朱偉豪，婁 姝，潘永初

骨性Ⅲ類錯牙合是臨床診療中較常見的錯牙合畸形，對面部美觀、咀嚼功能和心理健康有嚴(yán)重的影響。臨床治療中，通常考慮在生長發(fā)育結(jié)束后采用正畸-正頜聯(lián)合治療或正畸掩飾治療。有臨床報告顯示，單純正畸治療可在Ⅲ類錯牙合畸形患者中獲得滿意的治療效果[1-4]，然而牙齒的移動是有限度的，對于前牙，其移動范圍受到牙槽骨骨皮質(zhì)的限制[5-6]，若牙齒移動超出牙槽骨界限，會造成牙周支持組織的喪失,影響牙周健康。約有一半的Ⅲ類錯牙合畸形患者的面型存在垂直向的異常，且有研究報道，牙槽骨的骨量與面部的生長型相關(guān)[7]。Sadek等[8-9]發(fā)現(xiàn)高角患者磨牙及前磨牙區(qū)牙槽骨較薄，牙槽嵴較低。過往對骨性Ⅲ類錯牙合畸形患者牙槽骨骨量的研究多基于厚度和高度等線性距離值，分析對象也多為下頜切牙，而對于Ⅲ類錯牙合畸形患者，正畸治療需同時移動上下切牙，垂直面型對上下切牙牙槽骨骨量的整體影響尚不明確。因此，為了避免治療骨性Ⅲ類錯牙合畸形移動切牙時導(dǎo)致牙周支持組織的喪失和牙周健康的損害，有必要全面了解垂直面型對Ⅲ類錯牙合畸形患者上下切牙牙槽骨骨量的影響。本研究利用錐形束CT(cone-beam computed tomography，CBCT)資料，測量不同垂直面型骨性Ⅲ類錯牙合畸形患者的上下切牙根周牙槽骨面積、根尖牙槽骨厚度和牙槽嵴高度，評估上下切牙牙槽骨骨量，為術(shù)前診斷及治療方法提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

研究前估算本研究所需樣本量，當(dāng)達到0.8的統(tǒng)計效能時需要106例受試者。本研究最終選取110例2015—2018年于本院正畸科就診的患者，52例男性，58例女性，平均年齡19歲，年齡15～25歲。所有研究對象知情同意并自愿參與該研究，且符合江蘇省口腔醫(yī)學(xué)會制定的口腔醫(yī)學(xué)人體試驗倫理標(biāo)準(zhǔn)。

患者納入標(biāo)準(zhǔn)：①骨性Ⅲ類錯牙合畸形(-4°

根據(jù)下頜平面角(GOGN-SN：蝶鞍點和骨性鼻根點的連線(SN平面)與下頜角點和頦頂點的連線(GOGN平面)之間的夾角)和面高指數(shù)(FHI：蝶鞍點到下頜角點的距離(PFH)與鼻根點到頦下點的距離(AFH)的比值)(圖1)，將樣本人群分為3組[10]：長面型組23例(女11例、男12例；平均年齡(18.4±2.4)歲)，12°40°，F(xiàn)HI>0.69。

N：鼻根點; S： 蝶鞍點; Go：下頜角點; Gn： 頦頂點; Me： 頦下點; GOGN-SN： 下頜平面角 (SN平面和GoGn平面夾角); PFH： 后面高 (蝶鞍點(S)和下頜角點(Go)的距離); AFH： 前面高 (鼻根點(N)和頦下點(Me)的距離) ;1：切點; 2：根尖點; 3：頰側(cè)牙槽嵴頂點; 4：舌側(cè)牙槽嵴頂點; 5：過根尖點垂直于牙長軸的直線與舌側(cè)牙槽骨的交點；6：過根尖點垂直于牙長軸的直線與頰側(cè)牙槽骨的交點；BW：根尖頰側(cè)牙槽骨厚度; LW：根尖舌側(cè)牙槽骨厚度; BH：頰側(cè)牙槽嵴高度; LH：舌側(cè)牙槽嵴高度；BA：根周頰側(cè)牙槽骨面積；LA：根周舌側(cè)牙槽骨面積

