加速康復(fù)外科在兒童腺樣體扁桃體切除圍術(shù)期的臨床研究

彭帆?向園花?徐海天?殷青?李俊

【摘要】目的 對比加速康復(fù)外科（ERAS）和常規(guī)康復(fù)外科在兒童腺樣體扁桃體切除術(shù)中應(yīng)用效果。方法 符合納入標(biāo)準(zhǔn)的606例腺樣體扁桃體肥大患兒，隨機(jī)分為ERAS組（n = 314）和常規(guī)組（n = 292），對患兒術(shù)后疼痛、飲食量、睡眠時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行比較。結(jié)果 ERAS組術(shù)后6、12、24 h視覺模擬評分法（VAS）評分分別為2（1，2）分、2（2，3）分、2（1，3）分，常規(guī)組為3（2，3）分、4（3，5）分、3（3，4）分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均< 0.05）;ERAS組術(shù)后6、12、24 h冷流質(zhì)飲食量分別為100（85，115）ml、535（500，565）ml、1365（1225，1490）ml，常規(guī)組為40（35，45）ml、337.5（295，370）ml、505（460，535）ml，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均< 0.05）;ERAS組手術(shù)當(dāng)晚、術(shù)后第1日睡眠時(shí)間分別為8（7，9）h、10（9，11）h，常規(guī)組為6（5，8）h、8（7，9）h，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均< 0.05）。ERAS組和常規(guī)組術(shù)后住院天數(shù)分別為2（2，3）d、3（3，4）d，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為0.64%、3.42%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均< 0.05）。結(jié)論 ERAS能減輕兒童腺樣體扁桃體切除術(shù)后疼痛，提高患兒術(shù)后舒適度，縮短住院時(shí)間。

【關(guān)鍵詞】兒童;腺樣體扁桃體切除術(shù);圍術(shù)期;加速康復(fù)外科

Clinical application of enhanced recovery after surgery in children undergoing adenotonsillectomy

Peng Fan， Xiang Yuanhua， Xu Haitian，Yin Qing， Li Jun. Department of ENT， Taizhou Central Hospital （Taizhou University Hospital）， Taizhou 318000， China

Corresponding author， Peng Fan， E-mail： pf6666@ 126. com

【Abstract】Objective To compare the clinical efficacy of enhanced recovery after surgery （ERAS） and conventional recovery after surgery in children undergoing adenotonsillectomy. Methods A total of 606 children eligible for adenotonsillectomy were recruited and randomly divided into the ERAS （n = 314） and conventional groups （n = 292）. Postoperative pain， diet， sleep duration， length of postoperative hospital stay and incidence of complications were statistically compared between two groups. Results In the ERAS group， the visual analogue scale （VAS） scores at 2， 12， and 24 h after surgery were 2（1， 2）， 2（2， 3） and 2（1， 3）， significantly lower compared with 3（2， 3）， 4（3， 5） and 3（3， 4） in the conventional group （all P < 0.05）. In the ERAS group， the quantity of cold fluid diet at 6， 12， and 24 h after surgery was 1100（85， 115）， 535（500， 565） and 1365（1225， 1490） ml， significantly higher than 40（35， 45）， 337.5（295， 370） and 505（460， 535） ml in the conventional group （all P < 0.05）. In the ERAS group， the sleep duration on the evening of surgery and 1 d after surgery was 8（7， 9） and 10（9， 11） h， significantly longer compared with 6（5， 8） and 8（7， 9） h in the conventional group （all P < 0.05）. In the ERAS group， the length of postoperative hospital stay was significantly shorter than that in the conventional group （2（2， 3） vs. 3（3， 4）， P < 0.05）. The incidence of postoperative complications in the ERAS group was significantly lower compared with that in the conventional group （0.64% vs. 3.42%， P < 0.05）. Conclusion ERAS can mitigate postoperative pain， improve postoperative comfort and shorten the length of hospital stay in pediatric patients after adenotonsillectomy.

