劉玲霞，關雨欣，武秀萍

無托槽隱形矯治技術通過三維掃描獲取數(shù)字化模型，利用計算機輔助設計和輔助制造生成一系列個體化可摘式透明矯治器[1]。目前，無托槽隱形矯治器因其美觀、舒適、可摘等優(yōu)點被廣泛應用于臨床，可以實現(xiàn)牙齒伸長、壓低、扭轉(zhuǎn)及磨牙遠移等多種類型牙齒移動，但移動效率存在差別[2]。Rossini等[3]針對隱形矯治牙齒移動效率進行了綜述，結果表明伸長是最難控制的運動(效率30%)，其次是扭轉(zhuǎn)，而磨牙遠移效率最高(效率88%)，這與Simon等[4]的研究類似。無托槽隱形矯治器遠移磨牙的加力方式，作用特點區(qū)別于傳統(tǒng)矯治[5]，近幾年國內(nèi)外學者對無托槽隱形矯治遠移磨牙的臨床療效進行了評價,其中遠移效率無法完全表達，磨牙遠中傾斜及支抗喪失等問題需引起臨床醫(yī)生的重視[4,6-7]。本文就隱形矯治推磨牙向遠中的適應證、臨床療效、遠移效率、支抗設計等4個方面進行綜述，為臨床應用提供指導。

1 無托槽隱形矯治技術推磨牙向遠中的適應證

1.1 磨牙遠移區(qū)充足骨量

推磨牙向遠中作為一種非拔牙矯治獲取間隙的方法之一，和其他矯治方法一樣，有嚴格的適應證。應用不當可能導致前牙唇傾、面型改變、美觀破壞、咬合紊亂等不良后果。與傳統(tǒng)矯治中推磨牙向遠中的適應證相同，隱形矯治遠移磨牙要求磨牙后區(qū)有充足骨量，可以通過CBCT等手段測量磨牙后間隙進行評估[8]。上頜磨牙后間隙與上頜結節(jié)關系密切，下頜磨牙后間隙則受下頜升支的限制，磨牙后間隙充足時才可設計遠移。對于青少年患者設計推磨牙時需考慮生長發(fā)育對磨牙后間隙的影響，有學者認為下頜第一恒磨牙完全萌出后，女孩14歲、男孩16歲前，每年后牙區(qū)每側平均會增加1.5 mm間隙。第三磨牙狀態(tài)也會影響磨牙后間隙，郭鑫等[9]研究表明第三磨牙拔除可為磨牙遠移提供空間，目前隱形矯治設計推磨牙時需常規(guī)拔除第三磨牙。

1.2 推磨牙向遠中時機

推磨牙向遠中時遠移阻力較大，選擇最佳矯治時機一直受臨床醫(yī)生關注，在固定矯治中，一般認為遠移磨牙應在第二磨牙未萌或初萌時，此時磨牙遠移阻力小，移動速率快且支抗丟失少[10]，但Bondemark等[11]認為上頜第二磨牙未萌時推磨牙第一磨牙遠中傾斜程度會增加，然而也有觀點認為第二磨牙萌出與否對遠移第一磨牙影響不大[12]。目前由于無托槽隱形矯治器對患者依從性要求較高，遠移磨牙的研究多集中于第二磨牙已萌出的成人患者[3-4,6]，磨牙遠移阻力增加，故支抗控制是矯治成功的關鍵，對于青少年采用無托槽隱形矯治器遠移磨牙時，需采取措施加強磨牙整體遠移及患者依從性管理[13]。

