胡紅梅 嚴(yán)呂霞 魏紅霞 劉含軍

中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變(central serous chorioretinopathy,CSC)，在臨床上，是青壯年人群視力受損的一個(gè)主要病因。它主要表現(xiàn)為眼底黃斑區(qū)水腫或漿液性脫離。慢性CSC可發(fā)展為復(fù)發(fā)性或持續(xù)性神經(jīng)上皮脫離，甚至可導(dǎo)致視網(wǎng)膜色素上皮萎縮。目前有多種檢查方式對(duì)CSC患者進(jìn)行臨床診斷。自1950年代以來，眼底彩照(color fudus photography,CFP)已成為眼底疾病很重要的一項(xiàng)檢查。它能客觀記錄和保存患者眼底病即時(shí)狀況。熒光素眼底血管造影( fundus fluorescein angiography,FFA檢查)能動(dòng)態(tài)觀察眼底視網(wǎng)膜和血管情況，能反映疾病的范圍和程度。它能顯示視網(wǎng)膜色素上皮的滲漏點(diǎn)以及視網(wǎng)膜下積液。相關(guān)光層析成像術(shù)( optical coherence tomography,OCT)檢查能清楚的顯示視網(wǎng)膜細(xì)微結(jié)構(gòu)和病理變化，并能對(duì)視網(wǎng)膜積液進(jìn)行定量分析。

隨著視網(wǎng)膜成像模式的快速發(fā)展，2013年海德堡多波長炫彩成像(multicolor imaging,MCI)技術(shù)問世。它采用三束不同波長激光[820紅激光(infrared reflectance,IR)、515綠激光(green reflectance,GR)、488藍(lán)激光(blue reflectance,BR)]同時(shí)掃描視網(wǎng)膜淺層、中層、深層結(jié)構(gòu)，在通過疊加以及偽彩技術(shù)，同時(shí)清晰顯示視網(wǎng)膜的各個(gè)層面。炫彩技術(shù)自問世以來，獲得了眼科醫(yī)生的持續(xù)關(guān)注，并對(duì)其獨(dú)特的成像不斷進(jìn)行探討。已有大量文獻(xiàn)報(bào)告[1-6]炫彩成像在各種視網(wǎng)膜及黃斑疾病的臨床應(yīng)用。因此本研究擬通過炫彩成像分析CSC的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，并比較炫彩圖像和眼底彩照識(shí)別特征的能力。

資料與方法

一、對(duì)象

經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，選取2018年10月至2019年6月在我院眼科診斷為CSC的患者48例(48只眼)，其中男性36例，女性12例，年齡38～56歲,平均年齡(44.08±3.41)。所有患者均通過詢問病史，裂隙燈檢查以及散瞳眼底檢查，眼前節(jié)檢查正常，眼底檢查顯示黃斑區(qū)不同程度水腫，中心凹反光消失。所有患者均有不同程度的自覺癥狀，如伴有不同程度視力下降、視物變形、色覺改變等。所有患者均通過FFA及OCT檢查確診為CSC。急性CSC的診斷依據(jù)為6個(gè)月以內(nèi)的病史以及OCT檢查顯示視網(wǎng)膜下積液和FFA檢查顯示視網(wǎng)膜色素上皮層的滲漏點(diǎn)。慢性CSC的診斷依據(jù)為病程時(shí)間超過6個(gè)月，F(xiàn)FA及OCT顯示大范圍視網(wǎng)膜色素上皮層功能障礙，伴或不伴視網(wǎng)膜下積液以及活動(dòng)性的滲漏點(diǎn)[7，8]。排除標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜血管阻塞、脈絡(luò)膜新生血管、息肉樣脈絡(luò)膜血管病變、以及老年性黃斑變性。

二、方法

1.圖像采集方法：所有入選患者均接受FFA及OCT檢查，傳統(tǒng)眼底彩照(日本Topcon公司))以及炫彩照相(Spectralis HRA Heidelberg Engineering)。所有檢查項(xiàng)目均由同一有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生完成。所有的檢查結(jié)果由兩位有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生獨(dú)立閱片，先查閱FFA及OCT圖像，然后再查閱眼底彩照和炫彩成像照片，來發(fā)現(xiàn)解剖結(jié)構(gòu)異常區(qū)域。兩位醫(yī)生有不同意見的地方通過公開討論達(dá)成一致。