【Key words】Child;Adenotonsillectomy;Perioperative period;Enhanced recovery after surgery

加速康復(fù)外科（ERAS）指聯(lián)合多學(xué)科，在圍術(shù)期采用各種已證實(shí)有效的優(yōu)化處理措施，以減輕患者手術(shù)所帶來的心理和生理的應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后不良反應(yīng)，加速患者術(shù)后康復(fù)，從而減少并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間、降低經(jīng)濟(jì)成本[1]。近年來，ERAS理念得到較大的推廣和認(rèn)可，且已經(jīng)在胃腸外科、婦科、骨科、泌尿外科等領(lǐng)域取得良好效果。ERAS在耳鼻咽喉頭頸外科的研究始于頭頸部腫瘤等一些創(chuàng)傷較大的手術(shù)，隨后其研究逐漸擴(kuò)展至鼻內(nèi)鏡手術(shù)、中耳手術(shù)等創(chuàng)傷較小的手術(shù)[2-4]。

可見ERAS在耳鼻咽喉科領(lǐng)域的應(yīng)用范圍越來越廣。

兒童腺樣體扁桃體切除術(shù)是耳鼻咽喉頭頸外科常規(guī)手術(shù)，全身麻醉給患兒帶來的恐懼，術(shù)后咽部疼痛所帶來的疼痛、睡眠障礙，以及圍術(shù)期的飲食及活動(dòng)的限制，均影響著患兒的術(shù)后康復(fù)。本研究擬對比圍術(shù)期采用ERAS和常規(guī)方法后，全身麻醉下兒童腺樣體扁桃體切除術(shù)后康復(fù)效果及并發(fā)癥的發(fā)生情況。

對象與方法

一、研究對象

選擇2017年1月至2020年1月我科收治的腺樣體伴扁桃體肥大的患兒606例，其中男241例、女365例，年齡（6.45±2.49）歲。根據(jù)患兒入院順序，采用隨機(jī)數(shù)表法，奇數(shù)者為ERAS組，偶數(shù)者為常規(guī)組，剔除無法有效配合統(tǒng)計(jì)飲食量及睡眠時(shí)長的患兒，以及部分家屬無法配合完成量表調(diào)查的患兒。其中ERAS組314例，男127例、女187例;年齡7（6，9）歲。常規(guī)組292例，男114例、女178例;年齡7（6，8）歲。2組患兒的性別（χ2 = 0.125，P = 0.724）、年齡（Z = 0.664，P = 0.507）比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究為非盲法隨機(jī)對照試驗(yàn)，已通過醫(yī)院的倫理委員會審查，符合倫理要求。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：腺樣體肥大，經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查示腺樣體堵塞后鼻孔> 50%;扁桃體肥大，查體示扁桃體Ⅱ度腫大或以上。且患兒有睡眠打鼾、張口呼吸等癥狀，和（或）多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測提示存在睡眠呼吸暫停和（或）睡眠低氧。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①腺樣體伴扁桃體肥大擬行切除術(shù)患兒;②理解并配合實(shí)施的圍術(shù)期方案;③無嚴(yán)重慢性疾病和精神心理障礙者;④無手術(shù)禁忌者;⑤中度及以下睡眠呼吸暫停低通氣患者;⑥年齡≤12歲患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：有阿司匹林不耐受、哮喘、G6PD缺乏等。