1.3 推磨牙向遠中適應證

傳統(tǒng)固定矯治中采用擺式矯治器等推磨牙向后常會導致磨牙伸長，支點后移，下頜順時針旋轉(zhuǎn)，故高角或有開牙合傾向患者禁忌推磨牙向后[14-15]，同時由于下頜骨質(zhì)致密，難以獲得有效的支抗力系統(tǒng)，除非配合種植體支抗，傳統(tǒng)矯治中很少設計推下頜磨牙向后[16-17]。無托槽隱形矯治器由于其技術特性，可以克服傳統(tǒng)推磨牙裝置的缺陷，其適應證較傳統(tǒng)磨牙遠移更為廣泛，對于高角病例也可考慮設計推磨牙向遠中[18-19]，而且相關文獻也報道了無托槽隱形矯治器成功遠移下頜磨牙，無需使用種植釘，就可以提供空間內(nèi)收下前牙[19-20]。簡而言之，后牙區(qū)有足夠骨量，牙列輕中度擁擠，面型突度基本正常，依從性較好，第三磨牙已拔除或先天缺失者，采用無托槽隱形矯治技術，Ⅱ類磨牙關系可設計遠移上頜磨牙，Ⅲ類磨牙關系可設計遠移下頜磨牙，對于Ⅰ類磨牙關系，盡量不設計上下頜磨牙同時遠移，但對于一些特殊病例，拔牙會內(nèi)收過多，而擴弓、片切等非拔牙方式均不適用或不足以改善突度時，也可以設計上下頜磨牙同時遠移，但常需結合微種植釘加強支抗[19]。

2 無托槽隱形矯治器推磨牙向遠中的療效評價

2.1 磨牙遠移量

一般推磨牙向遠中提供的間隙用來解除牙列輕中度擁擠，當磨牙遠移量超過4 mm則可能考慮拔牙矯治。Ravera等[6]采用無托槽隱形矯治器遠移磨牙，20例成人患者雙側上頜第一磨牙平均遠移2.25 mm，上頜第二磨牙遠移2.52 mm。Simon等[21]納入30例成人患者共20顆上頜磨牙進行研究，規(guī)定其遠移量至少1.5 mm時，上頜磨牙設計附件者遠移量達2.39 mm，未設計附件者遠移量達2.26 mm。陳琳等[22]報道了使用隱形矯治器，15例成人患者雙側第一磨牙平均遠移了2.58 mm，左、右側第二磨牙平均遠移了2.57 mm、2.68 mm。Boyd等[23]報告了隱形矯治在治療安氏Ⅱ2患者時實現(xiàn)了超過3 mm的上頜磨牙遠移。Kamy及國內(nèi)學者賴文莉[19]、謝賢聚等[24]均報道了采用隱形矯治器成功遠移下頜磨牙的病例報告,遠移量2～3 mm。吳迪等[25]對采用隱形矯治同時遠移上下頜磨牙的9例安氏Ⅰ類患者進行研究,發(fā)現(xiàn)下頜磨牙平均遠移3 mm。同時有研究表明可以借助光生物調(diào)節(jié)器或其他手段加速隱形矯治遠移磨牙[26-28]。然而Djeu等[29]的研究顯示使用無托槽隱形矯治器實現(xiàn)磨牙遠移的效果差，但在他的報告中沒有提供具體遠移方案，分步及附件使用等信息，因此，應謹慎考慮其結論。

2.2 磨牙遠移方式

磨牙遠移方式影響療效的穩(wěn)定性，整體遠移更有利于效果穩(wěn)定[30]。Djeu等[29]認為隱形矯治磨牙遠移以傾斜移動為主，喬義強等[7]研究發(fā)現(xiàn)隱形矯治遠移上頜第一磨牙后伴遠中傾斜6.38°，差異有統(tǒng)計學意義。陳欣慰等[31]研究了隱形矯治磨牙整體遠移效率，結果顯示上頜第二磨牙牙冠平均遠移效率83.28%，而牙根平均遠移效率僅48.35%，平均整體遠移效率(牙根實際遠移量/牙冠實際遠移量)為55.02%，磨牙發(fā)生明顯遠中傾斜。為了實現(xiàn)牙齒的整體移動，作用力必須通過牙齒的阻力中心或者在牙冠施加等效力系統(tǒng)[32-33],Samoto等[34]提出隱形矯治器本身產(chǎn)生的力矩不足以控制牙齒根部運動,磨牙遠移過程中需利用垂直矩形附件產(chǎn)生力偶對抗磨牙遠中傾斜，而Brezniak[35]認為即使磨牙遠移過程中設計附件也不能實現(xiàn)整體遠移。在Ravera等[6]近期的一項研究中，上頜第一、二磨牙遠移結束后分別遠中傾斜了1.64°和2.64°，矯治前后無統(tǒng)計學差異，磨牙接近整體遠移，原因可能是所有研究對象尖牙至第二磨牙上均放置了垂直矩形附件。Simon等[21]也報道隱形矯治可以實現(xiàn)磨牙整體遠移，并將其歸因于附件的使用。Garino等[36]比較了不同附件設計對磨牙遠移的影響，14例患者尖牙至第二磨牙均放置垂直矩形附件(每個象限5個附件)，16例患者僅第一磨牙及第一、第二前磨牙放置垂直矩形附件(每個象限3個附件)，結果顯示尖牙至第二磨牙均放置附件組磨牙遠移接近整體移動，而每個象限設計3個附件組，磨牙發(fā)生遠中傾斜(第一磨牙平均遠中傾斜2.49°，差異具有統(tǒng)計學意義)，筆者建議臨床醫(yī)生可以考慮增加垂直矩形附件以減少磨牙遠中傾斜。

