瑞舒伐他汀聯(lián)合重組人尿激酶原對(duì)急性心肌梗死的免疫改善及血清miR-133a、miR-208b表達(dá)的影響

趙曉寧 劉志遠(yuǎn) （南陽(yáng)市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科，南陽(yáng)473000）

急性心肌梗死（acute myocardium infarction，AMI）具有發(fā)病急驟、病情進(jìn)展迅速、預(yù)后差等特點(diǎn)，隨病情進(jìn)一步發(fā)展會(huì)誘發(fā)心律失常、心力衰竭或休克等并發(fā)癥甚至死亡［1］。現(xiàn)階段治療AMI的關(guān)鍵在于盡快使冠狀動(dòng)脈復(fù)通，恢復(fù)心肌血流灌注，從而最大限度減輕心肌缺氧、缺血狀態(tài)，避免心室功能損傷［2-3］。靜脈溶栓是目前臨床針對(duì)AMI患者首選治療方案，而重組人尿激酶原作為尿激酶前體，具有溶栓起效迅速、冠狀動(dòng)脈再通率高、出血少等優(yōu)勢(shì)。近年來(lái)，隨著炎癥假說(shuō)、免疫假說(shuō)研究不斷深入，發(fā)現(xiàn)炎癥激活、免疫功能異常、不穩(wěn)定斑塊破裂在AMI發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中起關(guān)鍵作用［4］。既往文獻(xiàn)報(bào)道，他汀類藥物在減輕炎癥反應(yīng)、抑制動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程、改善心室功能等方面具有良好作用［5］。然而關(guān)于瑞舒伐他汀聯(lián)合重組人尿激酶原對(duì)AMI患者免疫功能、炎癥反應(yīng)的影響鮮有報(bào)道?；诖耍狙芯渴状尾捎萌鹗娣ニ÷?lián)合重組人尿激酶原，探討其對(duì)AMI患者免疫功能及血清微小核糖核酸-133a（miR-133a）、miR-208b表達(dá)的影響。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 儀器與試劑 流式細(xì)胞儀購(gòu)自中國(guó)科學(xué)院生物物理研究所；超聲儀（型號(hào)：Philips Sonos 7500型）購(gòu)自荷蘭飛利浦公司；細(xì)胞間黏附分子-1（sI‐CAM-1）、IL-6試劑盒、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)試劑盒購(gòu)自上海信裕生物技術(shù)有限公司；三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）試劑盒購(gòu)自上海語(yǔ)燕生物科技有限公司；高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）試劑盒購(gòu)自深圳市雷諾華科技實(shí)業(yè)有限公司；血清超敏-C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）試劑盒購(gòu)自上海研生實(shí)業(yè)有限公司；阿托伐他汀鈣片（國(guó)藥準(zhǔn)字H20093819）購(gòu)自北京嘉林藥業(yè)股份有限公司；瑞舒伐他?。▏?guó)藥準(zhǔn)字H20143339）購(gòu)自浙江海正藥業(yè)股份有限公司；重組人尿激酶原（國(guó)藥準(zhǔn)字S20110003）購(gòu)自天士力生物醫(yī)藥股份有限公司。

1.1.2 病例資料 應(yīng)用前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究方法選取2017年6月至2019年11月我院AMI患者116例（表1），按隨機(jī)數(shù)字表將患者分為觀察組（n=58）、對(duì)照組（n=58）。兩組基本資料［年齡、發(fā)病至入院時(shí)間、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、性別、Killip分級(jí)、梗死部位、合并癥］均衡可比（P＞0.05）。

表1 兩組一般資料比較Tab.1 Comparison of two groups of general information

1.1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《2016 NHFA/CSANZ臨床指南：急性冠脈綜合征的管理》［6］中AMI相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；②心電圖至少兩個(gè)相鄰胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.2 mV或兩個(gè)相鄰肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1 mV；③缺血性胸痛持續(xù)時(shí)間≥30 min，經(jīng)硝酸甘油含服無(wú)效；④均為靜脈溶栓治療有效者；⑤患者及家屬均簽署知情同意書。