2.觀察指標(biāo)：為探索炫彩成像識(shí)別CSC特征的能力，我們選取視網(wǎng)膜下積液、滲漏點(diǎn)和視網(wǎng)膜色素上皮受損作為觀察指標(biāo)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，使用描述性統(tǒng)計(jì)來記錄這些觀察指標(biāo)在FFA圖像、OCT圖像、眼底彩照以及不同波長成像圖片和標(biāo)準(zhǔn)炫彩圖像上的陽性率。以FFA和OCT圖像上發(fā)現(xiàn)觀察指標(biāo)的陽性率作為參照，計(jì)算出傳統(tǒng)彩照和炫彩成像圖像上發(fā)現(xiàn)病損的陽性率。以R×C卡方檢驗(yàn)進(jìn)行陽性率比較，如果存在差異，進(jìn)一步采用卡方分割法進(jìn)行兩兩比較，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05/4=0.0125。

結(jié) 果

一、CSC特征在多模式成像上的識(shí)別例數(shù)及識(shí)別率的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

以FFA和OCT檢查上發(fā)現(xiàn)中漿的三個(gè)特征表現(xiàn)(視網(wǎng)膜下積液、視網(wǎng)膜色素上皮層的滲漏點(diǎn)、視網(wǎng)膜色素上皮病損)為金標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)特征表現(xiàn)在CFP、MCI、IR、BR、GR圖像上的識(shí)別例數(shù),對(duì)CSC特征在多模式成像上的識(shí)別率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.視網(wǎng)膜下積液的發(fā)現(xiàn)率：在MCI、IR圖像上視網(wǎng)膜下積液發(fā)現(xiàn)率高于CFP，采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析(χ2=11.558,P<0.001;χ2=8,P=0.005)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.視網(wǎng)膜色素上皮滲漏點(diǎn)：MCI、IR圖像上滲漏點(diǎn)的發(fā)生率高于CFP，采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析(χ2=33.185，P<0.001;χ2=33.185，P<0.001)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.視網(wǎng)膜色素上皮病損發(fā)現(xiàn)率：在MCI、IR圖像上視網(wǎng)膜色素上皮病損的發(fā)生率高于CFP，采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析(χ2=22.827，P<0.001;χ2=19.975，P<0.001)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、CSC特征在多模式成像上的表現(xiàn)

表1 CFP、MCI、IR、GR、BR圖像上CSC特征識(shí)別率的比較

本組病例在多模式成像檢查中，能更有效識(shí)別滲漏點(diǎn)，顯示視網(wǎng)膜下積液的范圍和邊界。見圖1～8。

圖1 48歲，男性。CSC患者的標(biāo)準(zhǔn)炫彩圖，可見清楚的視網(wǎng)膜下積液(綠色圓圈部分)和滲漏點(diǎn)(紅色箭頭所指) 圖2 IR圖，清楚的視網(wǎng)膜下積液(低反射區(qū)域)和滲漏點(diǎn)(紅色箭頭所指) 圖3 BR圖，清楚的視網(wǎng)膜下積液(低反射區(qū)域) 圖4 GR圖，清楚的視網(wǎng)膜下積液(低反射區(qū)域) 圖5 熒光造影早期圖，可見視網(wǎng)膜滲漏點(diǎn)(紅色箭頭所指) 圖6 熒光造影晚期圖，可見滲漏點(diǎn)增強(qiáng)(紅色箭頭所指) 圖7 傳統(tǒng)眼底彩照?qǐng)D，隱約可見視網(wǎng)膜下積液范圍(綠色圓圈部分) 圖8 黃斑OCT圖，可見視網(wǎng)膜下積液范圍(紅色色箭頭所指)

討 論

炫彩成像采用三種不同波長激光顯示視網(wǎng)膜不同深度圖像的細(xì)節(jié)。自炫彩成像問世以來，有大量文獻(xiàn)對(duì)炫彩獨(dú)特的成像進(jìn)行探討，對(duì)其圖像的解讀認(rèn)識(shí)也不斷加深。炫彩成像已廣泛用于各種視網(wǎng)膜疾病及黃斑病變的臨床應(yīng)用。海德堡多波長炫彩成像技術(shù)在發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜外界膜受損上，顯著優(yōu)于傳統(tǒng)彩照[1]，在識(shí)別早期和晚期老年性黃斑變性的特征上,相比傳統(tǒng)彩照也呈現(xiàn)出更好的敏感性[10]。炫彩成像較自發(fā)熒光和IR成像，能清晰的顯示視網(wǎng)膜玻璃膜疣[9]。炫彩成像在識(shí)別老年性黃斑變性的地圖狀萎縮區(qū)域和眼底自發(fā)熒光顯示出高度一致性[3]。而且炫彩成像能識(shí)別不同解剖深度的眼后段病變[11]。但是僅有少量文獻(xiàn)研究報(bào)道炫彩成像識(shí)別CSC特征的能力。因此本文主要研究目的是描述中漿在炫彩圖像上的特征改變，以及評(píng)估炫彩圖像識(shí)別CSC的有效性。