磨牙遠移方式不僅與附件設計有關，相關研究表明[31]矯治器佩戴時間及磨牙初始軸傾度均會影響磨牙遠移方式，佩戴矯治器16 d/副磨牙平均整體遠移效率明顯高于8 d/副，提示隱形矯治實現(xiàn)磨牙整體遠移有時間依賴性，上頜磨牙較直立或近中傾斜時整體遠移效率高，而磨牙遠中傾斜時整體遠移效率最低，Pearson相關分析結果顯示磨牙初始軸傾度的大小與整體遠移效率成正相關(r=0．754，P<0.01)。因此，臨床中可以通過設計垂直矩形附件增加牙根遠中移動量，或者設計過矯治，不同初始軸傾度需增加不同的過矯治量，對于磨牙初始遠中傾斜程度較高的患者，可以考慮酌情減少遠移量，同時適當延長更換矯治器的時間。

2.3 遠移磨牙垂直向控制

Caruso[18]進行了一項回顧性研究，分析隱形矯治器遠移上頜磨牙后的垂直向變化，結果顯示治療后前后面高無明顯變化，SN-GoGn減少0.1°±2.0°，但差異無統(tǒng)計學意義，上頜第一磨牙平均壓低2 mm,上頜第二磨牙平均壓低3 mm，具有顯著統(tǒng)計學差異，這與Ravera等[6]的結果一致。陳琳等[22]報道隱形矯治磨牙遠移后上頜第一磨牙平均壓低0.26 mm，左、右側第二磨牙平均壓低0.37、0.36 mm，差異具有統(tǒng)計學意義。吳迪等[25]則發(fā)現(xiàn)磨牙遠移過程中即使在3D方案中設計磨牙伸長也會出現(xiàn)壓低，Simon[4]在一項體外研究中也表明磨牙遠移時矯治器本身會產(chǎn)生0.5～0.7 N壓入力。傳統(tǒng)矯治理論中，推磨牙向遠中會使磨牙伸長，同時支點后移，最終導致下頜骨順時針旋轉(zhuǎn)、下面高增加[14-15]，故對于高角或開牙合患者禁忌設計推磨牙向遠中。綜上，隱形矯治在遠移磨牙過程中可以很好控制垂直高度，這為高角患者采用隱形矯治遠移磨牙提供了一定的理論基礎，但由于隱形矯治器對磨牙的壓低作用也會導致后牙區(qū)咬合不良及均低角深覆牙合患者磨牙伸長困難等問題，Clincheck中需增加補償性伸長或重咬合設計，必要時結合后牙區(qū)垂直牽引等輔助手段[37]。

3 無托槽隱形矯治器推磨牙向遠中的遠移效率

3.1 磨牙遠移效率

采用無托槽隱形矯治器，牙移動效能并不能完全表達，即牙齒實際位移量小于計算機預先設計的位移量，因此引出矯治效率的概念[38]。磨牙遠移效率即遠移磨牙過程中，實際遠移量相對于Clincheck預期設計遠移量的表達程度[3]。遠移效率是評價隱形矯治遠移磨牙療效的關鍵因素。