1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①既往有瑞舒伐他汀、重組人尿激酶原等藥物過(guò)敏史者；②近期有冠狀動(dòng)脈介入及抗凝治療者；③凝血功能紊亂或活動(dòng)性出血者；④近14 d內(nèi)有出血性腦卒中史或6個(gè)月內(nèi)有出血性疾病者；⑤合并嚴(yán)重心肌病、心力衰竭或心律失常等心臟疾病者；⑥精神行為異常者。

1.2 方法

1.2.1 分組治療 兩組均接受吸氧、抑制血小板聚集、緩解血管痙攣等常規(guī)治療。①對(duì)照組：予以阿托伐他汀鈣片聯(lián)合重組人尿激酶原治療。靜脈滴注注射用重組人尿激酶原，50 mg/次，先將20 mg加入至10 ml生理鹽水內(nèi)，并在3 min內(nèi)靜脈推注完畢，后將30 mg加入至90 ml生理鹽水內(nèi)，并于30 min內(nèi)靜脈滴注完畢。同時(shí)，AMI發(fā)病24 h內(nèi)開始口服阿托伐他汀鈣片，20 mg/次，qd。②觀察組：予以瑞舒伐他汀聯(lián)合重組人尿激酶原治療。AMI發(fā)病24 h內(nèi)開始口服瑞舒伐他汀，20 mg/次，qd，重組人尿激酶原方法參照對(duì)照組，連續(xù)治療12周。

1.2.2 檢測(cè)方法 空腹取6 ml靜脈血：①采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)血漿CD8+、CD4+、CD4/+CD8+T水平；②3 000/rmin離心12 min，分離取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清可溶性細(xì)胞間黏附分子-1（sICAM-1）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平；采用超敏乳膠增強(qiáng)免疫比濁法檢測(cè)血清超敏-C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平；采用酶法檢測(cè)甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）水平；采用直接測(cè)定法檢測(cè)高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平；采用實(shí)時(shí)熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)（RT-qPCR）檢測(cè)血清miR-133a、miR-208b水平，應(yīng)用公式2-Δct計(jì)算miR-133a、miR-208b相對(duì)表達(dá)量。上述均嚴(yán)格按照儀器、試劑盒說(shuō)明書操作。

1.2.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)［7］經(jīng)治療，臨床癥狀基本或完全消失，120 min內(nèi)心電圖抬高段下降＞1/2，胸痛在120 min內(nèi)緩解為顯效；臨床癥狀有所控制，胸痛明顯緩解，120 min內(nèi)心電圖抬高段下降＞1/2為有效；未達(dá)到顯效、有效標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)效?？傆行?顯效率+有效率。

1.2.4 觀察指標(biāo) ①療效；②采用超聲心動(dòng)圖檢測(cè)對(duì)比兩組治療前、治療12周后心功能［左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVE DD）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）］；③對(duì)比兩組治療前、治療12周后血清sICAM-1、IL-6、hs-CRP水平；④對(duì)比兩組治療前、治療12周后血漿CD8+、CD4+、CD4/+CD8+水平；⑤對(duì)比兩組治療前、治療12周后HDL-C、LDL-C、TG、TC水平；⑥對(duì)比兩組治療前、治療12周后血清miR-133a、miR-208b水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料（心功能、sICAM-1、IL-6、hs-CRP、HDL-C、LDL-C、TG、TC、血 漿CD8+、CD4+、CD4/+CD8+T）以±s表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料（療效）用n（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效 經(jīng)治療，觀察組總有效率93.10%略高于對(duì)照組81.03%，但組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.2 心功能 兩組治療前LVESD、LVEDD、LVEF水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療12周后LVESD、LVEDD水平較治療前下降，且觀察組低于對(duì)照組，LVEF水平較治療前提高，且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