1.2 CBCT掃描及處理

CBCT拍攝使用New Tom VG(美-中-意國際貿(mào)易(北京)有限公司)，設(shè)置參數(shù)：110 kV，7.3 mA，曝光17 s，圖片層厚及間隔0.3 mm，像素0.5 mm。通過Dolphin Imaging Version 11.9.21(Dolphin Imaging & Management Solutions 公司，美國)軟件對CBCT重建影像進行校準(zhǔn)及測量。

1.3 測量方法和測量項目

分別調(diào)整矢狀面、水平面和冠狀面，使冠狀面和矢狀面通過牙體長軸，在矢狀面牙根最寬處測量牙槽骨骨量的相關(guān)項目，具體的測量方法詳見圖2，測量項目包括：根周頰側(cè)牙槽骨面積(BA)、根周舌側(cè)牙槽骨面積(LA)、根尖頰側(cè)牙槽骨厚度(BW)、根尖舌側(cè)牙槽骨厚度(LW)、頰側(cè)牙槽嵴高度(BH)、舌側(cè)牙槽嵴高度(LH)，具體測量項目見圖1。

A：調(diào)整冠狀面，使得矢狀面(紅線)通過牙體長軸；B：調(diào)整水平面，使矢狀面(紅線)通過切牙牙根頰舌徑最寬處；C：調(diào)整矢狀面，使冠狀切面(綠線)通過牙體長軸；D：在矢狀切面上測量上下切牙根周牙槽骨相關(guān)的6個指標(biāo)

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用R Studio(R 4.0.2版)進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計和分析。由同一人員間隔7 d測量兩次取均值以減小測量誤差。同時選取40例患者，計算組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(ICC)評估測量一致性。根據(jù)下頜平面角和面高比分成3組，組間性別比較采用卡方檢驗；組間年齡比較采用單因素方差分析；左右側(cè)同名牙測量值比較采用配對t檢驗。Shapiro-Wilks檢驗和Levene檢驗分別計算各組正態(tài)性和方差齊性。若測量值正態(tài)且方差齊，則不同組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD檢驗；若數(shù)據(jù)不滿足正態(tài)分布或方差不齊，則采用Kruskal Wallis檢驗和Wilcoxon檢驗進行組間比較和兩兩比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。采用Spearman相關(guān)分析計算下頜平面角和面高比與牙槽骨測量值的相關(guān)系數(shù)。

2 結(jié) 果

本研究3組間性別和年齡通過卡方檢驗和單因素方差分析進行對比，左右側(cè)同名牙測量值通過配對t檢驗對比，結(jié)果顯示差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，因此本研究將左右側(cè)同名牙測量數(shù)據(jù)合并處理。組內(nèi)一致性檢驗結(jié)果均大于0.9，表示測量值一致性較高。

2.1 不同垂直面型組根周牙槽骨面積的比較

上下切牙根周牙槽骨面積在不同組間的差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(表1)，長面型組上下切牙的頰側(cè)骨面積在3組中最小(P<0.001)，與均面型組及短面型組相比，頰側(cè)牙槽骨面積分別減小約2.5 mm2和5 mm2。除短面型患者上側(cè)切牙舌側(cè)牙槽骨面積較小外(P<0.05)，其余各組舌側(cè)牙槽骨面積差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 不同面型組及頰舌側(cè)根周牙槽骨測量值的比較

在同一面型組內(nèi)，除短面型組的下切牙外，各垂直面型組切牙的頰側(cè)牙槽骨面積均小于舌側(cè)牙槽骨面積(P<0.001)，且差值隨著垂直面型的伸長逐漸增大。

2.2 不同垂直面型組根尖牙槽骨厚度的比較

上下切牙根尖頰側(cè)牙槽骨厚度在不同組間的差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(表1)，與均面型組和短面型組相比，長面型組上切牙頰側(cè)根尖骨厚度減小約0.2 mm及0.4 mm，下切牙頰側(cè)根尖骨厚度減小約0.6 mm，且3組間差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。根尖舌側(cè)牙槽骨厚度在3組間差異也存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，長面型組上切牙根尖舌側(cè)牙槽骨厚度比短面型組增大約1.3 mm，下切牙根尖舌側(cè)牙槽骨厚度增大約0.2 mm。