3.2 磨牙遠移效率的影響因素

3.2.1 附件設計對遠移效率的影響 Simon等[21]研究顯示設計附件時磨牙遠移效率為88.4%，沒有附件時為86.9%，遠移效率提高了1.5%，但差異無統(tǒng)計學意義；而周潔瓊等[39]的研究中，上頜磨牙設計附件較未粘接附件者遠移速率快且效率高。劉妍等[13]發(fā)現(xiàn)，當上頜第一、二磨牙同時設計垂直矩形附件遠移效率為90.60%～98.25%，原因是垂直矩形附件的矢狀向受力面積大，更有利于力的傳導；第二磨牙正在萌出，僅第一磨牙設計垂直矩形附件遠移效率為50.65%，遠移效率降低可能因為第二磨牙近中萌出增加了遠移阻力，而當磨牙臨床冠高度不足第一、二磨牙只能設計水平矩形附件時遠移效率最低，僅為47.85%，提示磨牙臨床冠高度不足導致隱形矯治器包裹性下降后遠移效率明顯降低。賴文莉[19]認為隱形矯治遠移磨牙時，若磨牙臨床冠高度正常，一般不設計附件或設計多平面優(yōu)化附件，但如果牙冠短小則需要設計附件提高遠移效率。因此，在臨床中需根據(jù)具體情況設計附件，以期提高磨牙遠移效率。

3.2.2 磨牙遠移設計對遠移效率的影響 隱形矯治中不同的遠移設計會影響磨牙遠移效率，喬義強等[7]利用隱形矯治器同時遠移上頜第一、第二磨牙時效率僅為64.56%與周潔瓊等[39]設計磨牙單顆遠移時效率85.5%相差較大。任亞男等[40]表明隱形矯治結合微種植體遠移上頜第一、第二磨牙的效率分別為83．53%和89．20%，均高于無微種植支抗組。吳迪等[25]分別研究了安氏Ⅰ類和安氏Ⅱ類上下頜第一、二磨牙的遠移效率，由于下頜牙槽骨密度高于上頜，在安氏Ⅰ類組上頜磨牙遠移效率遠高于下頜磨牙，對于兩組患者，第二磨牙的遠移效率均大于第一磨牙，且具有顯著統(tǒng)計學差異，原因是第二磨牙遠移時支抗牙數(shù)目較第一磨牙多且第二磨牙的牙周膜面積較第一磨牙小。任亞男[40]指出在磨牙序列遠移中，當?shù)谝荒パ篱_始遠移時，第二磨牙的平均遠移效率會明顯下降(由89.20%下降為76.45%)，這是因為第二磨牙會受到第一磨牙遠移所產(chǎn)生的近移反作用力。綜上，臨床中可以結合微種植支抗或增加支抗牙數(shù)目提高遠移效率，在Clincheck設計階段加入過矯治(過矯治遠移量=目標遠移量/磨牙遠移效率)彌補隱形矯治磨牙遠移的滯后性，同時應注意上下頜磨牙遠移效率存在差別及第二磨牙在不同遠移階段遠移效率的變化。

4 無托槽隱形矯治技術遠移磨牙的支抗分析

當口內(nèi)矯治裝置推磨牙向遠中時必然會對前牙產(chǎn)生近移的反作用力[41-42]，Bowman[43]指出隱形矯治器遠移磨牙的反作用力會導致前牙唇傾及近中移位，故支抗設計是矯治成功的關鍵。遠移磨牙時支抗來源于頜內(nèi)支抗、頜間支抗及微種植支抗。頜內(nèi)支抗設計即分步移動的步驟設計，包括單顆磨牙遠移,第一、第二磨牙同時遠移(整體磨牙遠移)及序列磨牙遠移[32]，磨牙遠移方式不同，頜內(nèi)支抗形式也隨之改變。Bowman等[37]強調(diào)了在隱形矯治遠移磨牙過程中使用Ⅱ和Ⅲ頜間牽引的重要性，避免前牙不受控制的唇傾，Giancotti等[44]的研究結果支持該結論。對于磨牙遠移量大，安氏Ⅰ類上下頜磨牙同時遠移等支抗要求高的患者可以選擇微種植支抗，作為一種絕對的骨性支抗有其優(yōu)越性[45]。

