兒童腦震蕩研究進(jìn)展

梁秦川 綜述 鮑 南 施誠(chéng)仁 審校

輕型顱腦損傷(mild traumatic brain injury,mTBI)也被稱為腦震蕩，指外力直接撞擊頭頸部或外力撞擊身體并將物理作用力傳遞到頭部后，即刻發(fā)生的短暫性腦功能障礙[1,2]?；颊呖沙霈F(xiàn)意識(shí)障礙、定向障礙、近事遺忘、癲癇發(fā)作和短暫意識(shí)喪失(通常<30min)；嬰幼兒常出現(xiàn)嗜睡、易激惹和嘔吐，成人或年齡較大的兒童常有頭痛、頭暈、易激惹、注意力不集中和疲乏等癥狀。腦功能障礙經(jīng)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)的發(fā)展演變，一般在數(shù)小時(shí)到數(shù)天內(nèi)好轉(zhuǎn)，常規(guī)神經(jīng)影像學(xué)檢查(如CT和MRI)結(jié)果通常正常[3]。mTBI的診斷依據(jù)以病史和神經(jīng)系統(tǒng)陰性體征為主[3,4]。過(guò)去30年來(lái)，mTBI的診斷標(biāo)準(zhǔn)一直在變化，當(dāng)前的診斷標(biāo)準(zhǔn)由美國(guó)疾病預(yù)防控制中心(Centers for Disease Control and Prevention,CDC)、美國(guó)國(guó)防部和世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)共同制定[3]。美國(guó)CDC根據(jù)疾病嚴(yán)重程度將創(chuàng)傷性腦損傷分為3類(lèi)：輕型、中型和重型，見(jiàn)表1[5]。據(jù)估計(jì)，在美國(guó)80%～90%的顱腦損傷(traumatic brain injury，TBI)TBI屬于mTBI。

一、流行病學(xué)研究進(jìn)展

近年來(lái)，隨著生活水平的不斷提高，越來(lái)越多的人們熱衷于體育運(yùn)動(dòng)，因此運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷的發(fā)生率逐年升高，其中mTBI是發(fā)生率最高的運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷。CDC估計(jì)美國(guó)每年有380萬(wàn)人發(fā)生運(yùn)動(dòng)相關(guān)TBI，其中大多數(shù)是mTBI[6]。每年約有250萬(wàn)人次TBI在醫(yī)院急診室就醫(yī)[3]，其中150萬(wàn)人次為兒童和青少年，大多數(shù)是mTBI[7]。在75萬(wàn)門(mén)診就醫(yī)的mTBI患者中，超過(guò)50%為兒童[8]。此外，隨著公眾健康保護(hù)意識(shí)的日益提高，越來(lái)越多的受傷患者會(huì)在恢復(fù)體育運(yùn)動(dòng)前進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，mTBI相關(guān)的法案法規(guī)也不斷建立和完善，例如美國(guó)所有的州都通過(guò)了加強(qiáng)兒童運(yùn)動(dòng)相關(guān)mTBI管理的法案，這些因素導(dǎo)致就醫(yī)人數(shù)進(jìn)一步增多[9]。流行病學(xué)數(shù)據(jù)表明，過(guò)去近20年急診就醫(yī)的兒童mTBI人數(shù)明顯增加，2005—2013年間15歲以下運(yùn)動(dòng)相關(guān)mTBI急診就醫(yī)人數(shù)明顯增加，其中5～9歲兒童占96%，急診就診率約53.5/10萬(wàn)[10,11]。研究人員指出，以往的流行病學(xué)調(diào)查多使用醫(yī)院的急診數(shù)據(jù)，而忽視了保健診所這一醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因此兒童及青少年mTBI的實(shí)際發(fā)生率比預(yù)計(jì)更高。最新調(diào)查結(jié)果顯示，基層保健診所mTBI就診人數(shù)在逐年增多[12,13]。由此可見(jiàn)，mTBI已成為一個(gè)日益嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題[6]。