同一面型組內(nèi)，上頜切牙及下頜中切牙根尖舌側(cè)牙槽骨厚度均大于根尖頰側(cè)牙槽骨厚度(P<0.001)，差值均隨著垂直面型的伸長而增大，而均面型組和短面型組下頜側(cè)切牙根尖頰側(cè)牙槽骨厚度均大于根尖舌側(cè)牙槽骨厚度(P<0.001)，差值隨著垂直面型的伸長而減小。

2.3 不同垂直面型組根周牙槽嵴高度的比較

長面型患者下頜中切牙頰側(cè)牙槽嵴高度較短面型患者高(P<0.05)(表1)，其余牙齒在不同垂直面型組中頰舌側(cè)牙槽嵴高度差異均未有統(tǒng)計學(xué)意義。

在同一面型組內(nèi)，頰側(cè)與舌側(cè)牙槽骨高度的差異未有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.4 垂直面型與根周牙槽骨面積、根尖牙槽骨厚度和牙槽嵴高度的相關(guān)性分析

相關(guān)分析結(jié)果顯示(表2)，上下切牙根周頰側(cè)牙槽骨面積和根尖頰側(cè)牙槽骨厚度與下頜平面角呈負相關(guān)(P<0.001)，與面高比呈正相關(guān)(P<0.01)，即下頜平面角越大，頰側(cè)牙槽骨面積越小，根尖頰側(cè)牙槽骨厚度越薄。而根尖舌側(cè)牙槽骨厚度，與下頜平面角呈正相關(guān)(P<0.01)，與面高比呈負相關(guān)(P<0.01)。下頜中切牙頰側(cè)牙槽嵴高度與下頜平面角呈正相關(guān)(P<0.05)，與面高比呈負相關(guān)(P<0.05)。

表2 下頜平面角和面高比與各測量項目之間的Spearman相關(guān)分析

3 討 論

合適的矯治力可以引起牙周組織的生理性改建，同時牙齒位置的變化會導(dǎo)致根周牙槽骨骨量的變化，頰側(cè)牙槽骨厚度薄的切牙更易發(fā)生骨開窗及骨開裂[11]，因此，術(shù)前對牙槽骨骨量的評估尤為重要。

3.1 測量指標(biāo)

先前相關(guān)研究主要通過測量某些層面牙根與牙槽骨邊界的線距來代表牙槽骨厚度，這些厚度指標(biāo)僅能代表某一層面牙槽骨的骨量狀況， 然而牙根在牙槽骨內(nèi)是整體移動而不僅僅是部分移動，同時牙槽嵴的高度也與牙周附著相關(guān)，影響牙周健康。因此除了線距，本研究還通過CBCT重建根周三維影像并測量上下切牙根周牙槽骨面積及牙槽嵴高度代表牙槽骨的骨量。

3.2 垂直面型對牙槽骨面積和厚度的影響

先前相關(guān)研究結(jié)果顯示，與均角和低角患者相比，高角患者的牙槽骨厚度更薄[12-14]，且差異主要集中在根尖區(qū)域；周煉等[15]對54例骨性Ⅲ類錯牙合畸形患者的下切牙研究發(fā)現(xiàn)，高角Ⅲ類患者下切牙牙槽骨厚度較薄，安全旋轉(zhuǎn)角度較小；徐建光等[16]發(fā)現(xiàn)高角患者牙槽骨的皮質(zhì)骨厚度較低角和均角患者薄。本研究通過比較3組不同垂直面型患者切牙牙槽骨的面積和根尖牙槽骨厚度，發(fā)現(xiàn)長面型骨性Ⅲ類錯牙合畸形患者的上下切牙頰側(cè)牙槽骨面積和根尖頰側(cè)牙槽骨厚度均較短面型患者小，相關(guān)分析也顯示上下切牙頰側(cè)牙槽骨面積和根尖頰側(cè)牙槽骨厚度與面型存在顯著相關(guān)性。同時，通過切牙頰舌側(cè)測量值的對比，發(fā)現(xiàn)長面型組和均面型組的上下切牙及短面型組的上切牙頰側(cè)牙槽骨面積均較舌側(cè)牙槽骨面積小，且這種差異隨著面長的增加逐漸增大，這是因為在本研究中發(fā)現(xiàn)，頰側(cè)牙槽骨面積隨面長增加而增大，舌側(cè)牙槽骨面積隨面長增加而減小，因此其頰舌側(cè)面積差異逐漸增大。除面積外，3組上切牙和下中切牙頰側(cè)根尖牙槽骨厚度均小于舌側(cè)根尖牙槽骨厚度，且頰舌側(cè)牙槽骨厚度隨垂直面型的變化趨勢與牙槽骨面積一致，差值也隨著垂直面型的伸長而增加，而對于下頜側(cè)切牙，其頰側(cè)根尖牙槽骨厚度在短面型組和均面型組中雖大于舌側(cè)根尖牙槽骨厚度，然而隨著面型伸長，頰側(cè)厚度也逐漸減小而舌側(cè)厚度逐漸增大，在長面型組中其頰舌側(cè)根尖牙槽骨厚度沒有差異，表明垂直面型對其頰舌側(cè)牙槽骨厚度的影響與上切牙以及下中切牙一致。