4.1 遠移磨牙對支抗牙的影響

陳琳等[22]采用隱形矯治結合Ⅱ類牽引序列遠移上頜磨牙時中切牙平均近移0.34 mm，差異具有統(tǒng)計學意義。任亞男等[40]結合微種植體序列遠移上頜磨牙后中切牙平均近移0.11 mm，唇向移位0.23 mm，支抗丟失較未結合微種植支抗組減少但差異無統(tǒng)計學意義。喬義強等[7]發(fā)現(xiàn)隱形矯治結合Ⅱ類牽引或微種植體加強支抗，同時遠移上頜第一、第二磨牙后中切牙近中移動1.19 mm，唇傾3.90°,具有顯著統(tǒng)計學差異，支抗明顯丟失。而在陳欣慰等[31]的研究中，單顆遠移上頜第二磨牙后中切牙舌側移動0.38 mm，冠舌向轉(zhuǎn)矩增加3.07°，并未出現(xiàn)支抗喪失，該作者分析可能因為隱形矯治遠移磨牙其實際位移與預期位移不一致，存在滯后性，這種不一致使矯治器就位后會對前牙產(chǎn)生冠舌向的力，同時與單顆磨牙遠移時所消耗的支抗較小有關。綜上，隱形矯治遠移磨牙會導致前牙不同程度的支抗丟失，不同的支抗設計對前牙造成的影響不一。

4.2 支抗設計的生物學考量

任玉仲秀等[46]利用三維有限元研究隱形矯治結合Ⅱ類牽引遠移上頜第二磨牙的生物力學，結果顯示上頜中切牙牙周膜等效應力集中在5.1 kPa，尖牙等效應力集中在2.7～5.1 kPa，且舌面受到的壓應力均大于唇面，有唇向移動的趨勢，上頜側切所受應力最小，集中在2.7 kPa，僅有少部分近中面牙周膜受力為5.1 kPa，可能因為側切牙在支抗系統(tǒng)中處于前牙區(qū)的中段且解剖形態(tài)較小主要進行力的傳導，故唇向受力較小。錢若谷[47]通過三維有限元比較了隱形矯治分別利用2種頜內(nèi)支抗、Ⅱ類頜間牽引及微種植體遠移上頜磨牙時前牙區(qū)的受力情況，結果表明在4種支抗形式下均表現(xiàn)為中切牙的位移量最大，側切牙位移量最小，其位移趨勢表現(xiàn)為不同程度的唇傾、近中傾斜及壓低(唇舌向移動>近遠中向移動>垂直向移動)。采用單顆磨牙遠移支抗消耗最少，但臨床中遠移步數(shù)增多，當磨牙遠移量較小時可以考慮。整體遠移磨牙對前牙支抗消耗最明顯，但整體遠移結合微種植體加強支抗時前牙的位移量基本等同于單顆磨牙遠移，說明當遠移量較大采用微種植體加強前牙支抗后可以設計第一、第二磨牙整體遠移減少遠移步數(shù)。結合Ⅱ類牽引對前牙支抗的控制僅次于微種植體，二者對前牙位移量的影響在唇舌向及近遠中向并無明顯差異，差異主要表現(xiàn)在垂直向，微種植體較Ⅱ類牽引對前牙的壓低更為明顯。因此，臨床中應根據(jù)具體情況選擇不同的支抗形式以提高隱形矯治磨牙遠移的臨床療效。

綜上所述，無托槽隱形矯治技術推磨牙向遠中在矢狀向可以實現(xiàn)2～3 mm的遠移量，解決牙列輕中度擁擠及糾正磨牙關系矢狀向不調(diào)。垂直向變化區(qū)別于傳統(tǒng)矯治，高角病例可以考慮推磨牙向后。磨牙以傾斜移動為主且遠移存在滯后性，臨床醫(yī)生應針對影響磨牙遠移效率及遠移方式相關因素采取措施以提高磨牙遠移效率，實現(xiàn)磨牙整體遠移。此外，支抗控制是無托槽隱形矯治遠移磨牙的關鍵，臨床中應根據(jù)具體情況選擇合適支抗形式提高磨牙遠移的臨床療效。