表1 TBI傷情嚴(yán)重程度分級(jí)Table 1 Criteria for traumatic brain injury severity classification評(píng)價(jià)指標(biāo)輕型中型重型格拉斯哥評(píng)分(分)13～159～123～8影像學(xué)檢查正常正?；虍惓Ｕ；虍惓Ｒ庾R(shí)喪失時(shí)間(h)<0.50.5～24>24傷后記憶缺失(d)0～11～7>7頭部AIS評(píng)分(分)1～234～6 注 AIS英文為abbreviated injury scale score,簡(jiǎn)明創(chuàng)傷評(píng)分

二、診斷

mTBI的本質(zhì)是一個(gè)臨床診斷結(jié)果，醫(yī)務(wù)人員的臨床經(jīng)驗(yàn)在診斷中起重要作用。mTBI的癥狀主要包括4個(gè)方面：身體、認(rèn)知、情緒和睡眠，且個(gè)體差異較為明顯，見(jiàn)表2[6]。同時(shí)，這些癥狀也可出現(xiàn)在其他疾病中(如情緒障礙、學(xué)習(xí)障礙和發(fā)育障礙等)，應(yīng)注意鑒別。兒童mTBI的癥狀常在傷后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，如果受傷24 h后才出現(xiàn)癥狀，則應(yīng)考慮其他診斷。此外，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)詳細(xì)了解頭部外傷史(包括發(fā)生時(shí)間、損傷機(jī)制、起病情況、主要癥狀變化和持續(xù)時(shí)間)、是否伴有意識(shí)障礙或近事遺忘等疾病相關(guān)信息。

表2 mTBI的主要癥狀Table 2 Symptoms of concussion分類(lèi)主要癥狀身體頭痛,惡心,嘔吐,眩暈,疲乏,畏光,麻木感,刺痛感,視覺(jué)障礙,平衡障礙,對(duì)噪聲敏感認(rèn)知遲鈍,精神恍惚,記憶困難,注意力不集中 情緒憂郁,沮喪,焦慮,易激惹,興趣減少睡眠嗜睡,睡眠減少,睡眠增多,入睡困難

2009年美國(guó)兒科急救護(hù)理應(yīng)用研究網(wǎng)絡(luò)(Pediatric Emergency Care Applied Research Network,PECARN)發(fā)表了兒童TBI臨床決策準(zhǔn)則，并明確了CT檢查的指征，避免以診斷為目的而進(jìn)行不必要的CT檢查，減少兒童人群不必要的輻射暴露。決策準(zhǔn)則以2歲為臨界點(diǎn)分成2個(gè)年齡段，依據(jù)危險(xiǎn)因素評(píng)估結(jié)果可將患者分為低危組、中危組或高危組。其中高危組需立即行CT檢查；中危組可留院觀察，觀察期間根據(jù)患者病情變化和家屬意愿決定是否行CT檢查，低危組則不需行CT檢查。mTBI危險(xiǎn)因素主要包括：年齡小于2歲、嘔吐、意識(shí)喪失、失憶癥、非額葉頭皮血腫、臨床懷疑顱骨骨折、嚴(yán)重的受傷過(guò)程、嚴(yán)重或惡化的頭痛、GCS低于15分[14,15]。符合以下情況的患者可選擇回家觀察：格拉斯哥昏迷評(píng)分達(dá)到15分、神經(jīng)系統(tǒng)檢查結(jié)果正常、無(wú)明顯臨床癥狀、無(wú)延時(shí)性意識(shí)喪失史、有意識(shí)喪失史但頭部CT結(jié)果正常、CT檢查結(jié)果正常、家屬可靠)[7]。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，超過(guò)90%的TBI患者急診處理意見(jiàn)為回家觀察。

三、輔助檢查工具

1. 計(jì)算機(jī)認(rèn)知測(cè)試 計(jì)算機(jī)認(rèn)知測(cè)試以自身或者正常人群的測(cè)試結(jié)果作為對(duì)照，對(duì)mTBI的診斷和預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，目前已被廣泛用于成人。由于兒童處在生長(zhǎng)發(fā)育期，其認(rèn)知功能的“基準(zhǔn)線”一直在不斷變化，以往的兒童計(jì)算機(jī)認(rèn)知測(cè)試結(jié)果一般采用男性高中生做為正常對(duì)照，具有很大的局限性，所以計(jì)算機(jī)認(rèn)知測(cè)試對(duì)于兒童mTBI評(píng)估的靈敏度和特異度都很低，這也限制了其在兒童和青春期人群中的應(yīng)用[16,17]。作為mTBI多模態(tài)評(píng)估的一個(gè)組成部分，計(jì)算機(jī)認(rèn)知測(cè)試不建議單獨(dú)用于診斷和預(yù)后的評(píng)估。

