老年呼吸道病毒感染119例臨床特征分析

黃道，韋棟，徐志紅#，胡家安#

1.上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院老年病科，上海200025；2.上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院感染病與呼吸病研究所臨床病毒研究室，上海200025

呼吸道病毒感染是影響人類健康的重大疾病，在全球范圍內造成了巨大的醫(yī)療負擔，尤其在兒童、老年人中，在發(fā)展中地區(qū)中普遍流行［1］。在65歲及以上老年人中，發(fā)病率及死亡率較高的為流感病毒、呼吸道合胞病毒及副流感病毒感染，其余病毒還包括鼻病毒、冠狀病毒［2-3］。由于老年呼吸道病毒感染患者往往合并細菌感染及多種基礎疾病，在85歲及以上的老年患者中，因呼吸道病毒感染所致的死亡率可達6.8%［2］。本研究收集119例確診為呼吸道病毒感染的老年患者的臨床資料，分析老年人呼吸道病毒感染的臨床特征，以及影響臨床結局的可能因素，以期為該病的診治提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集

收集2017年1月至2020年2月于上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院老年病科住院的119例老年呼吸道病毒感染患者的臨床資料。所有患者年齡均≥65歲；采用TIB呼吸道病毒檢測試劑盒（Roche），通過熒光定量聚合酶鏈反應法進行呼吸道病毒核酸鼻咽拭檢測。所有研究對象在入院或住院期間出現發(fā)熱時均予完善血清實驗室檢測（肝功能、腎功能、電解質、血糖等）以及血常規(guī)、凝血功能、感染指標（紅細胞沉降率、C-反應蛋白、降鈣素原、內毒素）、痰培養(yǎng)。115例患者入院當日行胸部CT檢查。入院時間＜24 h的患者不納入本研究。根據臨床結局，將研究對象分為治愈組和死亡組，比較2組患者各項指標。

1.2 統計學分析

采用SPSS 21.0軟件進行統計學分析。連續(xù)變量的組間比較采用t檢驗或非參數檢驗，分類變量的比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般資料及呼吸道病毒感染情況

納入119例患者，其中男性98例（82.4%），女性21例（17.6%）。入組對象年齡均≥65歲，其中≥75歲者106例，≥85歲者73例；平均年齡（85.61±7.67）歲。109例（91.6%）患者合并有1種及以上的基礎疾病，其中比例最高的是高血壓（89例，74.8%），其次為慢性腎臟病（65例，54.6%）和腫瘤（36例，30.3%）。在39例患者的痰培養(yǎng)檢查中發(fā)現存在細菌或真菌感染。吸煙或曾經吸煙的患者占22.7%（27例）。在所有病例中，流行性感冒病毒A型感染患者數量最多（41例，34.5%）；其余依次為人鼻病毒（23例，19.3%）、流行性感冒病毒B型（11例，9.2%）、人偏肺病毒（9例，7.6%）、副流感病毒3型（9例，7.6%）、呼吸道合胞病毒A型（8例，6.7%）、腺病毒（7例，5.9%）、冠狀病毒0C43型（7例，5.9%）、呼吸道合胞病毒B型（3例，2.5%）、腸道病毒（1例，0.8%）。

2.2 老年呼吸道病毒感染的臨床表現和實驗室檢查

119例呼吸道感染患者首次就診或出現癥狀時，以發(fā)熱為主訴的患者最多，占56.3%（67例）；發(fā)熱患者中，45例（67.2%）患者表現為低熱（37.1～37.9℃），38.0～38.9℃的患者20例（29.9%），39.0℃及以上患者2例（3.0%）。其余主要癥狀為咳嗽（63例，52.9%），咳痰（43例，36.1%），出現全身癥狀如頭暈、乏力、關節(jié)肌肉酸痛（31例，26.1%）；伴有消化道癥狀者較少（7例，5.9%）。

門診患者入院當日或住院患者出現發(fā)熱當日進行實驗室檢查。119例患者的白細胞計數為（7.47±4.14）×109/L，21.0%（25例）的患者高于正常值上限（9.15×109/L）。54例（45.4%）患者存在程度不等的貧血（血紅蛋白：男性＜120 g/L，女性＜110 g/L），61例（51.3%）患者存在低蛋白血癥。80例（67.2%）患者估算腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）＜90 mL/min；其中，60 mL/min≤eGFR＜90 mL/min的患者占57.5%（46/80），30 mL/min≤eGFR＜60 mL/min的患者占32.5%（26/80），15 mL/min≤eGFR＜30 mL/min和eGFR＜15 mL/min的患者各占5.0%（4/80）。部分患者同時存在C-反應蛋白（63/119，52.9%）、紅細胞沉降率（42/90，46.7%）、降鈣素原（54/111，48.6%）、內毒素（鱟試驗）（18/114，15.8%）等與感染相關的血清學指標的升高。在胸部影像學表現上，患者存在明顯的肺部炎癥表現，其中41.7%（48/115）的患者存在雙肺病變（表1）。

表1 119例呼吸道病毒感染患者實驗室檢查結果Tab 1 Laboratory examination results of 119 patients with respiratory virus infection