二、研究方法

1. ERAS實(shí)施方案

強(qiáng)調(diào)術(shù)前ERAS宣教;術(shù)前予以心理輔導(dǎo);術(shù)前8 h禁固食、術(shù)前6 h禁配方奶，術(shù)前4 h禁母乳，術(shù)前2 h可以喝低糖維生素飲料（2 ～ 5 ml/kg）;術(shù)前30 min預(yù)防性使用抗生素，根據(jù)手術(shù)時(shí)間及使用抗生素類型決定是否追加抗生素;術(shù)中維持麻醉用藥采用七氟烷和低濃度的氧氣（< 50%），維持靜脈鎮(zhèn)痛如輔助瑞芬太尼;扁桃體手術(shù)用1%利多卡因局部浸潤輔助鎮(zhèn)痛;避免嬰幼兒低血糖，適當(dāng)輸注5%葡萄糖鹽水，適當(dāng)輸入晶體液，盡量避免輸注人工膠體;術(shù)畢前靜脈予對乙酰氨基酚15 mg/kg，或者氟比洛芬酯注射液1 ～ 1.5 mg/kg;地塞米松0.1 ～ 0.2 mg/kg（最大4 mg）;小劑量嗎啡或者羥考酮0.03 ～ 0.05 mg/kg;術(shù)后2 h根據(jù)公斤體質(zhì)量以及疼痛程度必要時(shí)口服布洛芬混懸液;術(shù)后2 h鼓勵(lì)無胃腸道不適患兒口服冷流質(zhì)食物，進(jìn)食量不超過200 ml（可根據(jù)胃腸耐受量對進(jìn)食量進(jìn)行逐步調(diào)整），并根據(jù)患者實(shí)際情況，指導(dǎo)患者正?；顒?dòng)。

2.對照組實(shí)施方案

術(shù)前進(jìn)行常規(guī)宣教;術(shù)前禁食、禁水至少8 h;術(shù)前30 min使用抗生素;采用常規(guī)氣管插管全身麻醉;術(shù)后常規(guī)臥床至少6 h;開始給予冷流食，并根據(jù)情況指導(dǎo)患兒下床活動(dòng)。

3.觀察指標(biāo)

問卷調(diào)查：術(shù)前由專科醫(yī)師發(fā)放兒童OSAHS特異性生活質(zhì)量調(diào)查（OSA-18）量表，術(shù)后發(fā)放視覺模擬評分法（VAS）量表，使用統(tǒng)一的指導(dǎo)性話語對患兒家屬進(jìn)行解釋說明，由患兒家屬自行評價(jià)，現(xiàn)場回收問卷。

由管床護(hù)士記錄術(shù)后2、6、24 h飲食量以及術(shù)后當(dāng)晚、術(shù)后24 h睡眠時(shí)間。記錄2組患兒術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥（出血、感染、發(fā)熱等）發(fā)生率。2組患兒執(zhí)行相同的出院標(biāo)準(zhǔn)：患兒軟食、無需靜脈輸液;無術(shù)后并發(fā)癥;可自由活動(dòng);同意出院后繼續(xù)康復(fù)治療及術(shù)后隨訪。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布定量資料用表示，2組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);非正態(tài)分布定量資料用中位數(shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)）表示，2組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn);定性資料用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、2組患兒術(shù)前OSA-18量表評分

ERAS組的OSA-18量表評分為（74.28±4.66）分，常規(guī)組的OSA-18量表評分為（73.70±4.15）分，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t = 1.616，P = 0.107）。

二、2組患兒術(shù)后VAS評分、冷流質(zhì)飲食量及睡眠時(shí)間比較

ERAS組與常規(guī)組術(shù)后6、12、24 h的VAS評分及冷流質(zhì)飲食量比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均< 0.001），見表1、2。ERAS組與常規(guī)組術(shù)后當(dāng)晚、術(shù)后第1日睡眠時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均< 0.001），見表3。

表1 2組患兒術(shù)后VAS評分比較[中位數(shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)）]? ? ? ? ? ? ? ? ?單位：分

評估時(shí)間 ERAS組

（314例） 常規(guī)組

（292例） Z值 P值

術(shù)后6 h 2（1，2） 3（2，3） 10.549 < 0.001

術(shù)后12 h 2（2，3） 4（3，5） 12.059 < 0.001

術(shù)后24 h 2（1，3） 3（3，4） 12.351 < 0.001

表3 2組患兒術(shù)后睡眠時(shí)間對比[中位數(shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)）]? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?單位：h