2.3 血清炎癥因子 兩組治療前血清sICAM-1、IL-6、hs-CRP水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療12周后血清sICAM-1、IL-6、hs-CRP水平較治療前下降，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

2.4 免疫功能 兩組治療前血漿CD8+、CD4+、CD4/+CD8+T水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療12周后血漿CD8+T淋巴細(xì)胞水平較治療前下降，且觀察組低于對(duì)照組，血漿CD4+、CD4/+CD8+水平較治療前增高，且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表5。

表2 兩組療效比較［例（%）］Tab.2 Comparison of efficacy between two groups［n（%）］

2.5 血脂 兩組治療前HDL-C、LDL-C、TG、TC水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療12周后HDL-C水平較治療前增高，且觀察組高于對(duì)照組，LDL-C、TG、TC水平較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表6。

2.6 血清miR-133a、miR-208b 兩組治療前血清miR-133a、miR-208b水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療12周后血清miR-133a、miR-208b水平較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表7。

表3 兩組心功能比較（±s）Tab.3 Comparison of cardiac function between two groups（±s）

表3 兩組心功能比較（±s）Tab.3 Comparison of cardiac function between two groups（±s）

Note：Compared with thisgroup beforetreatment，1）P＜0.05.

TimeGroupsnLVESD（mm）LVEDD（mm）LVEF（%）Observation group5844.17±5.8458.49±8.6342.31±6.58 Control group5845.03±6.2559.24±9.1741.72±6.29 Beforetreatmentt0.7660.4540.494 P 0.4450.6510.623 Observation group5835.26±4.421）46.68±6.021）52.29±8.141）Control group5838.74±5.091）49.07±6.751）48.43±7.521）After 12 weeks of treatmentt3.9312.0132.653 P＜0.0010.0470.009

表4 兩組血清炎癥因子比較（±s）Tab.4 Comparison of serum inflammatory factors between two groups（±s）

表4 兩組血清炎癥因子比較（±s）Tab.4 Comparison of serum inflammatory factors between two groups（±s）

Note：Compared with thisgroup beforetreatment，1）P＜0.05.

TimeGroupsnsICAM-1（μg/L）IL-6（ng/L）hs-CRP（mg/L）Observation group58579.06±47.7442.97±5.169.68±1.45 Before treatmentControl group58586.98±51.8243.42±6.059.49±1.62 t 0.8610.4310.666 P 0.3910.6670.507 Observation group58382.79±36.121）29.64±4.221）5.38±0.731）Control group58409.56±42.431）35.01±4.761）6.12±0.811）After 12 weeksof treatmentt3.6596.4295.168 P＜0.001＜.001＜0.001

表5 兩組免疫功能比較（±s）Tab.5 Comparison of immune function between two groups（±s）

Note：Compared with thisgroup beforetreatment，1）P＜0.05.

TimeGroupsnCD8（+%）CD4（+%）CD4/+CD8+Observation group5829.74±3.6833.25±4.421.12±0.35 Control group5830.63±3.4532.61±4.801.06±0.32 Beforetreatmentt1.3440.7470.964 P 0.1820.4570.337 Observation group5823.26±3.041）38.94±6.151）1.67±0.471）Control group5825.92±3.191）36.23±5.361）1.40±0.411）After 12 weeks of treatmentt4.5972.5303.297 P＜0.0010.0130.001

表6 兩組血脂比較（±s，mmol/L）Tab.6 Comparison of blood lipids between two groups（±s，mmol/L）

表6 兩組血脂比較（±s，mmol/L）Tab.6 Comparison of blood lipids between two groups（±s，mmol/L）

Note：Compared with thisgroup beforetreatment，1）P＜0.05.