3.3 垂直面型對牙槽嵴高度的影響

通過比較各面型組頰舌側(cè)根周牙槽嵴高度，發(fā)現(xiàn)除下頜中切牙頰側(cè)牙槽嵴高度在長面型組較高外，余牙頰舌側(cè)牙槽嵴高度均未有差異，相關(guān)分析結(jié)果也顯示面長與牙槽嵴高度無顯著相關(guān)性，下中切牙頰側(cè)牙槽嵴高度雖有相關(guān)但相關(guān)系數(shù)未超過0.3，表明相關(guān)性很弱，因此面長與根周牙槽嵴高度并無顯著相關(guān)性。Beckmann等[17-18]曾通過比較不同垂直面型患者下切牙區(qū)頦部至切牙切端的距離發(fā)現(xiàn)，長面型個體的下切牙區(qū)通常具有較高的牙槽骨基骨，且基骨長度隨著面部高度的增加而增加，原因可能是因為下頜平面的順時針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致下切牙基骨代償性升高以協(xié)調(diào)前牙覆牙合覆蓋關(guān)系。因此垂直面型可能對下頜基骨的影響較大而對根周牙槽嵴高度無顯著影響，牙槽骨的寬度可能因基骨拉長而變窄導(dǎo)致根周骨面積和厚度減小。

3.4 骨性Ⅲ類患者的治療

臨床上對于骨性Ⅲ類錯牙合畸形患者是否需要手術(shù)常參考骨性矢狀向指標(biāo)，Kochel等[19]和Eslami等[20]認為Wits值、ANB角以及下頜體的長度是手術(shù)治療的重要因素，然而對于高角患者，即使其矢狀向不調(diào)較輕，如若采用單純正畸治療仍需慎重考慮垂直面型對牙槽骨帶來的不利影響，防止移動切牙糾正覆牙合覆蓋時帶來的牙周損害。Ma等[21]曾通過比較Ⅱ類和Ⅲ類高角患者下切牙區(qū)的牙槽骨，發(fā)現(xiàn)Ⅲ類高角患者下切牙的牙槽骨骨量缺失更嚴(yán)重，單純正畸治療Ⅲ類高角患者風(fēng)險較大。林久祥等[22]學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)Ⅲ類錯牙合畸形患者的下切牙長軸與下頜平面夾角小于82°時，就應(yīng)采用手術(shù)治療糾正矢狀向不調(diào)。除根周牙槽骨骨量外，馮凱悅等[23]和Varun等[24]還發(fā)現(xiàn)高角患者切牙的牙槽骨密度也低于均角和低角患者。因此，結(jié)合本研究發(fā)現(xiàn)長面型患者的切牙頰側(cè)牙槽骨面積和根尖頰側(cè)牙槽骨厚度更薄，對骨性Ⅲ類錯牙合畸形患者行正畸治療前，若患者為長面型高角分類，需要仔細評估前牙牙槽骨骨量，嚴(yán)格限定牙齒頰向移動范圍，必要時聯(lián)合正頜手術(shù)糾正骨性不調(diào)，建立前牙正常覆蓋。

4 結(jié) 論

綜上所述，骨性Ⅲ類錯牙合畸形患者上下切牙根周骨量與面型存在顯著相關(guān)性，長面型患者上下切牙頰側(cè)牙槽骨面積和根尖頰側(cè)牙槽骨厚度均較小，根尖舌側(cè)牙槽骨厚度較大，牙齒頰向移動范圍較小。臨床上對于長面型骨性Ⅲ類錯牙合畸形患者，采用單純正畸治療應(yīng)該慎重。