清洗傷口換藥等處理后痊愈。兩組均無(wú)其它并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

為了繼續(xù)發(fā)揮單孔手術(shù)美容無(wú)瘢痕優(yōu)勢(shì)而適當(dāng)降低手術(shù)難度,本文進(jìn)行了隱匿性雙孔腹腔鏡技術(shù)在婦科良性疾病手術(shù)中的探索。本研究表明,與單孔腹腔鏡手術(shù)相比,隱匿性雙孔腹腔鏡技術(shù)手術(shù)難度大大減小,手術(shù)時(shí)間、出血程度、手術(shù)并發(fā)癥等均有顯著差異。關(guān)于雙孔腹腔鏡婦科手術(shù),此前文獻(xiàn)報(bào)道主要為臨床中實(shí)施單孔腹腔鏡手術(shù)遇到困難時(shí),3.2%(21/650)會(huì)選擇增加1個(gè)Trocar來(lái)降低手術(shù)難度以順利完成手術(shù)[5]。2019年江彬等[6]報(bào)告了恥骨上輔助經(jīng)臍微雙孔腹腔鏡(suprapublic-assisted umbilical laparoendoscopic min-dual-site surgery,SAU-LEMDS)治療卵巢囊腫,認(rèn)為與常規(guī)三孔腹腔鏡手術(shù)相比,疼痛減輕,且有一定的美容效果。但該研究中恥骨上采用5mm Trocar部位位于恥骨聯(lián)合上方3cm左右,切口并不隱秘,客觀上與三孔手術(shù)相比僅僅減少了一孔。減孔腹腔鏡外科手術(shù)近些年有一些報(bào)道,其由早期的為了降低單孔腹腔鏡操作難度而行的“被動(dòng)”減孔,過(guò)渡到傳統(tǒng)腹腔鏡基礎(chǔ)上的“主動(dòng)”減孔,主要目的為了降低單孔手術(shù)難度,有利于手術(shù)操作,而且有利于惡性腫瘤手術(shù)后放置引流管,故該術(shù)式得到了肯定和推廣[7-10],而相對(duì)于多孔手術(shù)具有利于術(shù)后恢復(fù)、減輕疼痛和美容的效果[11-12]。

3.1 隱匿性雙孔腹腔鏡婦科手術(shù)實(shí)施技巧及要點(diǎn)

3.1.1 切口 根據(jù)肚臍形狀選擇上或下緣橫弧形切口,或經(jīng)臍部縱形切口,長(zhǎng)約2cm。操作過(guò)程中由于切口過(guò)小,尤其對(duì)于部分腹壁較厚患者,順利打開小切口腹膜存在一定難度,有損傷腸管的風(fēng)險(xiǎn)。故仍可類似腹腔鏡操作一樣,穿刺形成氣腹后并置入Trocar可順利打開腹腔,再適當(dāng)擴(kuò)大切口即可。置入60mm大小切口保護(hù)套以撐開切口,同時(shí)有助于壓迫止血,確認(rèn)切口保護(hù)套周緣無(wú)腸管或大網(wǎng)膜。需確保第二穿刺孔5mm Trocar進(jìn)入腹腔時(shí)位于臍側(cè)韌帶外側(cè)以避免損傷膀胱。對(duì)于少部分陰毛稀少者,取隱匿第二穿刺孔會(huì)存在困難。

3.1.2 切口縫合 由于臍部切口稍大,縫合時(shí)需確保腹壁筋膜層牢固縫合,通常采用2-0可吸收線連續(xù)縫合,以避免術(shù)后出現(xiàn)臍疝。這點(diǎn)有別于常規(guī)四孔腹腔鏡手術(shù),四孔腹腔鏡手術(shù)由于臍部切口小,通常位于臍緣上方,皮下脂肪層偏厚,縫合切口時(shí)對(duì)筋膜層無(wú)嚴(yán)格要求,通常使用3或4-0可吸收線縫合切口。本研究患者無(wú)一例出現(xiàn)切口疝。

3.1.3 關(guān)于子宮肌瘤剔除 33例隱匿雙孔手術(shù)組中,暫未對(duì)第一診斷為子宮肌瘤患者施行該術(shù)式:一方面由于子宮肌瘤患者總體年齡相對(duì)偏大,美容需求小而術(shù)式較附件手術(shù)稍復(fù)雜;另一方面年輕有美容需求患者常仍有生育要求,雙孔法手術(shù)質(zhì)量下降可造成子宮創(chuàng)面縫合欠佳,從而對(duì)妊娠和生育造成不良影響。據(jù)報(bào)道,子宮肌瘤剔除術(shù)后產(chǎn)科子宮破裂幾率為1% ～10%[13-14]。但其中1例卵巢子宮內(nèi)膜異位癥患者合并子宮多發(fā)性小肌瘤(4枚,直徑≤3cm)行雙孔腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù),手術(shù)順利完成。該術(shù)式與常規(guī)四孔腹腔鏡下肌瘤剔除略有不同之處:肌瘤切開與縫合的方向,如術(shù)者位于左側(cè),則為縱切縱縫法,如術(shù)者位于右側(cè),則為橫切橫縫法;或采取圓形蓋帽切開后,根據(jù)術(shù)者位置采取縱縫或橫縫。后續(xù)臨床實(shí)踐中,對(duì)有生育要求的年輕、肌瘤相對(duì)小且外突為主的子宮肌瘤患者可在充分知情同意下嘗試實(shí)施該術(shù)式。

3.2 隱匿性雙孔腹腔鏡婦科手術(shù)優(yōu)點(diǎn) (1)切口隱匿,愈合后腹壁幾乎看不到瘢痕,達(dá)到了美容的目的,提高了年輕女性患者滿意度。(2)切口數(shù)減少,一定程度上可降低術(shù)后切口疼痛程度。(3)住院時(shí)間縮短,33例患者中18例術(shù)后第一天出院,其中5例走日間手術(shù)流程,住院時(shí)間均在48h內(nèi)。(4)相比單孔腹腔鏡手術(shù),手術(shù)難度大大下降,故普及推廣性強(qiáng),腔鏡初學(xué)者亦可良好完成。而單孔腹腔鏡手術(shù)學(xué)習(xí)曲線中,需完成15～20例手術(shù)才能基本掌握手術(shù),完成30～50例才能達(dá)到熟練程度[4,15-16]。因?yàn)殡p孔手術(shù)將單孔手術(shù)困難的同軸操縱轉(zhuǎn)變回三角操縱,大大地降低了手術(shù)難度。

綜上所述,隱匿性雙孔腹腔鏡手術(shù)在年輕女性婦科良性疾病中具有更可行的普及推廣價(jià)值。