TimeGroupnHDL-CLDL-CTGTC Observation group581.27±0.313.85±1.162.36±0.345.69±1.28 BeforetreatmentControl group581.36±0.403.69±1.252.42±0.505.78±1.14 t 1.3540.7150.7560.400 P 0.1780.4760.4510.690 Observation group582.04±0.491）1.42±0.561）1.29±0.241）3.17±0.491）Control group581.62±0.451）1.87±0.841）1.70±0.381）4.06±0.931）After 12 weeks of treatmentt4.8083.3956.9476.448 P＜0.0010.001＜0.001＜0.001

表7 兩組血清miR-133a、miR-208b比較（±s）Tab.7 Comparison of serum miR-133a and miR-208b between two groups（±s）

表7 兩組血清miR-133a、miR-208b比較（±s）Tab.7 Comparison of serum miR-133a and miR-208b between two groups（±s）

Note：Compared with thisgroup beforetreatment，1）P＜0.05.

TimeGroupnmiR-133amiR-208b Observation group582.86±0.2912.57±5.62 BeforetreatmentControl group582.78±0.3213.26±4.84 t 1.4110.709 P 0.1610.480 Observation group581.04±0.111）2.83±0.911）After 12 weeks of treatmentControl group581.21±0.161）3.59±1.031）t 6.6684.211 P＜0.001＜0.001

3 討論

研究證明，動(dòng)脈粥樣硬化是AMI發(fā)生的主要病理基礎(chǔ)，而血管內(nèi)皮損傷是動(dòng)脈粥樣硬化的重要啟動(dòng)因素，與炎癥反應(yīng)過(guò)度激活、免疫功能紊亂等機(jī)制有關(guān)［8-10］。因此，抑制炎癥反應(yīng)、改善免疫功能、調(diào)節(jié)血液循環(huán)是治療AMI的重點(diǎn)所在。重組人尿激酶原為既往臨床治療AMI患者的首選藥物，能有效改善心肌灌注，但其存在嚴(yán)格適應(yīng)證，且單一治療部分患者整體療效不甚理想。

趙艷軍等［11］報(bào)道指出，血脂異常是AMI發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素，其中LDL-C水平高表達(dá)與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生存在正相關(guān)性。另外，周瑜等［12］研究表明，對(duì)AMI患者而言，發(fā)病1 d內(nèi)及時(shí)采用他汀類藥物有助于促進(jìn)預(yù)后改善，明顯降低心血管事件遠(yuǎn)期發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但瑞舒伐他汀保護(hù)心臟功能的具體機(jī)制仍有待進(jìn)一步證實(shí)?；诖耍狙芯酷槍?duì)AMI患者首次采用瑞舒伐他汀聯(lián)合重組人尿激酶原治療，結(jié)果顯示，治療12周后，觀察組HDL-C水平高于對(duì)照組，LDL-C、TG、TC水平低于對(duì)照組，且總有效率可達(dá)93.10%。提示二者聯(lián)合應(yīng)用療效確切，能明顯調(diào)節(jié)血脂水平。瑞舒伐他汀具有“多向性效應(yīng)”，可作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞，抑制平滑肌細(xì)胞增殖，降低巨噬細(xì)胞活性，合成一氧化氮合成酶，穩(wěn)定斑塊，調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮功能，同時(shí)其還能阻斷細(xì)胞內(nèi)經(jīng)甲戊酸途徑，減少膽固醇合成，反饋性調(diào)節(jié)LDL-C受體合成；重組人尿激酶原能加快纖溶酶合成，誘導(dǎo)尿激酶原向尿激酶轉(zhuǎn)變，促進(jìn)栓塞血塊溶解；二者聯(lián)合能發(fā)揮協(xié)同作用，強(qiáng)化治療效果，降低LDL-C水平，提高低密度脂蛋白代謝能力，從而調(diào)節(jié)血脂。