2. 血清生物標(biāo)志物和其他輔助檢查 目前還沒(méi)有足夠的證據(jù)證明血清生物標(biāo)志物可直接用于mTBI的診斷、治療、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和遠(yuǎn)期并發(fā)癥的預(yù)測(cè)。處于研究中的血清生物標(biāo)志物包括S100β蛋白、膠質(zhì)纖維酸性蛋白(glial fibrillary acidic protein,GFAP)、αⅡ血影蛋白裂解產(chǎn)物(αⅡ-Spectrin N-terminal fragment,SNTF)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase,NSE)和神經(jīng)微絲輕鏈(neurofilament light chain,NfL)等。MRI(包括功能性MRI、彌散張量成像、敏感性加權(quán)成像)、腦電圖、定量腦電圖、磁共振波譜、經(jīng)顱磁刺激、腦血管反應(yīng)性、腦脊液生物標(biāo)志物、microRNAs和基因檢測(cè)目前也在研究中[18]。作為運(yùn)動(dòng)與mTBI防治組織(Concussion in Sport Group)的代表，McCrea認(rèn)為神經(jīng)影像學(xué)檢查、腦電圖檢查和血清生物標(biāo)志物雖然在病理生理機(jī)制的研究方面具有一定的指導(dǎo)意義，但缺乏足夠的證據(jù)推薦其應(yīng)用于臨床[19]。

3. 運(yùn)動(dòng)性mTBI 運(yùn)動(dòng)員在訓(xùn)練或比賽當(dāng)中受傷后，應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)，防止損傷進(jìn)一步加重。如果出現(xiàn)反復(fù)嘔吐、意識(shí)狀態(tài)持續(xù)惡化、局灶性神經(jīng)功能障礙、意識(shí)喪失時(shí)間>1 min、格拉斯哥昏迷評(píng)分<13分以及判斷患者可能存在脊柱損傷的情況下，應(yīng)立即送往醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)檢查，并接受進(jìn)一步治療。評(píng)估最好在遠(yuǎn)離賽場(chǎng)的安靜環(huán)境中進(jìn)行，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)詳細(xì)了解受傷機(jī)制和臨床癥狀(包括判斷是否存在意識(shí)障礙和逆行性遺忘等)，必要時(shí)進(jìn)行平衡和認(rèn)知功能方面的檢查[4]。

運(yùn)動(dòng)性mTBI評(píng)估工具(sport concussion assessment tool,SCAT)是一種用于快速輔助評(píng)估的計(jì)算機(jī)軟件，評(píng)估過(guò)程僅需10～15 min[20]。最新版本SCAT的評(píng)估內(nèi)容包括：癥狀、既往史、運(yùn)動(dòng)記憶評(píng)估、昏迷程度評(píng)估、頸椎功能、癥狀篩查、認(rèn)知功能篩查、神經(jīng)功能評(píng)估及平衡功能評(píng)估(平衡功能評(píng)分系統(tǒng))。兒童版SCAT增加了兒童及家長(zhǎng)的癥狀量表這一部分[21]。有些mTBI患者的癥狀會(huì)延遲出現(xiàn)，需要多次反復(fù)評(píng)估防止漏診。SCAT診斷的靈敏度和特異度隨著時(shí)間延長(zhǎng)而下降，在受傷3～5 d后失效，因此不適合恢復(fù)期使用[24]。