記錄時(shí)間 ERAS組

（314例） 常規(guī)組

（292例） Z值 P值

術(shù)后當(dāng)晚 8（7，9） 6（5，8） 13.796 < 0.001

術(shù)后24 h 10（9，11） 8（7，9） 15.780 < 0.001

注：記錄時(shí)間為08：00 ～ 次日08：00

三、2組患兒術(shù)后住院天數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率比較

ERAS組、常規(guī)組的術(shù)后住院時(shí)間分別為2 （2，3）d、3（3，4）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z = 19.203，P < 0.001）。ERAS組中出現(xiàn)2例并發(fā)癥，其中1例為局部感染，1例為術(shù)后發(fā)熱;而常規(guī)組出現(xiàn)10例并發(fā)癥，其中3例為術(shù)后出血，3例為局部感染，4例為術(shù)后發(fā)熱。ERAS組、常規(guī)組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為0.64%（2/314）、3.42%（10/292），2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Fisher確切概率法，P = 0.018）。

討論

丹麥醫(yī)生Kehlet在20世紀(jì)90年代首先提出快速康復(fù)理念[5-6]。ERAS的核心內(nèi)容為術(shù)前宣教、心理輔導(dǎo);優(yōu)化術(shù)前腸道管理和營養(yǎng)支持;優(yōu)化手術(shù)方案及多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛;術(shù)后早期進(jìn)食及下床活動(dòng)[7]。

近年來，ERAS的應(yīng)用報(bào)道逐漸增多，應(yīng)用的領(lǐng)域越來越廣泛，但其應(yīng)用范圍主要集中于成人，然而兒童在生理和心理發(fā)育都有別于成人，其對外科手術(shù)應(yīng)激可能有著不盡相同的反應(yīng)。因此，優(yōu)化兒童圍術(shù)期的管理有著重要的意義。腺樣體伴扁桃體肥大是小兒耳鼻咽喉科常見的疾病之一，腺樣體扁桃體切除術(shù)是一個(gè)涉及鼻咽、口咽部的手術(shù)，術(shù)后疼痛明顯，影響進(jìn)食，ERAS當(dāng)中的疼痛管理及胃腸道管理對患兒術(shù)后康復(fù)的優(yōu)化理論上有著一定的促進(jìn)作用。

本研究在術(shù)前發(fā)放OSA-18量表對兒童生活質(zhì)量進(jìn)行評估，由于部分患兒年齡過小，無法配合完成多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測（PSG），而有研究顯示OSA-18量表評分與睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）呈正相關(guān)[8]。因此，OSA-18量表評分一定程度上反映了患兒的睡眠呼吸阻塞癥狀。本研究顯示，ERAS組和常規(guī)組的OSA-18量表評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明2組患兒術(shù)前病變程度相仿，其術(shù)后的各項(xiàng)指標(biāo)差異與術(shù)前病變程度無明顯關(guān)系。

ERAS理念與常規(guī)圍術(shù)期管理有多方面的差異，其中較為主要的是胃腸道管理。在傳統(tǒng)兒童腺樣體扁桃體切除術(shù)中，常規(guī)的術(shù)前長時(shí)間禁食、禁水，是為了避免麻醉和術(shù)中誤吸;而術(shù)后補(bǔ)液治療，是因?yàn)樾g(shù)后疼痛導(dǎo)致了進(jìn)食減少而補(bǔ)充生理需要量。長時(shí)間禁飲食可能導(dǎo)致口渴咽干、胃腸道不適和煩躁等不良反應(yīng)，導(dǎo)致患兒情緒激動(dòng)，引起哭鬧，增加氣道分泌物，增加麻醉插管風(fēng)險(xiǎn)，還可能使患兒處于代謝應(yīng)激狀態(tài)。已有研究顯示，術(shù)前2 h少量流質(zhì)飲食并未增加術(shù)中反流、誤吸等風(fēng)險(xiǎn)[9-11]。而本研究中，ERAS組患兒術(shù)前2 h可以喝低糖維生素飲料（2 ～ 5 ml/kg）[12]。同時(shí)，本方案中在術(shù)畢加用地塞米松止吐，既可以達(dá)到緩解胃腸道不適，減輕應(yīng)激的目的，又未增加術(shù)后并發(fā)癥。ERAS縮短禁食時(shí)間，可以改善患兒術(shù)前術(shù)后饑餓、煩躁等不良反應(yīng)，增加患者術(shù)后舒適度，減輕機(jī)體應(yīng)激。本研究顯示，ERAS組在術(shù)后6、12、24 h冷流質(zhì)飲食量較常規(guī)組多，患兒早期進(jìn)食對于全身麻醉術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)有一定的意義，這也有助于患兒加速術(shù)后的康復(fù)。