我們的研究顯示，通過FFA和OCT檢查識(shí)別的視網(wǎng)膜下積液，視網(wǎng)膜色素上皮層滲漏點(diǎn)和視網(wǎng)膜色素上皮損害也能在炫彩成像上清晰顯示，并且識(shí)別率顯著高于傳統(tǒng)彩照。傳統(tǒng)彩照采用混合波長的普通光源，所獲取的圖像是視網(wǎng)膜各層的疊加圖，不利于分辨細(xì)節(jié)。而炫彩成像通過三個(gè)特定波長的激光掃描視網(wǎng)膜，從而獲取視網(wǎng)膜某一層面的結(jié)構(gòu)圖。 和傳統(tǒng)彩照相比，炫彩成像可以提供更清晰、更穩(wěn)定、更高分辨率的3D立體病灶。Tan[5]等也報(bào)道過炫彩成像比傳統(tǒng)彩照能更直觀的顯示出CSC神經(jīng)上皮層脫離的范圍。Feng[11]等指出在OCT上發(fā)現(xiàn)的視網(wǎng)膜下積液的位置，在炫彩圖像上也能清楚地發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜隆起。Remky[12]等證實(shí)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層的脫離在IR圖像上很容易顯示出來。我們的研究證實(shí)，與傳統(tǒng)彩照相比，在標(biāo)準(zhǔn)炫彩圖像、IR、GR圖像上，能有效地描繪出視網(wǎng)膜下積液的范圍或邊界。但在BR圖像上，視網(wǎng)膜下積液的識(shí)別率卻低于傳統(tǒng)彩照。這可能是藍(lán)光波長短，穿透能力弱，主要用于觀察視網(wǎng)膜淺層結(jié)構(gòu)，比如內(nèi)界膜、視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層和視網(wǎng)膜前膜等[5]。我們研究中有4例視網(wǎng)膜下積液在炫彩成像上沒能識(shí)別出來。這可能與這4例CSC的視網(wǎng)膜下積液范圍比較小，隆起度不明顯有關(guān)。視網(wǎng)膜下積液越高，有積液區(qū)域和沒積液區(qū)域?qū)Ρ鹊木驮矫黠@，在炫彩圖像上顯示邊界范圍就越清楚。

眼底熒光造影在許多視網(wǎng)膜疾病的診斷中起著十分重要的作用，尤其是在用于CSC的視網(wǎng)膜色素上皮層滲漏點(diǎn)上。我們的研究顯示炫彩成像和IR圖像，相比傳統(tǒng)彩照，能更清楚的顯示出視網(wǎng)膜色素上皮滲漏點(diǎn)和視網(wǎng)膜色素上皮病損處。在單色反射模式圖像中，IR在識(shí)別滲漏點(diǎn)和視網(wǎng)膜色素上皮病損時(shí)，識(shí)別率最高。這些結(jié)果提示炫彩成像識(shí)別視網(wǎng)膜色素病變主要依靠IR成像。而藍(lán)光僅僅只能到達(dá)視網(wǎng)膜表層，綠光可以顯示視網(wǎng)膜中間層結(jié)構(gòu)。這可以解釋炫彩成像和IR為什么能較好的識(shí)別視網(wǎng)膜色素上皮滲漏點(diǎn)和視網(wǎng)膜色素上皮病損。光學(xué)相關(guān)斷層掃描可以很容易的識(shí)別絕大多數(shù)的滲漏點(diǎn)處的視網(wǎng)膜色素上皮下積液或色素上皮脫離。因此，炫彩成像結(jié)合OCT，以無創(chuàng)的檢查方式，可以提高CSC的精準(zhǔn)診斷以及指導(dǎo)治療。

但本研究也存在一些局限性。在做炫彩成像檢查時(shí)，可能需要患者稍長的固視時(shí)間來獲取三個(gè)分開的圖像和疊加圖像，因患者淚膜及光圈的影響，炫彩圖像會(huì)產(chǎn)生一些非病變顏色的變化。眼科醫(yī)生在解讀炫彩圖像時(shí)需要注意不同的病理變化和偽影。因此，在精確解讀炫彩圖像上的表現(xiàn)時(shí)，仍需結(jié)合臨床檢查和其他多模式的眼底影像技術(shù)。

綜上所述，炫彩成像比傳統(tǒng)彩照能更清晰的描繪出視網(wǎng)膜積液的邊界或范圍,能更有效的識(shí)別出視網(wǎng)膜下滲漏點(diǎn)。炫彩成像，尤其是IR成像，相比傳統(tǒng)彩照，能更有效的識(shí)別出視網(wǎng)膜色素上皮層的異常改變。因此，炫彩成像可以更好的觀察眼底結(jié)構(gòu)，在檢查CSC的多模式成像中發(fā)揮更大的價(jià)值。