2.3 治療經過及轉歸

83例門診患者從發(fā)病至住院的中位時間為3 d，住院至實驗室確診的中位時間為1 d。113例（95.0%）患者接受抗菌藥物治療；接受奧司他韋治療的患者35例（29.4%）?？咕幬锘蚩共《局委煹闹形粫r間為10 d；在治療過程中，隨時監(jiān)測患者肝、腎功能指標，調整抗生素劑量、療程。119例患者中，死亡病例12例（10.1%），其中3例患者在發(fā)病1周內死亡；8例患者死于呼吸衰竭，2例患者死于心功能不全，2例患者死于嚴重腎功能不全。

2.4 老年呼吸道病毒感染患者死亡的相關臨床特征分析

老年呼吸道病毒感染死亡患者的平均年齡明顯大于治愈患者，差異有統計學意義（P=0.002）。死亡患者中，合并細菌感染者（P=0.029）、胸部CT出現雙肺炎癥者（P=0.044）所占比例更高。在入院實驗室檢查中，治愈患者與死亡患者在白細胞、中性粒細胞、紅細胞計數，血紅蛋白、白蛋白、尿素和肌酐水平，以及eGFR上比較，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。詳見表2。

表2老年呼吸道病毒感染死亡相關臨床特征分析Tab 2 Analysis of clinical characteristics related to death in elderly patients with respiratory virus infection

3 討論

為了分析老年人呼吸道病毒感染的臨床特征，以及導致死亡的相關因素，本研究共入組119例通過呼吸道病毒核酸檢測明確診斷為呼吸道病毒感染的老年患者。其中，感染流行性感冒病毒A型患者人數最多，其次分別為人鼻病毒、流行性感冒病毒B型、人偏肺病毒等。在美國開展的一項流行病學研究［4］發(fā)現，成年社區(qū)獲得性肺炎中，最常見的呼吸道病毒是人鼻病毒、流感病毒及人偏肺病毒，65歲及以上的老年人感染流行性感冒病毒的風險是年輕人的5倍，而感染人鼻病毒的風險則是年輕人的10倍。我國社區(qū)獲得性肺炎監(jiān)測網絡數據顯示，成年人最常見的呼吸道病毒為腺病毒、呼吸道合胞病毒、冠狀病毒、人鼻病毒、人偏肺病毒等［5-9］。本研究中，病毒感染人群的病原體分布與相關文獻報道基本一致。

本研究入組的老年患者平均年齡為（85.61±7.67）歲，其中75歲及以上的高齡老人占多數，因而大部分患者均合并存在1種或多種基礎疾病。最常見的合并疾病為高血壓（74.8%），其次是慢性腎臟病及腫瘤。增齡及合并嚴重基礎疾病是影響老年呼吸道病毒感染生存率的重要因素［2，10-13］。本研究在治愈患者與死亡患者的比較中發(fā)現，2組患者在年齡上的差異具有統計學意義（P=0.002）。比較2組患者合并的各項基礎疾病，差異無統計學意義。但在實驗室檢查中，2組患者在尿素氮、肌酐、eGFR、血紅蛋白、白蛋白等直接或間接反映腎臟代謝、內分泌功能的指標上比較，差異有統計學意義；該結果提示，在呼吸道病毒感染過程中，伴隨急性或慢性腎功能損傷是影響患者生存率的重要因素。

本研究同時發(fā)現，在119例呼吸道病毒感染患者中，有39例患者在痰培養(yǎng)中發(fā)現合并存在細菌或真菌感染，且合并細菌或真菌感染更易導致死亡。已有多篇文獻［13-15］報道，病毒合并細菌或真菌感染可導致患者重癥肺炎及死亡風險增加。然而，傳統檢測方法存在較多局限性，細菌分子檢測尚未普及，并且患者在檢測前多已使用廣譜抗菌藥物，故針對細菌感染的病原學檢測陽性率不高。本研究的病例中，大部分患者的白細胞計數及中性粒細胞計數等間接反映細菌感染的指標升高。在治愈患者與死亡患者的比較中發(fā)現，白細胞計數及中性粒細胞計數均存在顯著差異，而降鈣素原、內毒素試驗等指標的差異無統計學意義，提示血常規(guī)檢測在預測感染患者預后方面仍具有重要的意義。

本研究中，多數患者（95.0%）在入院或住院期間出現發(fā)熱時均經驗性使用抗菌藥物治療。盡管在后續(xù)治療過程中，通過核酸檢測發(fā)現這些患者存在呼吸道病毒感染，但并沒有因此停用抗菌藥物。由于呼吸道病毒感染往往合并細菌感染，目前尚沒有證據支持病毒核酸檢測陽性的患者停止使用抗菌藥物可獲得更好的預后［16］。研究［17］發(fā)現，在核酸檢測基礎上，其他臨床指標如降鈣素原等，可能是指導抗菌藥物停藥更有效的生物學指標。

因此，對老年呼吸道病毒這一臨床常見的感染性疾病，需要做到早發(fā)現、早治療。尤其對于超高齡老人，或合并有急性、慢性腎功能不全等死亡相關危險因素的患者，需要密切觀察病情變化，及時處理并發(fā)癥。

參·考·文·獻

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