慢性創(chuàng)傷性腦病(chronic traumatic encephalopathy,CTE)已被廣泛研究，該病多發(fā)生在一些曾反復(fù)受輕度頭部創(chuàng)傷的退役拳擊手、職業(yè)足球運(yùn)動(dòng)員或其他運(yùn)動(dòng)員中，這些運(yùn)動(dòng)員往往存在情緒障礙、行為異常、運(yùn)動(dòng)障礙和認(rèn)知障礙等神經(jīng)系統(tǒng)問(wèn)題。病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)慢性創(chuàng)傷性腦病患者腦組織存在細(xì)微變化，但mTBI以及亞型mTBI的長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)目前尚不清楚[22]。

四、治療

兒童mTBI的治療應(yīng)個(gè)體化[23]。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，傷后早期休息對(duì)避免外界不良刺激、減少認(rèn)知/身體活動(dòng)有益，因?yàn)樾菹⒛軌驕p少能量消耗，有助于機(jī)體功能恢復(fù)，因此也被認(rèn)為是mTBI治療的基礎(chǔ)。相關(guān)證據(jù)顯示，適度的認(rèn)知/身體活動(dòng)能夠減輕mTBI癥狀[24]，因此建議在受傷后先進(jìn)行短暫(1～2 d)休息，然后逐漸增加認(rèn)知/身體活動(dòng)量，活動(dòng)量應(yīng)維持在可能加重癥狀的閾值水平以下，而關(guān)于活動(dòng)量閾值的確定目前仍在進(jìn)一步研究當(dāng)中[4]。其他的治療包括：補(bǔ)充水分(針對(duì)頭暈患者)、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和保證充足的睡眠，同時(shí)適當(dāng)?shù)乃幬镏委熞灿兄诰徑獍Y狀。應(yīng)根據(jù)病史、癥狀與合并癥選擇合適的藥物，避免使用任何可能掩蓋癥狀的藥物，尤其是在急性期內(nèi)(發(fā)病后0～6 h)，應(yīng)避免使用對(duì)意識(shí)狀態(tài)產(chǎn)生影響的藥物(如麻醉劑、阿片類(lèi)藥物和苯二氮卓類(lèi)藥物等)。針對(duì)頭頸部疼痛，傷后24 h內(nèi)可使用對(duì)乙酰氨基酚，超過(guò)24 h則可使用布洛芬和萘普生，兩者的治療效果均優(yōu)于對(duì)乙酰氨基酚。非甾體抗炎藥也可用于治療嚴(yán)重的疼痛。使用止吐藥時(shí)應(yīng)觀察患者的意識(shí)狀態(tài)，注意有無(wú)副作用。褪黑激素常用于解決睡眠困難。大多數(shù)情況下，兒童mTBI癥狀可在1個(gè)月內(nèi)緩解，不需要長(zhǎng)期使用藥物。

預(yù)后主要根據(jù)現(xiàn)病史中主要癥狀的發(fā)生、發(fā)展和演變過(guò)程進(jìn)行評(píng)估。癥狀量表也常用于預(yù)后評(píng)估，但無(wú)法取代現(xiàn)病史的重要性。在傷后的最初幾天癥狀一般比較穩(wěn)定，僅在認(rèn)知/身體活動(dòng)時(shí)加重，進(jìn)入恢復(fù)期后癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，表現(xiàn)為程度減輕和持續(xù)時(shí)間減少，或僅在認(rèn)知/身體活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)。成人mTBI癥狀多在2周內(nèi)緩解，兒童多在1個(gè)月內(nèi)緩解[4]。導(dǎo)致mTBI恢復(fù)期延長(zhǎng)的危險(xiǎn)因素包括：女性、年齡<18歲、有心理健康問(wèn)題既往史、頸椎外傷以及眼球輻輳功能不足等。另有研究發(fā)現(xiàn)，腦細(xì)胞代謝、髓鞘再生等生理功能的恢復(fù)顯著滯后于臨床癥狀的恢復(fù)[15]。