口咽部創(chuàng)面疼痛是患兒術(shù)后疼痛的重要原因，而術(shù)后的疼痛是患兒住院期間最為痛苦的經(jīng)歷，另外疼痛可以影響患兒的進(jìn)食量、睡眠時(shí)間和質(zhì)量，如何讓患兒盡可能減少痛楚，加速術(shù)后康復(fù)的進(jìn)程，改善就醫(yī)體驗(yàn)，降低就醫(yī)恐懼，是我們需要研究的重要課題[13]。常規(guī)手術(shù)中，對于患兒的咽部疼痛未予重視，而ERAS組中采用聯(lián)合鎮(zhèn)痛的模式，包括術(shù)中扁桃體局部使用利多卡因浸潤鎮(zhèn)痛，術(shù)后靜脈使用NSAID、小劑量嗎啡或者羥考酮，以及術(shù)后根據(jù)疼痛程度給予布洛芬止痛，全程關(guān)注患兒疼痛情況，將疼痛管理貫徹圍術(shù)期始終。本研究顯示，ERAS組在術(shù)后6、12、24 h

的VAS評分明顯低于常規(guī)組，且VAS均小于3分，屬于輕微疼痛，表明有效的運(yùn)動(dòng)痛控制，為患兒術(shù)后早期進(jìn)食和下床活動(dòng)提供了保障，而術(shù)后早期下地活動(dòng)是判斷ERAS效果的關(guān)鍵因素[14-15]。良好的疼痛管理給患兒帶來了更舒適的就醫(yī)體驗(yàn)，除了使患兒早期經(jīng)口進(jìn)食及早期活動(dòng)外，同時(shí)也得到了更好的睡眠和休息，本研究顯示ERAS組患兒在手術(shù)當(dāng)晚及術(shù)后24 h的睡眠時(shí)間均長于常規(guī)組患兒。

本研究結(jié)果還顯示，ERAS組的術(shù)后住院天數(shù)和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均較常規(guī)組低。減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間是最初提出ERAS理念的目標(biāo)。ERAS在圍術(shù)期采用一系列優(yōu)化措施，以減少患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，提高圍術(shù)期的舒適度，促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)，從而節(jié)約時(shí)間與經(jīng)濟(jì)成本。

ERAS在我國的應(yīng)用領(lǐng)域越來越廣泛，但其仍處于不斷發(fā)展和完善的階段，特別是針對兒童這一特殊人群的圍術(shù)期應(yīng)用，仍需要更深入、更全面的研究。本研究為隨機(jī)對照研究，但個(gè)別入組病例因無法全程配合而中途退出，部分病例在統(tǒng)計(jì)過程中存在數(shù)據(jù)缺失而剔除，因此可能存在偏倚;另外，本研究為非盲法研究，在數(shù)據(jù)收集過程中可能受研究對象或研究者的主觀因素影響而存在信息偏倚，可嘗試增加客觀統(tǒng)計(jì)量，如哭鬧時(shí)長，多維度分析疼痛情況。本研究建立了一套關(guān)于兒童腺樣體扁桃體切除術(shù)圍術(shù)期的ERAS方案，我們的經(jīng)驗(yàn)表明：ERAS理念應(yīng)用于兒童腺樣體扁桃體切除術(shù)的圍術(shù)期治療中，能優(yōu)化手術(shù)方案，減少患兒機(jī)體應(yīng)激，從而改善術(shù)后舒適度及加速術(shù)后康復(fù)。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2020-12-20）

（本文編輯：楊江瑜）