同時(shí)，程敏菊等［13］認(rèn)為，炎癥反應(yīng)過(guò)度激活為AMI發(fā)生實(shí)質(zhì)，可進(jìn)一步誘導(dǎo)易損斑塊破裂，促使急性血栓形成。其中hs-CRP能促進(jìn)動(dòng)脈壁內(nèi)皮細(xì)胞分泌促炎因子與黏附因子，參與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的形成，可作為診斷AMI、評(píng)估心肌壞死程度的重要指標(biāo)［14］。IL-6能控制炎癥反應(yīng)，緩解心肌炎癥，發(fā)揮保護(hù)心肌的作用［15］。sICAM-1與AMI患者心肌損傷程度呈正相關(guān)性，可為評(píng)估AMI病情程度提供循證支持［16］。本研究數(shù)據(jù)表明，治療12周后觀察組血清sICAM-1、IL-6、hs-CRP水平低于對(duì)照組。瑞舒伐他汀能抑制程序性死亡因子表達(dá)，阻礙IL-6、hs-CRP等炎癥介質(zhì)釋放，防止血小板聚集，聯(lián)合重組人尿激酶原，有助于增強(qiáng)炎癥介質(zhì)釋放抑制效果，減輕AMI患者炎癥反應(yīng)，預(yù)防冠狀動(dòng)脈狹窄、閉塞。FONSECA等［17］還發(fā)現(xiàn)，AMI發(fā)生后，壞死心肌細(xì)胞會(huì)釋放大量抗原，誘導(dǎo)CD8+T淋巴細(xì)胞異常增殖，進(jìn)而加重心肌損傷。本研究通過(guò)流式細(xì)胞儀檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，治療12周后觀察組血漿CD8+水平低于對(duì)照組，血漿CD4+、CD4/+CD8+水平高于對(duì)照組。提示瑞舒伐他汀聯(lián)合重組人尿激酶原能明顯調(diào)節(jié)AMI患者的免疫功能。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，瑞舒伐他汀聯(lián)合重組人尿激酶原能有效抑制梗死范圍擴(kuò)大，防止缺血再灌注心肌細(xì)胞凋亡發(fā)生，繼而緩解心肌氧化損傷，預(yù)防心室重構(gòu)，延緩心臟纖維化進(jìn)程，恢復(fù)心肌功能，保護(hù)心臟。

此外，miRNA具有改善心肌細(xì)胞的功能，參與多種心腦血管疾病的發(fā)生、發(fā)展，是診斷AMI的重要生物標(biāo)志物［18-19］。miR-208b具有調(diào)控肌凝蛋白表達(dá)的作用，聶明攀等［20］認(rèn)為，血清miR-208b水平在AMI患者呈異常高表達(dá)狀態(tài)，并與肌酸激酶同工酶、肌鈣蛋白Ⅰ存在正相關(guān)關(guān)系，可成為新的AMI診斷生物標(biāo)志物。miR-133a對(duì)血管平滑肌細(xì)胞表型轉(zhuǎn)換具有良好的調(diào)控作用，張松林等［21］通過(guò)繪制受試者工作特征曲線，表明miR-133a診斷AMI的曲線下面積為0.845，敏感度為84.5%，有望成為AMI診斷生物學(xué)標(biāo)志物。進(jìn)一步分析可知，觀察組治療12周后血清miR-133a、miR-208b水平明顯低于對(duì)照組。表明重組人尿激酶原治療聯(lián)合瑞舒伐他汀能有效上調(diào)CD4+T淋巴細(xì)胞miRNA表達(dá)，調(diào)節(jié)缺血后心肌能量代謝，改善缺血區(qū)微循環(huán)，挽救可逆性心肌組織損傷，進(jìn)而抑制血清miR-133a、miR-208b釋放。

綜上所述，瑞舒伐他汀、重組人尿激酶原聯(lián)合治療，療效確切，能有效調(diào)節(jié)AMI患者血脂水平，拮抗炎癥反應(yīng)，抑制血清miR-133a、miR-208b釋放，改善免疫功能，促進(jìn)心功能恢復(fù)。然而本研究未進(jìn)一步探討瑞舒伐他汀聯(lián)合重組人尿激酶原對(duì)AMI患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響，尚需進(jìn)一步研究探討。