關(guān)于mTBI康復(fù)的最佳時(shí)機(jī)目前尚不明確，近期研究表明早期康復(fù)有助于認(rèn)知功能和運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)[24]。如果伴有前庭系統(tǒng)損傷或頸部骨骼肌肉損傷，則主張?jiān)缙谶M(jìn)行物理治療。對(duì)于既往有偏頭痛或者慢性頭痛病史的患者，在mTBI恢復(fù)后仍可能遺留較嚴(yán)重的頭痛，在臨床診治中應(yīng)注意鑒別。mTBI引起的頭痛通常會(huì)在認(rèn)知/身體活動(dòng)后加重，這一點(diǎn)有別于偏頭痛。對(duì)于那些臨床癥狀復(fù)雜或恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)的患者，應(yīng)轉(zhuǎn)診至具備相關(guān)專業(yè)知識(shí)的專科診所進(jìn)行診治，比如在面對(duì)伴有持續(xù)性精神或認(rèn)知功能障礙的患者時(shí)，應(yīng)進(jìn)行全面的神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估。對(duì)于既往有焦慮癥、抑郁癥、失眠和注意力不集中等病史的患者，由于mTBI會(huì)進(jìn)一步加重其原有癥狀，早期進(jìn)行心理治療或認(rèn)知-行為治療，有助于改善癥狀及認(rèn)知功能[25,26]。mTBI后期出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間認(rèn)知功能障礙的情況比較少見(jiàn)。

mTBI患者如打算重返學(xué)校，必須根據(jù)患者受傷癥狀(頭痛、疲于學(xué)習(xí)、注意力難以集中等)仔細(xì)制定康復(fù)計(jì)劃，這需要醫(yī)院、學(xué)校及家庭的持續(xù)配合，以便逐漸調(diào)整干預(yù)措施，同時(shí)在不加重患者癥狀的前提下讓患者逐漸參與學(xué)校活動(dòng)。計(jì)劃應(yīng)該以癥狀作為干預(yù)核心，結(jié)合特定的措施改善癥狀。由于不同傷后癥狀改善所需的時(shí)間不同，所以個(gè)體化治療很重要。在急性期應(yīng)避免任何可能加重癥狀的認(rèn)知/身體活動(dòng)，在適應(yīng)期內(nèi)應(yīng)該減少過(guò)度的認(rèn)知/身體活動(dòng)(如課間進(jìn)行休息、不記課堂筆記、不進(jìn)行課后學(xué)習(xí)、不做家庭作業(yè)和延期考試等)[27]。患者同學(xué)、家人、專業(yè)醫(yī)護(hù)人員、校方應(yīng)該共同關(guān)注患者的癥狀和學(xué)習(xí)過(guò)程，并共同決定是否需要對(duì)其生活/學(xué)習(xí)方式做出調(diào)整，使之在不加重癥狀的前提下保持一定的學(xué)習(xí)強(qiáng)度，直到患者逐漸恢復(fù)到受傷前的狀況。適應(yīng)期階段患者可能表現(xiàn)出抑郁或焦慮情緒，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行心理輔導(dǎo)。調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，雖然大多數(shù)教師具備mTBI的相關(guān)知識(shí)，但只有約一半的教師認(rèn)為mTBI會(huì)影響學(xué)生的返校學(xué)習(xí)，這提示加強(qiáng)教師mTBI方面的培訓(xùn)是十分必要的[28]。

五、小結(jié)

兒童mTBI是一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題，大部分患者在醫(yī)院急診室接受救治，基層醫(yī)務(wù)人員的診治人數(shù)在逐漸增多。隨著兒科急診護(hù)理應(yīng)用研究網(wǎng)絡(luò)的推廣使用，頭部CT檢查的使用率逐漸降低，減少了兒童患者的輻射暴露。盡管有許多神經(jīng)心理學(xué)工具可作為臨床評(píng)估的輔助手段，但在兒童群體中，mTBI的診斷主要依賴于個(gè)體化的臨床評(píng)估?；鶎俞t(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)指南、門(mén)診電子健康檔案和輔助決策軟件，依據(jù)個(gè)體化原則進(jìn)行診治。其他部位損傷和合并癥的漏診會(huì)延長(zhǎng)患者的恢復(fù)時(shí)間(尤其是對(duì)于癥狀長(zhǎng)期存在的患者)。而聯(lián)合物理療法、行為療法和心理療法對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化處理有助于縮短恢復(fù)時(shí)間。